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Lesiones del complejo posterior de la rodilla. Diagnóstico por imagen y tratamiento en fisioterapia.

30 septiembre 2021

AUTORES

  1. Victor Périz Barbanoj. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza, España).
  2. David Cabeza Bernardos. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Las Fuentes Norte (Zaragoza, España).
  3. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Valdespartera (Zaragoza, España).
  4. Esther Méndez Ade. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Almozara (Zaragoza, España).
  5. María Sanmartín Xifre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital La Defensa (Zaragoza, España).
  6. Isabel Badía Lázaro. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Las lesiones del complejo posterolateral de la rodilla son lesiones complicadas y poco frecuentes. Pueden verse afectados los ligamentos cruzados. Se incluyen diferentes lesiones ligamentosas de la rodilla que para poder ser identificadas correctamente, es necesario realizar un examen físico completo y un preciso diagnóstico por imagen. Estas lesiones desembocan habitualmente en tratamiento quirúrgico y es por ello que la rehabilitación juega un papel esencial en esta lesión.

 

PALABRAS CLAVE

Complejo posterior rodilla, resonancia magnética, rehabilitación.

 

ABSTRACT

Injuries to the posterolateral complex of the knee are complicated and rare injuries. Cruciate ligaments may be affected. Different ligamentous injuries of the knee are included that in order to be correctly identified, it is necessary to perform a complete physical examination and a precise imaging diagnosis. These injuries usually lead to surgical treatment and that is why rehabilitation plays an essential role in this injury.

 

KEY WORDS

Posterior knee complex, MRI, rehabilitation.

 

INTRODUCCIÓN

Las lesiones en la cara posterolateral de la rodilla son lesiones complejas que pueden resultar en inestabilidad rotatoria posterolateral de la rodilla, caracterizada clínicamente por subluxación posterior y rotación externa de la meseta tibial lateral en relación con el fémur. La inestabilidad posterolateral de la rodilla es poco común y ocurre con mayor frecuencia junto con lesiones en uno o ambos ligamentos cruzados1. Estas lesiones a menudo ocurren como resultado de múltiples fuerzas aplicadas a la rodilla: varo, valgo, hiperextensión, hiperflexión, rotación interna, rotación externa, desplazamiento anterior o posterior y carga axial. Es ampliamente conocido que ciertas fuerzas producen de manera predecible patrones de lesión individuales o combinados específicos2. Estas lesiones son normalmente tratadas con metodología quirúrgica, y en el momento de la rehabilitación posterior donde juega un papel fundamental la fisioterapia3.

La evaluación inicial de los pacientes que sufren una lesión del complejo posterolateral de la rodilla suele realizarse clínicamente e incluye varias maniobras de exploración física. Debido a que el paciente a menudo tiene un dolor significativo, los hallazgos de la evaluación clínica pueden no ser concluyentes. En las radiografías, una fractura por avulsión de la cabeza del peroné, un hallazgo denominado signo “arqueado”, indica una lesión en el complejo arqueado, que comprende la esquina posterolateral de la rodilla. Por su parte, la resonancia magnética es útil en la evaluación de anomalías de la articulación de la rodilla1.

Por lo general, los pacientes recuerdan un trauma específico de la rodilla. Un mecanismo común de lesión del complejo postero externo (CPE) es un golpe directo a la rodilla desde el anteromedial. Sin embargo, los mecanismos de hiperextensión forzada y de estrés en varo también pueden dañar el CPE. Muy a menudo, las lesiones del CPE están asociadas con roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) y/o ligamento cruzado posterior (LCP).

Los síntomas reportados frecuentes incluyen dolor, equimosis, inflamación, la percepción de inestabilidad principalmente cercana a la extensión completa y una mayor dificultad para caminar sobre terreno irregular o al subir y bajar escaleras. Esta inestabilidad y dificultad para caminar puede presentarse como un varo que se pone de manifiesto durante el inicio de la fase de apoyo. No es raro que el paciente se queje de parestesia en el territorio del nervio peroneo común o que presente el pie caído. El compromiso del nervio peroneo común se ha reportado en hasta un tercio de las lesiones del CPE.

Un examen completo es esencial para diagnosticar una lesión CPE. Cuando sea posible, las pruebas que siempre deben ser realizadas incluyen: las pruebas de estrés en varo, el “dial test”, la prueba del pívot inverso y la prueba del recurvatum y de la rotación externa. Todas estas deben realizarse de forma comparativa a la rodilla no lesionada3.

La resonancia magnética permite la visualización directa de las estructuras importantes de la cara posterolateral de la rodilla, así como la evaluación de la integridad de estas estructuras. Por lo tanto, la resonancia magnética puede ayudar en la evaluación preoperatoria de los pacientes para determinar la presencia de lesión en las estructuras posterolaterales, incluso cuando el diagnóstico se pierde en la exploración física. La resonancia magnética proporciona información útil sobre la anatomía y las anomalías de las estructuras posterolaterales. Sin embargo, el curso oblicuo de las estructuras capsulares laterales finas puede requerir planos de imagen especializados1. Las lesiones complejas laterales de la rodilla se pueden demostrar con mucha precisión en las imágenes de resonancia magnética preoperatorias. Al realizar una evaluación preoperatoria cuidadosa con resonancia magnética de una rodilla con una lesión compleja posterolateral, el cirujano puede delinear la naturaleza exacta de la lesión, lo que permite una mejor planificación quirúrgica. Además, esto puede ayudar a identificar una lesión parcial en este complejo que luego puede tratarse de forma no operatoria4.

 

OBJETIVO

El objetivo principal del presente estudio es mostrar una descripción amplia de las lesiones del complejo posterolateral de la rodilla abarcando técnicas de diagnóstico por imagen y su tratamiento rehabilitador.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Pubmed, Scielo y Google Scholar. Se establecieron como criterios de inclusión la disponibilidad del texto completo y gratuito; y que estuvieran escritos en inglés o castellano. Se seleccionaron finalmente 8 artículos.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Si después de obtener una historia y un examen físico detallado todavía se sospecha una lesión del CPE, el próximo paso es realizar imágenes. Se deben de obtener radiografías con incidencia anteroposterior (AP), axial y lateral de la rodilla, pero con frecuencia son normales en las lesiones agudas3.

Se ha prestado poca atención al uso de imágenes por resonancia magnética para clasificar las lesiones de rodilla en categorías basadas en mecanismos. Un sistema de clasificación integral basado en los mecanismos de la lesión sería útil porque (a) la comprensión del mecanismo causal en un caso dado puede mejorar la detección de la constelación completa de lesiones y (b) la apreciación del mecanismo de la lesión puede ayudar a predecir tanto la situación inmediata e inestabilidad tardía y necesidad de cirugía2.

De esta forma, un estudio concreto4 señala que la resonancia magnética fue especialmente útil en la identificación preoperatoria de aquellos pacientes con lesiones posterolaterales completas de la rodilla. En dicho trabajo se identificó varias estructuras de las que se pueden obtener imágenes de forma fiable, incluido el ligamento colateral lateral, el complejo del ligamento arqueado, los ligamentos menisco-coronarios, el tendón del bíceps femoral, la banda iliotibial, el tendón poplíteo, la cabeza lateral del gastrocnemio y el retináculo patelar lateral.

Cabe mencionar que el método más común para medir el movimiento articular in vivo implica la captura de movimiento basada en video con marcadores reflectantes fijados en la piel. Desafortunadamente, el movimiento de la piel con respecto al hueso causa incertidumbre en la cinemática articular medida, con errores de raíz cuadrada media de hasta 24 ̊ para el movimiento óseo en la rodilla. En esta línea, las imágenes dinámicas de rayos X (o fluoroscopia) permiten una medición precisa y no invasiva del movimiento óseo in vivo. Se han utilizado imágenes de rayos X simples y biplanos para medir el movimiento de la rodilla sana tanto al caminar como al correr5.

La rehabilitación, con especial énfasis en la fisioterapia y el ejercicio, se promueve ampliamente después de la lesión de rodilla. Durante la estancia hospitalaria, la fisioterapia tiene como objetivo la movilización y el logro de los objetivos funcionales relacionados con el alta hospitalaria. La fisioterapia posterior al alta y las intervenciones basadas en el ejercicio promueven el reentrenamiento y la mejora funcional. Sin embargo, la prestación de estos servicios varía en contenido y duración6.

Las lesiones de rodilla multiligamentosas están muy asociadas con lesiones de la arteria poplítea y lesiones nerviosas, debido a la estrecha relación de la articulación de la rodilla con la arteria poplítea. A diferencia de las lesiones de un solo ligamento de la rodilla, las lesiones de rodilla con múltiples ligamentos son difíciles de tratar y hay pocos estudios sobre las lesiones de rodilla con múltiples ligamentos. Hasta ahora, aparecen contradicciones en la gestión y los resultados de dicho fenómeno 7.

El tratamiento debe enfocarse en restaurar las capacidades presentes en el paciente previas a padecer la lesión, llegando incluso a mejorarlas, incrementando el nivel funcional de la rodilla. Dicho tratamiento implica controlar la inflamación y el edema en primera instancia, para ello, el reposo es fundamental. Así, el programa de rehabilitación normalmente debe contener unos objetivos a cumplir, como son dolor mínimo o ausente, rango de movimiento articular (RAM) completo, fuerza del cuádriceps e isquiotibiales igual al 90% del miembro contralateral y mejora de la función propioceptiva.

De esta forma se pretende prevenir la generación de artrofibrosis, a través de una RAM completa y reducción de la inflamación y tumefacción intraarticular antes de la cirugía. En este sentido, se puede destacar un tratamiento fisioterapéutico previo a cirugía, donde se persigue disminuir el edema y la inflamación, disminuir el dolor y conservar el arco de movilidad, mantener fuerza muscular. Por ejemplo, para el RAM se aconseja realizar movilizaciones activas libres de ejercicios en cadena cinética cerrada a tolerancia del paciente8.

Generalmente, la recuperación de una sola lesión de ligamentos requeriría de 6 a 9 meses de rehabilitación. Luego, volver al deporte activo llevaría, aproximadamente, de 9 a 12 meses. El equipo multidisciplinario, que incluye al paciente, el cirujano ortopédico, el médico rehabilitador, el fisioterapeuta y el entrenador deportivo, decide la recuperación total. Puede probarse mediante muchas técnicas: las pruebas de agilidad (prueba de agilidad de Illinois, prueba de agilidad en zig zag), prueba de salto vertical de pie, prueba de salto de Heiden y la prueba isocinética. Estas pruebas no solo proporcionan datos sobre el éxito de la reparación del ligamento, sino que también demuestran que la rodilla puede soportar movimientos complejos y extenuantes7.

 

CONCLUSIÓN

A modo de conclusión, decir que la fisioterapia es pieza clave en el tratamiento de este tipo de lesiones. Además las imágenes radiológicas permiten corroborar el diagnóstico al observar alguna lesión asociada en estos complejos.

El conocimiento de esta patología ayudará en el tratamiento fisioterapéutico debido a que en ocasiones se ven afectadas varias estructuras a la vez.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Theodorou DJ, Theodorou SJ, Fithian DC, Paxton L, Garelick DH, Resnick D. Posterolateral complex knee injuries: magnetic resonance imaging with surgical correlation. Acta Radiol. 2005 May;46(3):297-305
  2. Hayes CW, Brigido MK, Jamadar DA, Propeck T. Mechanism-based pattern approach to classification of complex injuries of the knee depicted at MR imaging. Radiographics. 2000 ;20:121-34.
  3. Chahla J., Arroquy D, LaPrade RF. Complejo Postero externo de la Rodilla: Conceptos Actuales. Artroscopia. 2016; 23 (2): 39-46
  4. Ross G, Chapman AW, Newberg AR, Scheller AD Jr. Magnetic resonance imaging for the evaluation of acute posterolateral complex injuries of the knee. Am J Sports Med. 1997 Jul-Aug;25(4):444-8.
  5. Gray HA, Guan S, Thomeer LT, Schache AG, de Steiger R, Pandy MG. Three-dimensional motion of the knee-joint complex during normal walking revealed by mobile biplane x-ray imaging. J Orthop Res. 2019;37(3):615-630.
  6. Artz N, Elvers KT, Lowe CM, Sackley C, Jepson P, Beswick AD. Effectiveness of physiotherapy exercise following total knee replacement: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Feb 7;16:15.
  7. Ali AA, Abdelwahab MB. Short-Term Outcome of Multi-Ligament Knee Injury among Sudanese Patients. Open Access Maced J Med Sci. 2019 May 15;7(9):1486-1493.
  8. Álvarez JR, López-Silvarrey, FJ, Martínez JS, Melen HM, Arce JL.. Rehabilitación del paciente con lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA). Revisión. J. Sports Sci. Med.. 2008;8(29): 62-92.