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Lesiones ampollosas orales y el diagnóstico diferencial. A propósito de un caso clínico.

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11 agosto 2021

AUTORES

  1. David Lardiés Utrilla. Odontólogo CS Fraga. Huesca.
  2. Manuel Almenara Blasco. R2 Dermatología. HUMS – Zaragoza.
  3. María Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta CS Fraga. Huesca.

 

RESUMEN

Numerosos agentes microbiológicos pueden causar la fuente origen de las lesiones que presentan nuestros pacientes. Diferentes métodos de diagnóstico nos permiten junto a la clínica del paciente decidir cuál es el diagnóstico probable y con él, el tratamiento indicado para resolver la situación del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Ampollas, lesiones orales, Staphylococcus, herpes.

 

ABSTRACT

Numerous microbiological agents can cause the source of the lesions that our patients present. Different diagnostic methods allow us, together with the patient’s clinic, to decide which is the probable diagnosis and with it, the indicated treatment to resolve the patient’s situation.

 

KEY WORDS

Blisters, oral lesions, Staphylococcus, herpes.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Una niña de seis años fue atendida en su servicio de pediatría por fiebre, exantema no pruriginoso con afectación labial y en las manos. Estos síntomas se habían iniciado una semana antes y habían empeorado gradualmente.

 

DIAGNÓSTICO:

Durante la primera semana de evolución la niña solo presenta lesiones en la boca, a la semana siguiente que acude nuevamente a la consulta presenta también lesiones en la mano. En un principio al presentar lesiones solo en la boca se considera que se trata de un herpes labial, causada por el virus de herpes simple (VHS-1), ya que presenta síntomas característicos de él, como, la presencia de llagas, la erupción de la piel y vesículas en los labios o boca que contienen un líquido amarillento y ampollas enrojecidas. La mayoría de los doctores reconocen al herpes a simple vista, por lo que se puede diagnosticar con frecuencia simplemente a través de la examinación de las llagas, y luego recibir tratamiento. Pero cuando existe alguna duda como en este caso que no se tiene claro que se trata de un herpes, se envía una pequeña muestra de la lesión cutánea al laboratorio para ser examinada. En el laboratorio se realiza PCR o un cultivo del virus del herpes, si en la muestra se encuentra el virus VHS-1, se confirma el diagnóstico.

Como la niña a partir de la segunda semana presenta también lesiones en la mano, se puede considerar observando la lesión que está causada por el staphylococcus puesto que, presenta características propias de él como, piel escaldada con ampollas. Para comprobarlo, el médico diagnostica la lesión mediante una observación microscópica, para ello realiza una tinción Gram y de este modo se comprueba que hay cocos+. Además, también se realiza una prueba de catalasa, que dará positivo, por la presencia de esta enzima en Staphylococcus, que desdobla el peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno (desprendimiento de burbujas) y esta prueba nos ayuda a diferenciar de los Streptococcus, con esto podemos afirmar que la bacteria responsable de la infección es un Staphilococcus. A continuación se realiza la prueba de la coagulasa que nos permite diferenciar al S.aureus de otras especies del género Staphylococcus. Si es coagulasa1 positivo (S.aureus), se produce una turbidez alrededor de la colonia, debida a la coagulación del plasma, de este modo se comprueba que el responsable de la lesión es el S.aureus. Por otro lado, para detectar que el responsable de la infección es el S.aureus podemos realizar también un diagnóstico molecular, el cual sirve también para ver si es resistente o no a la meticilina. El problema que presenta es que, al no tener el germen vivo no podemos realizar ni sensibilidad ni tipado; para solventar este problema se lleva a cabo un cultivo o PCR. Si al realizar todas estas pruebas da positivo, se confirma el diagnóstico.

Debido a que la niña presenta al mismo tiempo lesiones en la mano y boca se puede considerar que se trata de la enfermedad mano-pie-boca causada por Coxsackie A162, puesto que presenta características de él, como ampollas en manos y boca, pero como no se observa ampollas en los pies y las lesiones aparecieron con una semana de diferencia se puede dudar que se trate de esta enfermedad, para comprobarlo se lleva a cabo el siguiente diagnóstico: se realiza cultivo o PCR de las lesiones cutáneas y si se observa en la muestra el virus, se confirma el diagnóstico.

Inspeccionando el caso, creemos que podemos estar ante una infección causada por la bacteria del género Staphylococcus.

 

EPIDEMIOLOGÍA

 

Staphylococcus:

La infección estafilocócica es conocida desde la antigüedad. En la actualidad el género Staphylococcus y, en especial, la especie tipo S. aureus tiene una alta incidencia como agente de infección, tanto en la comunidad como a nivel hospitalario. Es la primera como agente de infecciones, desde superficiales como el forúnculo, a profundas como osteomielitis, neumonía y endocarditis aguda. A nivel nosocomial se destaca como primer agente de infección de heridas operatorias y de prótesis. 3

Además cabe destacar la gran capacidad de adaptación y supervivencia de esta bacteria, su aumento progresivo de resistencia a los antimicrobianos, en especial en el medio hospitalario, que plantea serios problemas epidemiológicos y terapéuticos.

Del punto de vista de sus factores de virulencia, tanto bioquímicos como estructurales, se lo puede definir como un “patógeno perfecto”, magníficamente equipado para colonizar, invadir, diseminarse y causar enfermedad grave. No obstante, normalmente convive en armonía con el huésped humano o animal, formando parte de su flora sin causar daño. Inclusive en algunos casos se encuentran personas sanas pesadamente colonizadas, definiéndose como “portadores” y pudiendo en ocasiones ser reservorio y fuente de infección.[1]

Las características de éste género de bacterias son las siguientes:

  • Cocos Gram-positivos de 0,5 a 1 m m de diámetro.
  • Aerobios o anaerobios facultativos: presentan metabolismo mixto.
  • Se diferencian de las bacterias lácticas por la presencia de catalasas y de pigmentos carotenoides (que dan color a las colonias por ejemplo en S. aureus) y porque su metabolismo es más versátil.
  • En preparaciones para el microscopio aparecen formando racimos o parejas.
  • Inmóviles.
  • Son las especies más resistentes a agentes físicos (desecación, temperatura) y químicos (alcohol) de entre las bacterias no esporulantes.
  • Forman parte de la flora normal en piel y cavidades.
  • Causa de infecciones e intoxicaciones transmitidas a través de los alimentos.
  • Puede causar infecciones en la piel (forúnculos y otras heridas infectadas); de ahí puede pasar a los alimentos cuando la higiene del manejo de éstos no es completa.
  • Puede producir enfermedades en animales: mastitis ovina y vacuna posteriores al destete o durante los periodos de reposo del ordeño.

Aunque también tenemos indicios de que podemos estar ante una infección causada por un herpes.

 

Herpes:

Es una infección de los labios, la boca o las encías debido al virus del herpes simple.

Esta infección lleva al desarrollo de ampollas pequeñas y dolorosas comúnmente llamadas calenturas o herpes febril. El herpes oral también se denomina herpes labial.4

 

Causas:

      • El herpes oral es una infección común del área de la boca y es causada por el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1). La mayoría de la población están infectados con este tipo de virus hacia la edad de 20 años.
      • Después de la infección inicial, el virus se inactiva (se vuelve latente) en los tejidos nerviosos de la cara. Algunas veces, el virus “despierta” (se reactiva) y produce herpes febril.
      • El virus del herpes tipo 2 (VHS-2) generalmente causa el herpes genital. Sin embargo, algunas veces, se disemina a la boca durante el sexo oral y causa herpes oral.
      • Los virus del herpes se propagan fácilmente. Uno puede contraer este virus si tiene contacto íntimo o personal con alguien que esté infectado. También se puede contraer si toca elementos infectados con el virus como cuchillas de afeitar, toallas, platos contaminados y otros artículos que se compartan. Los padres pueden transmitirle el virus a sus hijos durante las actividades diarias regulares.

TRATAMIENTO

  • Staphylococcus:
    • Para el tratamiento de la infección de Staphylococcus aureus podremos utilizar varios métodos.5
      • Penicilina: pese a ser el tratamiento ideal, en la mayoría de países los individuos (un 80%) son resistentes a ella. En el Reino Unido, sólo un 2% de los S. aureus son sensibles a la penicilina, debido a la penicilinasa.
      • Cloxacilina, flucloxacilina u oxacilina:
        • Cloxacilina: en países nórdicos, menos del 1% de staphylococcus son resistentes, y en España menos de un 23%.
        • Flucloxacilina y oxacilina: terapia de primera línea. Son penicilinas penicilinasa-resistentes.
    • Los 3 son penicilinas β-lactamasas resistentes a la meticilina, es decir serán SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina).
    • Además de cloxacilina, flucloxacilina u oxacilina, también son SARM.
  • Vancomicina, linezolida y dapromicina para infecciones graves. Sin embargo, estas tres, son antibióticos caros. Pacientes con sistema inmune débil.

 

Por otro lado, trimetropim sulfametoxazol, tetraciclina, clindamicina, están destinados a infecciones leves y son antibióticos más baratos.

Como sucede en todos los tratamientos, y en especial tratándose del estafilococo aureus, es importante finalizar las dosis prescritas aunque previamente se haya experimentado una clara mejoría. Las dosis incompletas conducen a la resistencia del medicamento por parte del estafilococo aureus.

 

Herpes:4

  • El herpes, por su parte, no tiene cura. Sin embargo las llagas herpéticas se pueden tratar. Este tratamiento acelerará el proceso de curación, reducirá el dolor y retrasar o prevenir brotes recurrentes.
  • Hay terapias disponibles para el tratamiento del herpes:
    • Acyclovir (Zovirax): es el más usado tanto para tratamiento del herpes oral como genital y ha sido estudiado en personas con VIH y herpes, siendo seguro y efectivo. Disponible en:
    • Cremas tópicas: no es muy efectiva.
    • Pastillas: para brotes leves a moderados o para terapia supresiva a largo plazo.
    • Formulación intravenosa: brotes severos o para episodios con órganos intensamente afectados.
    • Valacyclovir (Valtrex): “pro-droga” de acyclovir. Aprobada para el tratamiento del herpes en personas seropositivas. Necesita ser procesado en el cuerpo antes de que su ingrediente activo (acyclovir) pueda comenzar a controlar la enfermedad. Raramente causa efectos secundarios.
    • Famciclovir (Famvir): es la forma en pastilla del medicamento en crema tópica llamado penciclovir (Denavir). Toma oral.
    • Trifluridine (Viroptic): en gotas para la infección de herpes en los ojos.

Puede darse el caso de que los brotes herpéticos no respondan a Acyclovir, Valacyclovir, o Famcyclovir, debido al desarrollo de formas del VHS-1 y VHS-2 resistentes a medicamentos. En pacientes seropositivos, usamos Acyclovir para el tratamiento y la prevención de la reactivación de los bortes herpéticos, pero estos desarrollan resistencia a los medicamentos para el herpes. Si se desea cambiar a Valacyclovir o Famcyclovir, no es efectivo puesto que Acyclovir es similar ambos.

Foscarnet (Foscavir): es el tratamiento más común para la resistencia herpética a Acyclovir. Suministrado por vía intravenosa, 3 veces al día, en un medio hospitalario bajo supervisión.

 

PREVENCIÓN

  • Staphylococcus:6
    • Es importante para prevenir y controlar esta infección, conocer cómo se estructura la cadena epidemiológica y sus eslabones.
    • En toda cadena epidemiológica tenemos: reservorio, puerta de salida, mecanismo de transmisión, puerta de entrada y huésped susceptible.
    • Como reservorios tenemos a los humanos y animales, que además actúan también como huésped susceptible.
    • Puertas de salida y entrada: siempre serán el aparato. digestivo, respiratorio, piel o mucosas.
    • Medio de transmisión:
      • Los ambientes calurosos y húmedos favorecen la aparición de este tipo de infecciones. Se puede contraer una infección por estafilococo tras tocar objetos contaminados, pero esta bacteria a menudo se propaga a través del contacto piel a piel.
    • La limpieza y una buena higiene son la mejor forma de protegerse del estafilococo y otras infecciones.
    • Se puede prevenir este tipo de infecciones de la piel lavándose las manos con frecuencia, y duchándose todos los días.
    • Manteniendo las áreas de la piel que han sufrido heridas, como los cortes, arañazos, etc., limpias y cubiertas y usando las pomadas antibióticas que el médico sugiera.
    • Hay que tener en cuenta que las principales fuentes de infección son las lesiones humanas que los diseminan.
    • Una prevención absoluta contra el estafilococo aureus no es posible. Pero debido a que los hospitales son uno de los focos de contagio más relevantes, se impone el uso de mascarillas y medidas de aislamiento tales como batas o guantes, en las intervenciones quirúrgicas y curaciones de todo tipo, observando igualmente las medidas necesarias de asepsia y un especial control en la manipulación de algodones, vendas y gasas contaminadas y, obviamente, la adecuada esterilización de todo el instrumental médico y material clínico.
    • En los pacientes de especial riesgo, como son aquellos con heridas abiertas, debe evitarse el contacto en la medida de lo posible.

 

  • Herpes:
    • Durante los brotes es importante mantener las llagas y el área alrededor de las mismas lo más secas y limpias posibles. Esto ayudará al proceso de curación natural. Algunos doctores recomiendan duchas tibias para la limpieza del área infectada. Luego, secar suavemente con una toalla. Para prevenir costras, algunas personas evitan el uso de ropa interior muy ajustada. La mayoría de las cremas y lociones no ayudan y hasta podrían irritar el área.
    • Debemos conocer ciertos tipos de contagio para poder llevar a cabo una prevención adecuada:
    • Contagio de herpes por situaciones de la vida real:
      • Besar a alguien si tiene herpes labial puede transferir el virus a cualquier parte del cuerpo donde lo bese (incluyendo el interior de la boca y de la garganta, o los órganos genitales).
      • El virus puede ser transmitido a tu pareja si tiene herpes genital activo y tener cópula vaginal o anal.
      • Si tienes herpes labial y pones su boca en los órganos genitales de su pareja (sexo oral), su pareja puede ser infectada con herpes genital. Por lo tanto, el sexo oral debe ser evitado definitivamente si su pareja o usted tiene un ataque facial del herpes.
      • Las personas que experimentan un episodio de herpes, facial o genital, deberían considerarse infecciosos desde el primer signo de brote hasta la sanación de la última ampolla.
      • Una madre puede pasar el virus a su bebé durante el embarazo o en el nacimiento.
      • Una clase de complicación implica el contagio de herpes virus desde el lugar de un brote a otros lugares del cuerpo tocando las ampollas. Los dedos, los ojos, y otras áreas del cuerpo pueden accidentalmente infectarse de esta manera. La prevención de la autoinfección es simple. No tocar el área durante un brote. Si lo hace, lávese las manos cuanto antes con jabón y agua caliente.
      • Se considera generalmente que el contagio herpes genital a través de objetos inanimados, tales como jabón, toallas, ropa, sábanas, asientos de tocador, y de las superficies del baño es altamente remoto porque el virus del herpes no puede vivir en el exterior del cuerpo por mucho tiempo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Peetermans M, Verhamme P, Vanassche T. Coagulase Activity by Staphylococcus aureus: A Potential Target for Therapy? Semin Thromb Hemost. 2015 Jun;41(4):433-44.
  2. Sun LM, Wu SL, Tan XH, Li H, Yang F, Zeng HR, Zheng HY, Liu L, He JF. [Epidemiological characteristics of Coxsackie virus A16 caused hand foot and mouth disease cases in Guangdong province, 2012-2016]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2018 Mar 10;39(3):342-346.
  3. Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med. 1998 Aug 20;339(8):520-32.
  4. Cole S. Herpes Simplex Virus: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Nurs Clin North Am. 2020 Sep;55(3):337-345.
  5. David MZ, Daum RS. Treatment of Staphylococcus aureus Infections. Curr Top Microbiol Immunol. 2017;409:325-383.
  6. Fernando SA, Gray TJ, Gottlieb T. Healthcare-acquired infections: prevention strategies. Intern Med J. 2017 Dec;47(12):1341-1351.