Lesiones por humedad: dermatitis asociada a la incontinencia, artículo monográfico.

AUTORES

1. Noé Sánchez Fernández. TSID (Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico) en HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet) Zaragoza.
2. Laura Agud Sanz. TSID (Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico) en C.E.M Inocencio Jiménez Zaragoza.

RESUMEN

El término lesiones por humedad es un concepto general que incluye en su definición un agente causal, la humedad, y un efecto de la misma, las lesiones cutáneas.  Existen varios tipos: asociadas a la incontinencia, al exudado, periostomales, asociadas a la transpiración o la mucosidad¹. Las más frecuentes son las relacionadas con la incontinencia (DAI).

La DAI es una forma de dermatitis de contacto irritante que se observa en pacientes con incontinencia fecal o urinaria^2-3. Se manifiesta como una inflamación de la superficie de la piel caracterizada por eritema, y en ocasiones erosión cutánea⁴.Las zonas que se suelen ver más afectadas son los glúteos, la zona anal y la sacro coccígea.

La etiología de la DAI es compleja y multifactorial debido a los distintos agentes y procesos fisiopatológicos que interaccionan y tienen lugar simultáneamente⁴.

La prevalencia de la dermatitis, asociada a incontinencia urinaria, fecal o mixta, está entre 5.6% y 50%, con una tasa de incidencia entre 3.4% y 25%. Estas lesiones infravaloradas no se afrontan adecuadamente por desconocimiento de sus implicaciones y su cuidado, lo que exige conocer la producción científica al respecto, estandarizando estos procesos en personas con riesgo de padecerla⁵.

La posibilidad de prevenir la aparición de la DAI en adultos pasa por identificar a las personas en riesgo de desarrollarla a través de la detección de sus factores contribuyentes⁴.

Es fundamental la correcta diferenciación entre las DAI y otras lesiones cutáneas similares como paso principal para su prevención y tratamiento, y el uso de instrumentos validados para su valoración, seguimiento y monitorización⁴.

PALABRAS CLAVE

Lesiones de la piel asociadas a la humedad, dermatitis asociada a la incontinencia, lesiones por humedad, enfermera, cuidados de la piel, incontinencia, heridas.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones de la piel asociadas a la humedad están causadas por una exposición prolongada a diversas fuentes de humedad (orina, heces, transpiración, exudado de las heridas, moco, saliva, etc.) y a sus componentes, que conducen a la irritación e inflamación de la piel, ya sea con o sin erosión o infección cutánea secundaria^6-7.

Dentro de este amplio grupo encontramos la dermatitis asociada a la incontinencia (DAI).

La DAI se define como una respuesta reactiva de la piel a la exposición crónica de orina y materia fecal, que podría ser observada como inflamación y eritema, con o sin erosión o denudación, a nivel de la zona perineal o perigenital^8-9 .Es un problema común en pacientes con incontinencia urinaria y/o fecal. Estas lesiones de la piel se caracterizan por la erosión de la epidermis y por una apariencia macerada de la piel^9-10.

Debido a la localización y apariencia de estas «lesiones por humedad», a menudo se confunden con las úlceras por presión¹¹.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Las lesiones por incontinencia se caracterizan por la frecuencia y tipo de incontinencia (urinaria, fecal o mixta), condiciones de la piel (inflamación, edema) y factores que deterioran la integridad de la piel (humedad, pH, componentes químicos y agentes patógenos de la orina o heces) ¹².

Existen grupos de personas más vulnerables a desarrollar deterioro de la integridad cutánea, relacionado con la incontinencia como: adultos mayores, pacientes neurológicos, con mayor prevalencia en mujeres¹².

También enfermedades como la diabetes, la obesidad y alguna alteración funcional requieren cuidados especiales para prevenir la DAI¹³.

El desconocimiento en la identificación y manejo de manera integral de la DAI se constituye un factor de riesgo para su aparición y complicación, siendo responsabilidad del equipo de gestión del cuidado de la salud quienes se enfocan en el manejo de la infección como complicación y en la protección de la piel sana perilesional¹⁴.

CLÍNICA Y LOCALIZACIÓN

En la DAI, el daño cutáneo tiende a mostrarse inicialmente como un eritema difuso persistente, signo de la inflamación cutánea; a veces, la apariencia blanquecina y leve hinchazón de la piel circundante denota maceración ^4-15.

Al persistir la exposición a orina y heces, la respuesta inflamatoria aumenta, produciéndose una hinchazón de la piel o edema, mostrándose la piel más caliente y dura que la adyacente. En ocasiones aparecen pápulas o flictenas (vesículas o ampollas), si bien esta fase no se observa a menudo debido a su rotura, espontánea o por pequeños traumatismos o roces. En los casos más severos, la piel se presenta con erosiones o denudaciones mostrando el aspecto de una herida superficial⁵.

Los pacientes con DAI pueden experimentar molestias como dolor, disconfort, prurito, ardor u hormigueo en las zonas afectadas¹⁶. El dolor incluso puede estar presente con la epidermis intacta.

La DAI se localiza no sólo en el perineo (la zona comprendida entre la vulva y el ano en las mujeres, y desde el escroto al ano en varones), sino también en los genitales (labios mayores/escroto), ingles, nalgas o glúteos, debido a la exposición a la orina, y en el pliegue interglúteo y perianal por la exposición a heces. Dependiendo de las zonas de la piel expuestas a orina o heces o al uso de dispositivos de contención para la incontinencia, la DAI también puede extenderse a la cara interna y posterior de los muslos y la parte inferior del abdomen ^8,12.

COMPLICACIONES

La DAI es una consecuencia de la incontinencia. Así lo expresan Miranda Farage et al. quienes manifiestan además otras consecuencias cutáneas de la misma como infecciones cutáneas (fúngicas y bacterianas), el intertrigo y la foliculitis vulvar, el prurito anogenital y las UPP¹⁷.

-Infección: Los pacientes con DAI son susceptibles a infecciones secundarias en la piel. La presencia continua de orina y heces en la piel crea un ambiente favorable para el desarrollo de infecciones oportunistas. Esta se reconoce como clínicamente relevante y que ocurre en el 10-32% de los casos¹⁸.

-Úlceras por presión y lesiones combinadas: recientemente diversos estudios empiezan a considerar que la piel macerada y la DAI incrementan significativamente el riesgo de sufrir UPP¹⁹.

La naturaleza precisa de esta relación todavía no está muy clara pero se cree que la piel dañada por la humedad tiene una menor tolerancia a la presión o la fricción resultando un enorme riesgo para el desarrollo de las UPP²⁰.

DIAGNÓSTICO Y DIFERENCIACIÓN

El diagnóstico se basa principalmente en la inspección visual de la piel. Para realizar un correcto diagnóstico se debe realizar una correcta clasificación y diagnóstico diferencial ya que a menudo la DAI es confundida con UPP y si esto ocurre hará que la prevención y tratamiento sean incorrectos ²¹.

Algunos de los instrumentos que nos encontramos para ello son:

Escala de Severidad de Lesiones Cutáneas por Incontinencia (ESLCI) que valora el área enrojecida, la severidad del enrojecimiento, el área que presenta denudación de la piel y la intensidad de la lesión²².

Perirectal Skin Assessment Tool (PSAT), herramienta diseñada por Yeoman et al. ²³ con el propósito de evaluar el grado de deterioro de la piel después del tratamiento de los pacientes con cáncer con un protocolo de cuidado de la piel, el cual demostró que su efectividad es muy limitada.

Modelo de Brown, propuesto por Borchert et al. ²⁴ para desarrollar la escala del grado de dermatitis perineal.Esta herramienta fue más precisa para medir la efectividad de las intervenciones de enfermería.

Perineal Assessment Tool (PAT) que evalúa el tipo e intensidad de la irritación, el tiempo que la piel se expone a irritantes, la condición de la piel y los factores asociados.

Incontinence-Associated Dermatitis and its Severity (IADS) en el cual evalúan la ubicación, el enrojecimiento y la pérdida de piel.

A pesar de contar con estas herramientas para evaluar la DAI, no son de total confiabilidad y validez por carecer de estudios metodológicos rigurosos para ser instrumentos generales; y la diversidad cultural de cada país hace más complicada esta tarea⁶.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Las personas que presentan DAI se ven afectadas en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) por el uso de productos especiales, la percepción de humedad constante, el sentimiento de angustia y el dolor físico²⁵. De igual manera, tanto el aumento en los costes en salud directos e indirectos, como los productos utilizados en el tratamiento de la DAI y el profesional de salud que lo realiza, impactan la dimensión económica en las personas que la sufren o tienen riesgo de sufrirla²⁶.

Por todo ello es muy importante hacer un especial hincapié en la prevención precoz.

Esta se lleva a cabo mediante protocolos de cuidado de la piel encaminados a limpiar, humedecer y proteger como: la práctica de limpieza con un limpiador y no con agua y jabón, realizar la limpieza después de cada descarga, incluir diferentes productos como ropa interior absorbente, cremas hidratantes, uso de toalla desechable para limpieza sin aditivos y productos barrera a base de vaselina, óxido de zinc y dimeticona²⁷.

Estos protocolos junto con la educación al equipo de salud y la formación de los cuidadores de los pacientes sobre el manejo de la incontinencia y el riesgo de lesiones de piel perineal, son las bases para disminuir la aparición de la DAI²⁸.

REHABILITACIÓN

Hay estudios que evidencian una recuperación total de la lesión mediante el uso del bálsamo de Perú, aceite de ricino y ungüento de tripsina ya que estos productos actúan como protectores de la humedad, aumentan la microcirculación epidérmica y logran una pronta recuperación de la lesión. Pero se debe tener en cuenta que una rehabilitación como tal sólo se puede dar si la humedad cesa, por esta razón productos que desvían las descargas son fundamentales para la recuperación del paciente con DAI²⁹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Torra i Bou JE, Rodríguez Palma M, Soldevilla Agreda JJ, García Fernández JP, Sarabia Lavín R, Zabala Blanco J, et al. Redefinición del concepto y del abordaje de las lesiones por humedad. Una propuesta conceptual y metodológica para mejorar el cuidado de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH). Gerokomos [revista en Internet] 2013[acceso 19 de noviembre de 2020]; 24(2).Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2013000200008
2. Black JM, Gray M, Bliss DZ, Kennedy-Evans KL, Logan S, Baharestani MM, et al. MASD part 2: incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis: a consensus. J Wound Ostomy Continence Nurse [revista en Internet] 2011[acceso 15 de noviembre de 2020]; 38(4):359-70; Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21747256/
3. Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, Fader M, Logan S, Junkin J, et al. Incontinence-Associated Dermatitis: A Comprehensive Review and Update. J Wound Ostomy Continence Nurs [revista en Internet] 2012 [acceso 16 de noviembre de 2020]; 39(1):61-74. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22193141/
4. Rodríguez Palma, M. Revisión sistemática de los factores relacionados con la Dermatitis asociada a la Incontinencia. Propuesta de un nuevo modelo teórico.RUA [revista en Internet] 2015 [acceso 15 de noviembre de 2020]; Disponible en https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/86297/1/2018_Rodriguez-Palma_etal_RevROLEnferm.pdf
5. González-Consuegra, R. V., Mora Carvajal, L. H., Celis-Moreno, J. S., & Matiz-Vera, G. D.Dermatitis asociada a incontinencia en adultos: un problema sin definición, revisión sistemática. Revista de la Facultad de Medicina, [revista en Internet] 2015[acceso 22 de noviembre de 2020]; 63(2), 199-208. Disponible en: https://revistas.unal.edu.co/index.php/revfacmed/article/view/48349#textoCompletoHTML
6. Gray M, Black JM, Baharestani MM, Bliss DZ, Colwell JC, Goldberg M, Kennedy-Evans KL, Logan S, Ratliff CR: Moisture-associated skin damage: overview and pathophysiology. J Wound Ostomy Continence Nurs; [revista en Internet] 2011. [acceso 22 de noviembre de 2020];38(3):233-41. Disponible en: https://journals.lww.com/jwocnonline/Abstract/2011/05000/Moisture_Associated_Skin_Damage__Overview_and.4.aspx
7. Colwell JC, Ratliff CR, Goldberg M, Baharestani MM, Bliss DZ, Gray M, Kennedy-Evans KL, Logan S, Black JM: MASD part 3: peristomal moisture- associated dermatitis and periwound moisture-associated dermatitis: a consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs[revista en Internet] 2011[acceso 22 de noviembre de 2020];38(5):541-554.Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21873913/
8. Gray M. Incontinence-Related Skin Damage: Essential Knowledge. Ostomy Wound Management [revista en Internet]2007[acceso 2 de diciembre de 2020];53(12):28-32.Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18184980/
9. Beeckman D. What is the most effective method of preventing and treating incontinence associated dermatitis?. Nurs Times[revista en Internet] 2010[acceso 2 de diciembre de 2020];106(38): 22-24. Disponible en: http://www.nursingtimes.net/nursing-practice/clinical-zones/continence/what-is-the-most-effective-method-of-preventing-and-treating-incontinence-associated-dermatitis/5019714.article.
10. Fletcher J. The use of a skin barrier cream in patients with incontinence. Wounds UK [revista en Internet] 2012 [acceso 4 de diciembre de 2020]; 8(1): 130-136.Dsiponible en: https://scholar.google.es/scholar?hl=es&as_sdt=0%2C5&q=Fletcher+J.+The+use+of+a+skin+barrier+cream+in+patients+with+incontinence.+Wounds+UK+%5Brevista+en+Internet%5D+2012+%5Bacceso+4+de+diciembre+de+2020%5D%3B+8%281%29%3A+130-136&btnG=
11. Zapata Sampedro, MA; Castro Varela, L  y  Tejada Caro, R. Lesiones por humedad: revisión de conocimientos. Enferm. glob. [Revista online] 2015[acceso el 5 de diciembre de 2020]14(38):325-334. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1695-61412015000200017&lng=es&nrm=iso&tlng=es
12. Black JM, Gray M, Bliss DZ, Kennedy-Evans KL, Logan S, Baharestani MM, et al. MASD part 2: incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis: a consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs [revista en Internet] 2011 [acceso el 4 de diciembre de 2020];38(4):359-70.Disponible en:https://journals.lww.com/jwocnonline/Abstract/2011/07000/MASD_Part_2___Incontinence_Associated_Dermatitis.9.aspx
13. Kottner J, Blume-Peytavi U, Lohrmann C, Halfens R. Associations between individual characteristics and incontinence-associated dermatitis: A secondary data analysis of a multi-centre prevalence study. Int J Nurs Stud [revista en Internet]2014 [acceso el 4 de diciembre del 2020];51(10):1373-80.Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S002074891400039X
14. Bayón-García C, Binks R, De Luca E, Dierkes C, Franci A, Gallart E, et al. Prevalence, management and clinical challenges associated with acute faecal incontinence in the ICU and critical care settings: The FIRST™ cross-sectional descriptive survey. Intensive Crit Care Nurs [revista en Internet]. 2012 [acceso el 4 de diciembre del 2020];28(4):242-50. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0964339712000067
15. Beele H, Smet S, Van Damme N, Beeckman D. Incontinence-Associated Dermatitis: Pathogenesis, Contributing Factors, Prevention and Management Options. Drugs Aging [revista en Internet] 2018 [acceso 4 de diciembre de 2020]; Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007/s40266-017-0507-1
16. Gray M, Bliss DZ, Doughty DB, Ermer-Seltun J, Kennedy-Evans KL, Palmer MH. Incontinence-associated dermatitis: a consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs [revista en Internet]2007 [acceso 5 de diciembre de 2020]; 34(1):45-54;Disponible en: https://journals.lww.com/jwocnonline/Abstract/2007/01000/Incontinence_associated_Dermatitis__A_Consensus.8.aspx
17. Farage MA, Miller KV, Bererdesca E, Maibach HL, Incontinence in the age, contact dermatitis and other cutaneous consecuences.contact dermatitis [revista en Internet] 2007 [acceso 15de diciembre de 2020]; 57-(4):211-217. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17868212/
18. Campbell, J. L., Coyer, F. M., & Osborne, S. R. Incontinence‐associated dermatitis: a cross‐sectional prevalence study in the Australian acute care hospital setting. International wound journal [revista en Internet] 2016 [acceso 6 de diciembre de 2020]; 13(3):403-411. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/iwj.12322
19. Çakmak, S. K., Gül, Ü., Özer, S., Yigit, Z., & Gönü, M. Risk factors for pressure ulcers. Advances in skin & wound care[revista en Internet] 2009[acceso 5 de diciembre de 2020]; 22(9):412-415.Disponible en: https://journals.lww.com/aswcjournal/Abstract/2009/09000/Risk_Factors_for_Pressure_Ulcers.6.aspx
20. García‐Fernández, F. P., Agreda, J. J. S., Verdú, J., & Pancorbo‐Hidalgo, P. L. (2014). A new theoretical model for the development of pressure ulcers and other dependence‐related lesions. Journal of Nursing Scholarship [revista en Internet] 2014[acceso 6 de diciembre de 2020]; 46(1):28-38.Disponible en: https://sigmapubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jnu.12051
21. Beeckman D, Schoonhoven L, Fletcher J, Furtado K, Heyman H, Paguay L, et al. Pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis: effectiveness of the Pressure Ulcer Classification education tool on classification by nurses. Qual Saf Health Care [revista en Internet]. 2010 [acceso 6 de diciembre del 2020];19(5) Disponible en: https://qualitysafety.bmj.com/content/19/5/e3.short
22. Rueda-López J, Guerrero A, Segovia T, Muñoz-Bueno AM, Bermejo M, Rosell C. [Diaper rash. Local treatment with barrier products and quality of life]. Gerokomos [revista en Internet]. 2012 [acceso 6 de diciembre del 2020];23(1):35-41.Disponible en: http://www.gerokomos.com/wp-content/uploads/2015/01/23-1-2012-35-helcos.pdf
23. Yeomans A, Davitt M, Peters CA, Pastuszek C, Cobb S. Efficacy of chlorhexidine gluconate use in the prevention of perirectal infections in patients with acute leukemia. Oncol Nurs Forum [revista en Internet]. 1991 [acceso 6 diciembre del 2020];18(7):1207-13. Disponible en: https://europepmc.org/article/med/1945967
24. .Borchert K, Bliss DZ, Savik K, Radosevich D. The Incontinence-Associated Dermatitis and Its Severity Instrument: Development and Validation. J Wound Ostomy Continence Nurs [revista en Internet]. 2010 [acceso el 8 de diciembre del 2020];37(5):527-35.Disponible en: https://journals.lww.com/jwocnonline/Abstract/2010/09000/The_Incontinence_Associated_Dermatitis_and_Its.14.aspx
25. Martínez-Córcoles B, Salinas AS, Giménez J, Donate M, Pastor H, Virseda J. [Quality of life in patients with urinary incontinence]. Actas Urol Esp [revista en Internet]. 2008 [acceso el 4 de diciembre del 2020];32(2):202-10. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-48062008000200008&script=sci_arttext&tlng=en
26. Farage MA, Miller KW, Berardesca E, Maibach HI. Incontinence in the aged: contact dermatitis and other cutaneous consequences. Contact Dermatitis [revista en Internet]. 2007 [acceso el 4 de diciembre del 2020];57(4):211-17.Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1600-0536.2007.01199.x
27. Beeckman D, Verhaeghe S, Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K. A 3-in-1 perineal care washcloth impregnated with dimethicone 3 % versus water and pH neutral soap to prevent and treat incontinence-associated dermatitis: a randomized, controlled clinical trial. J Wound Ostomy Continence Nurs [revista en Internet]2011 [acceso el 11 de diciembre del 2020];38(6):627-34. Disponible en: https://journals.lww.com/jwocnonline/Abstract/2011/11000/A_3_in_1_Perineal_Care_Washcloth_Impregnated_With.6.aspx
28. Bliss D, Rolnick C, Jackson J, Arntson C, Mullins J, Hepburn K. Health literacy needs related to incontinence and skin damage among family and friend caregivers of individuals with dementia. J Wound Ostomy Continence Nurs [revista en Internet]. 2013 [acceso el 10 de diciembre del 2020];40(5):515-23. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3900878/
29. Sugama J, Sanada H, Shigeta Y, Nakagami G, Konya C. Efficacy of an improved absorbent pad on incontinence-associated dermatitis in older women: cluster randomized controlled trial. BMC Geriatrics [revista en Internet]. 2012 [acceso el 15de diciembre del 2020];12(2):1-7.Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1186/1471-2318-12-22