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Lesiones tendinosas de mano y muñeca. Trabajo monográfico.

7 noviembre 2021

AUTORES

  1. Álvaro Marzal Rubio. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.
  2. María Blázquez Rubio. Grado Universitario en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Elisa Martínez Santamaría. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Laura Berges Borque. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Ana Isabel Andrés Martínez. Diplomatura Universitaria en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Belén Gil Pardos. Diplomatura Universitaria en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

En este trabajo se recogen las patologías tendinosas más frecuentes que pueden aparecer en la mano y en la muñeca. Se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica para obtener los abordajes de tratamiento más frecuentes.

 

PALABRAS CLAVE

Tendinopatía, enfermedad de Quervain, rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional.

 

ABSTRACT

This essay gather together the most frequent tendinopathies around the hand and the wrist. A bibliographic research is done for getting to know the treatment approaches that are used.

 

KEY WORDS

Tendinopathy, de Quervain disease, rehabilitation, physical therapy specialty, occupational therapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La patogénesis en la tendinopatía es claramente multifactorial y compleja. La edad avanzada representa un importante factor de riesgo para desarrollar una tendinopatía pero el factor de riesgo más relevante es la exposición a altos niveles de estrés mecánico y sobreuso del tejido tendinoso.

Los hallazgos histopatológicos se basan en una desorganización del colágeno, un incremento de la deposición de sustancia fundamental y un incremento de células1.

La prevalencia de estas patologías es relativamente alta en el deporte de alto nivel concretamente en la práctica del fútbol (principalmente patología de miembro inferior).

Diferentes estudios demuestran que entre el 30 y el 50%del total de las lesiones deportivas se producen por sobreuso, destacando las asociadas al tendón de Aquiles. La tendinopatía rotuliana también tiene una alta incidencia en el deporte, principalmente en el ciclismo, fútbol, voleibol y atletismo2.

 

CLASIFICACIÓN:

Las lesiones tendinosas se dividen en lesiones por traumatismo directo y lesiones por traumatismo indirecto. En las primeras, un agente causal externo daña directamente el tendón produciendo su rotura o laceración. En las otras, microtraumas de repetición van provocando la lesión tendinosa. Dentro de este último grupo nos encontramos con las tendinopatías.

Entendemos por tendinopatía a las lesiones por sobrecarga del tendón y las estructuras que lo rodean (paratendón y entesis). Este tipo de lesión da el siguiente cuadro clínico: dolor, inflamación (difusa o localizada) e impotencia funcional.

Las tendinopatías agrupan a patologías como la tendinosis, que es la más frecuente dentro de la patología de sobrecarga. No existen signos de inflamación y puede producirse por la degeneración por edad, por microtraumatismos de repetición o por vasculopatías. En muchas ocasiones, las tendinosis son asintomáticas.

Dentro de este grupo de lesiones encontramos las tendinosis, tendinitis, paratendinitis y entesopatías.

También agruparán a las tendinitis que, según los conceptos actuales, sólo deberíamos referirnos a tendinitis cuando existiera un proceso inflamatorio. Hoy en día este término es utilizado para definir un síndrome doloroso sin la existencia necesaria de inflamación. Esta patología no suele darse en lesiones por sobrecarga, pero sí es propia de enfermedades sistémicas con afectación osteoarticular.

Las paratendinitis (agrupadas en tendinopatías) incluyen las peritendinitis, las tenosinovitis (afectación de una única capa de la vaina sinovial) y las tenovaginitis (afectación de la doble capa de la vaina sinovial). En estas patologías es donde aparece una inflamación considerable y suelen aparecer en tendones que se deslizan sobre una superficie ósea y en ocasiones se asocian a una tendinosis.

Llamamos entesis a la inserción de un tendón, ligamento, fascia o cápsula al hueso, y es por ello por lo que llamamos entesopatía (dentro de tendinopatías) a la respuesta de esta estructura a microtraumatismos de repetición, causando cambios degenerativos. La entesitis se daría si hubiera un proceso inflamatorio aunque suele existir una enfermedad sistémica inflamatoria detrás3.

 

TENDINOPATÍAS FRECUENTES EN MUÑECA Y MANO:

Tenosinovitis de la polea A1: se producen alteraciones en la polea A1 como por ejemplo el engrosamiento, afectando a los músculos flexor común profundo de los dedos y al flexor común superficial de los dedos. La clínica se basa en dolor a nivel de la polea que progresa a una manifestación de dedo en resorte o bloqueado. En la mayoría de los pacientes, se puede palpar un nódulo en la polea.

La intervención en esta patología incluiría un programa terapéutico supervisado o una instrucción en un programa de ejercicios para hacer en casa. Se hace descanso con férulas y se recetan AINES. Las ortesis promueven alivio en un 40-87% de los casos y se basan en la inmovilización de la articulación metacarpofalángica pero con las interfalángicas con libre movimiento.

En caso de dedos en resorte, inyecciones de corticosteroides en la polea suelen ser comunes. Y si estos tratamientos no surten efecto, se valora la opción de cirugía4.

Tenosinovitis De Quervain: afectación de los tendones que pasan a través del primer compartimento extensor (abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar).

Esta patología está asociada al embarazo, al período posparto y lactancia y con actividades que incluyen desviaciones radiales y cubitales repetitivas (usar martillo, esquí o elevar mascotas o niños).

La clínica se basa en dolor e hinchazón en la parte dorsolateral de la muñeca, el cual se intensifica si movemos el pulgar contrarresistencia. También presenta sensibilidad sobre la zona del primer compartimento extensor.

 

El tratamiento incluye AINES o corticosteroides orales, órtesis, terapia física y cirugía. La terapia física puede incluir modificaciones de la actividad o ejercicios que provoquen en deslizamiento de los tendones4.

Síndrome de intersección: irritación de los tendones del segundo compartimento extensor (primer y segundo radial). Esta patología es relativamente poco común y se asocia con un uso frecuente y repetitivo de la muñeca. Se cree que el dolor viene del roce constante de estos tendones con los del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar.

Presente dolor en la extensión de muñeca y puede haber crepitaciones. El tratamiento inicial no es quirúrgico e incluye antinflamatorios, descanso, modificaciones de actividad y una férula de 15º de extensión de muñeca. Si esto no surte efecto, la última opción es la liberación quirúrgica del compartimento extensor4.

Tenosinovitis del extensor largo del pulgar: se trata de la tendinitis/tendinosis del tercer compartimento extensor y está altamente asociada a la artritis reumatoide. Esto desencadena un dedo en resorte y la posible rotura del tendón. Esta patología es común en caídas con la muñeca en extensión.

Se presenta dolor e hinchazón de la parte distal del radio (zona del tubérculo de Lister)

Tenosinovitis del cuarto compartimento: también presenta una alta asociación a artritis reumatoide y en este caso forzar la muñeca podría pinchar los tendones y aumentar el dolor.

El tratamiento incluye reposo con férulas, tratamiento de frío (hielo), AINES e inyecciones de esteroides, siempre teniendo como última opción la liberación quirúrgica4.

Tenosinovitis del quinto compartimento: patología rara y el dolor se irradia por todo el extensor propio del quinto dedo.

Tenosinovitis del cubital posterior: es una de las patologías más comunes causantes de dolor. Su diagnóstico certero es complicado porque está muy próximo al complejo fibrocartilaginoso triangular, y se puede confundir con su patología.

Tendinitis del palmar mayor: el dolor se irradia en la región radial de la muñeca y empeora la resistencia a la flexión y a desviación radial4.

 

ETIOLOGÍA:

Nos encontramos con una cierta incertidumbre sobre el proceso intratendinoso que origina el trastorno tisular pero se suelen establecer tres causas: el compromiso vascular, el daño térmico y la irritación biomecánica. En la mayoría de las tendinopatías se observan cuatro características: cambios en la función de los tenocitos, degradación del colágeno, infiltración vascular y proliferación de la sustancia fundamental.

En términos prácticos, la intensidad, la velocidad, la frecuencia y la duración de la fuerza son factores que afectan a la capacidad del tendón para adaptarse a la tensión5. Estas fuerzas son principalmente de compresión, de rozamiento o fricción, de tracción o diferentes estímulos de leve intensidad pero de forma repetitiva2.

En cuanto a la inflamación, la sobrecarga mecánica repetitiva y el daño hipóxico se asocian a ser sus causas6.

 

TRATAMIENTO:

Dentro de la farmacología general tenemos al grupo de los antinflamatorios no esteroideos (AINES) y a los corticoides, estos últimos con efectos no deseados locales y sistémicos. La literatura científica también nombra a la heparina, específicamente en patología aguda, contribuyendo a reducir las adhesiones y los trasudados de fibrina2.

En cuanto al tratamiento rehabilitador de estas patologías, se puede decir que es muy variado pero no obstante es el trabajo que incluye contracción excéntrica el único que ha demostrado una base científica importante. El trabajo excéntrico puede abordarse como tratamiento único pero también puede utilizarse con otras modalidades terapéuticas: ondas de choque, ultrasonidos (US), órtesis, terapias conservadoras combinadas (masaje transverso profundo, hielo…) y láser. En algunos artículos se describe un abordaje a base de un conjunto de movilizaciones combinadas y específicas de tejido blando7.

Dentro del tratamiento conservador, encontramos a la crioterapia (frecuente en lesión tendinosa aguda), al calor (superficial y profundo), terapia manual (como el masaje transverso profundo y la movilización de partes blandas) y ondas de choque extracorpóreas (particularmente en tendinopatías calcificantes)2.

También es bien conocido el uso de órtesis como tratamiento de las lesiones tendinosas. Por un lado se aplica con enfoque preventivo para evitar mayor daño tendinoso y también da la posibilidad de regeneración tendinosa8.

Otro tratamiento, más invasivo, es la inyección de sustancias que provocan un daño tisular en el tendón para estimular su reparación5. Un ejemplo de estas sustancias es la dextrosa hiperosmolar, que induce un proceso inflamatorio produciendo factores de crecimiento y favoreciendo la proliferación de fibroblastos, provocando un incremento de la producción de matriz extracelular2.

 

CONCLUSIÓN

Para abordar este tipo de patologías es preciso más que nunca tener unos conocimientos extensos de la biomecánica, anatomía y fisiología del cuerpo humano. Cuanto más conocimiento se aborde, más completa y efectiva será la intervención.

Se detecta la necesidad de incrementar el número de trabajos científicos respecto a las lesiones tendinosas, específicamente de muñeca y mano. Se encuentra mucha mayor bibliografía en lesiones de miembro inferior (especialmente lesiones deportivas) que en lesiones de miembro superior.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Dean BJF, Dakin SG, Millar NL, Carr Andrew. Review: Emerging concepts in the pathogenesis of tendinopathy. The Surgeon, Journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland. 2017; 15: 349-354.
  2. Servicio Médico, Futbol Club Barcelona. Guía de práctica clínica de las tendinopatías: diagnóstico,tratamiento y prevención. Apunts Med Esport. 2012;47(176):143-168.
  3. Abellan JF. Terminología y clasificación de las tendinopatías. [Internet] Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/242583365_TERMINOLOGIA_Y_CLASIFICACION_DE_LAS_TENDINOPATIAS
  4. Adams JE, Habbu R. Tendinopathies of the Hand and Wrist. AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons 2015; 23: 12.
  5. Alcántara-Martos T, Delgado-Martínez AD, Aznar-Zafra S, Fernández-Rodríguez JC, Fernández-Jaén T. Tendinopatías. Trauma Fund MAPFRE 2011; 22 (1):12-21.
  6. D’Addona A, Maffulli N, Formisano S, Rosa D. Inflammation in tendinopathy. The Surgeon, Journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland. 2017; 15: 297-302.
  7. Balado E, Rodríguez-Fuentes G. Tratamiento fisioterápico en la tendinopatía crónica de Aquiles. Revisión bibliográfica. Fisioterapia. 2012; 34(6): 257-266.
  8. Echeverría FJ, Copo EM. Instrumento terapéutico para Tendinitis de Quervain. Proyecto de Investigación previo a la obtención del título de Ingeniera en Diseño Industrial. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. 2019.