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Las lesiones por presión como problema de salud.

27 septiembre 2021

AUTORES

  1. Patricia Tosaus Catalán. Graduada Universitario en Enfermería. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza.
  2. Verónica Ruiz Cuenca. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Belén García Villarroya. Graduada Universitario en Enfermería. Centro de Salud Valdespartera, Zaragoza.
  4. Paula Sacristán López. Graduada Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Anda Voicu. Graduada Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son un problema de salud con una gran repercusión económica y social tanto a nivel hospitalario como en atención primaria. Enfermería desarrolla un papel muy importante en la prevención y en el tratamiento. La valoración de los pacientes con úlceras por presión debe ser integral y continuada. Existen diversas medidas de prevención enfocadas a controlar y disminuir los factores de riesgo, como la humedad o la presión. Cada úlcera es distinta, por lo que requiere un tratamiento especializado, teniendo en cuenta las características clínicas de la herida concreta que vayamos a tratar.

Se ha realizado una revisión bibliográfica cuyo objetivo ha sido comprobar la eficacia de los distintos tipos de colchones existentes en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Tras limitar la búsqueda bibliográfica se han seleccionado 5 artículos en los que se comparan distintas superficies.

Se ha llegado a la conclusión de que no ha habido diferencias significativamente importantes entre las distintas superficies estudiadas. Aun así, se ha demostrado que las mejores superficies empleadas en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión son los colchones de presión alterna pues permiten el alivio de la presión prolongada en las zonas de riesgo y/o afectadas. Por otro lado, los estudios realizados acerca de estas superficies son escasos, por lo que debería ser una de las principales líneas de investigación de enfermería.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, prevención de accidentes y enfermería.

 

ABSTRACT

Pressure ulcers (PU) are a health problem with great economic and social repercussions both at the hospital level and in primary care. Nursing plays a very important role in prevention and treatment. The evaluation of patients with pressure ulcers should be comprehensive and ongoing. There are various prevention measures aimed at controlling and reducing risk factors, such as humidity or pressure. Each ulcer is different, so it requires specialized treatment, taking into account the clinical characteristics of the specific wound that we are going to treat.

A bibliographic review has been carried out whose objective has been to verify the effectiveness of the different types of existing mattresses in the prevention and treatment of pressure ulcers. After limiting the bibliographic search, 5 articles were selected in which different surfaces were compared, among which the following stand out; NIMBUS 3, Hill-Rom Duo (both alternating pressure mattresses), ROHO (overlapping surfaces), Clinitron Hill-Rom (fluidized air bed), etc.

It has been concluded that there have been no significantly important differences between the different surfaces studied. Even so, it has been shown that the best surfaces used in the prevention and treatment of pressure ulcers are alternating pressure mattresses as they allow the relief of prolonged pressure in the areas at risk and / or affected. On the other hand, the studies carried out on these surfaces are scarce, so it should be one of the main lines of nursing research.

 

KEY WORDS

Pressure ulcer, accident prevention and nursing.

 

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) son consideradas tanto un problema de salud, como un problema social y económico; puesto que se trata de un factor que afecta a la calidad de vida del paciente, debido a la pérdida de autonomía de este. Enfermería desarrolla un papel muy importante, tanto en su prevención, como en su curación una vez que aparecen (en atención primaria y en ambientes hospitalarios); debido al acortamiento de la esperanza de vida y las complicaciones clínicas que estas conllevan1.

Una UPP es una lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión, o en combinación con cizallamiento2.

El principal agente causal es la presión mantenida sobre los tejidos al encontrarse éstos entre dos planos y no en una posición determinada. Además de las fuerzas de presión directa y perpendicular, hay otras; como las tangenciales o las de cizallamiento que se producen con el enfermo sentado o acostado con la cabeza elevada3.

 

La “carga mecánica externa” hace referencia a todos los tipos de fuerzas externas que son aplicadas a la piel de un paciente, como resultado del contacto de la piel con otras superficies sólidas. Estas fuerzas externas pueden ser “fuerzas normales” (perpendiculares a la superficie, y equivalentes a lo que denominamos normalmente presión), “fuerzas de cizallamiento” (paralelas a la superficie) o una combinación de las mismas3.

Una fuerza normal uniforme, sin componentes de cizalla, se denomina “presión hidrostática”. Uniforme significa que la fuerza es perpendicular en cualquier lugar de la superficie de la piel y la magnitud de la fuerza es la misma en cualquier lugar. Cuando dos superficies están en contacto, éstas pueden estar “fijadas” (no hay deslizamiento entre superficies) o pueden “deslizarse” (hay un desplazamiento entre las superficies)3.

Dependiendo de la localización de las UPP, se pueden dar varios tipos: venosas, arteriales, isquémicas, neuropáticas, por presión o neoplásticas4.

 

La valoración de estos pacientes ha de ser inicial y continuada, siendo necesario realizarla, al menos, semanalmente y siempre que haya cambios en su situación clínica.

La valoración integral de una persona con UPP se realiza en torno a tres dimensiones: estado de la persona, entorno de cuidados y estado de la lesión. Para realizar una valoración del estado de la persona conviene en primer lugar disponer de la historia clínica y la realización de exámenes físicos; a través de los cuales obtenemos la información necesaria para establecer un juicio sobre la situación de la persona. Esto nos permite determinar los factores de salud en general y de riesgo que pueden conducir a la formación de úlceras o que puedan afectar a la cicatrización de las úlceras ya existentes, como por ejemplo la diabetes o coagulopatías, que retrasan el proceso de cicatrización, o en las neuropatías la persona es más propensa a la presencia de úlceras5.

En cuanto a la valoración del entorno de cuidados es conveniente la identificación de un entorno óptimo ya que las UPP pueden provocar cambios importantes, tanto en el individuo como en su entorno; cambios debido a la pérdida de autonomía, cambios en la autoestima y también de la imagen, que desencadenan un déficit de la habilidad o capacidad para el autocuidado o que repercuten en el cuidado prestado por otros6.

La valoración del riesgo es un aspecto clave en la prevención; necesaria para desarrollar acciones preventivas acordes a las características del paciente en su primer contacto con el sistema sanitario. Así como reevaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el estado general del paciente, su entorno de cuidados o en el tratamiento, además del empleo adecuado de los recursos materiales y humanos. Para realizar una valoración del riesgo se suele utilizar una escala de valoración de riesgo de UPP (EVRUPP), que junto con una valoración integral nos orientará hacia una planificación de cuidados personalizados. La EVRUPP es un instrumento que establece una puntuación en función de una serie de parámetros considerados como factores de riesgo. Sus características ideales son: alta sensibilidad, alta especificidad, buen valor predictivo, fácil de usar, criterios claros y definidos y aplicación en diferentes contextos clínicos7.

 

La prevención de las UPP consiste en elaborar un plan de cuidados individualizado encaminado a disminuir o controlar los factores de riesgo. Para ello, vamos a inspeccionar la piel para detectar signos de alarma cutáneos: sequedad, lesiones, eritemas, maceración, piel de cebolla, etc. No realizaremos masajes en prominencias óseas, pero sí realizaremos un control de las zonas de constante humedad; también controlaremos las zonas con dispositivos terapéuticos (mascarillas de oxígeno, sondas vesicales, sujeciones mecánicas, férulas y yesos, sondas nasogástricas…), y sólo utilizaremos ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en las zonas de riesgo de UPP7,8.

Aunque en la actualidad existen multitud de productos para el tratamiento de las UPP; ninguno ha demostrado su eficacia total. Cada UPP es diferente y, por tanto, tendremos que actuar de una manera u otra9.

Para que el tratamiento de las UPP sea eficaz, deberá tenerse en cuenta las características clínicas de la herida concreta que vayamos a tratar. Este tratamiento se irá adaptando según el progreso de la lesión.

 

Los cuidados locales de una úlcera de estadio I deberán basarse en aliviar la presión en la zona afectada, la utilización de ácidos grasos hiperoxigenados y determinados apósitos que sean biocompatibles o que sean efectivos en el manejo de la presión10.

En cambio, los cuidados locales para úlceras de estadio II, III, o IV deberán basarse en el desbridamiento, la limpieza y prevención de infección bacteriana, el empleo de productos que mantengan la piel perilesional intacta, un lecho húmedo y una temperatura corporal10.

También se mantendrán unas medidas de asepsia, mediante la creación de un campo estéril para la limpieza de la herida y el empleo de guantes estériles. Las evidencias científicas han demostrado que la cura húmeda posee mayor efectividad clínica y relación coste-beneficio que la cura tradicional10.

 

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es comprobar, a través de una revisión bibliográfica, la eficacia de los distintos tipos de colchones en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión.

 

METODOLOGÍA

Se limitó la búsqueda, utilizando el operador booleano AND y con limitadores de año (2005 hasta la fecha), texto completo y gratuito, idioma (inglés) y tipo de artículo (ensayo clínico) con el objetivo de obtener datos más actualizados.

La selección de estos 5 artículos se debió a la gran similitud existente con respecto a la población estudiada, el año de publicación, los objetivos propuestos y las conclusiones de cada artículo.

 

RESULTADOS

Malbrain M y cols. 200911 realizaron un ensayo piloto clínico, simple, ciego, prospectivo, aleatorio y controlado; cuyo objetivo fue comparar la incidencia de desarrollar UPP en superficies superpuestas (ROHO) o en camas con un colchón de presión alterna (NIMBUS 3).

En este ensayo, los pacientes fueron elegidos según las siguientes características: aquellos con un alto riesgo de UPP (según escala de Norton ≤ 8) y que requieran ventilación mecánica al menos 5 días, bien con la piel intacta o con una UPP en el ingreso. Tras todo esto, se seleccionaron dos grupos de ocho pacientes; cuya edad oscilaba entre los 65 años11.

Los pacientes fueron asignados al azar a una de las dos superficies de prevención, ya sea el ROHO o el NIMBUS 3. El sistema ROHO es un colchón de baja presión reactivo que se infla manualmente y se amolda a la superficie del cuerpo para que la distribución de la presión se dé sobre la mayor área posible. Por otro lado, el colchón NIMBUS 3 es un colchón de presión alterna activa automático; cuyas células se inflan y se desinflan alternamente en un ciclo de 10 minutos11.

 

Para valorar los resultados de los 16 pacientes; se emplearon las escalas de APACHE II, Norton, SOFA y BSA. La duración del estudio fue de media de 11 días. Ambos grupos tuvieron características similares a excepción de la edad (que en el colchón ROHO osciló entre los 71,6 años y en el NIMBUS 3 osciló entre los 56,9 años) y los niveles de prealbúmina (que en el colchón ROHO rondó los 20,3 g/L y en el colchón NIMBUS 3 rondó los 6,7 g/L)11.

Entre los pacientes pertenecientes al colchón NIMBUS 3; uno de ellos, con piel intacta al inicio del ensayo, desarrolló un eritema persistente en el sacro. Otro de los pacientes, que al inicio del ensayo ya tenía una úlcera sacra; también desarrolló un eritema persistente en el talón11.

A su ingreso, cinco pacientes del grupo NIMBUS 3, poseían distintas UPP: un sujeto tenía una UPP, tres pacientes tenían dos UPP; y otro tenía tres UPP. El 82% de las UPP mejoraron, mientras que el 18% se mantuvo sin cambios11.

En el grupo ROHO, cuatro de los pacientes tenían una única UPP al ingresar. El 33% de las UPP se mantuvieron sin cambios; mientras que el 67% se deterioró. Además, de estos pacientes, dos desarrollaron una úlcera sacra profunda y otro sujeto (que en 18 la admisión tenía una úlcera sacra), desarrolló después un eritema persistente en el talón11.

 

Theaker C y cols. 2005 (12) desarrollaron un estudio prospectivo, aleatorio no ciego. Su objetivo fue comparar dos dispositivos para el alivio de presión; el Hill-Rom Duo y el KCI THERAPULSE.

El dispositivo Hill-Rom Duo es un colchón de presión alterna; mientras que el dispositivo KCI THERPULSE es otro colchón de presión alterna automático12.

Para este estudio; que duró 2 semanas, se seleccionaron 62 pacientes mayores de 18 años y sin UPP; de entre los cuales 30 fueron asignados al dispositivo KCI THERAPULSE (colchón experimental) y 32 fueron asignados al Hill-Rom Duo (colchón estándar)12.

A la hora de valorar y comparar los resultados, no hubo diferencias significativas en la edad, sexo, puntuación en la escala Apache II y duración de ingreso12.

De entre todos los pacientes, 9 fueron los que desarrollaron UPP; 6 pertenecientes al dispositivo Hill- Rom Duo y 3 pertenecientes al dispositivo KCI THERAPULSE. De estos 9 pacientes, 8 desarrollaron UPP en el talón y el resto, llagas en el sacro12.

Tras el estudio, ninguno de los sujetos seleccionados desarrolló UPP12.

 

Nixon J y cols. 2006 (13) realizaron un ensayo controlado aleatorio, pragmático, abierto y multicéntrico. Su objetivo fue comparar si existen diferencias entre las cubiertas de presión alterna y los colchones de presión alterna en el desarrollo de nuevas úlceras por presión y curación de las úlceras existentes.

En este estudio, los pacientes fueron escogidos según los siguientes criterios: que no tuvieran una UPP de grado III o más, que no tuvieran un ingreso programado a la UCI después de la cirugía, que estuviesen hospitalizados antes de la cirugía más de cuatro días, que duerman por la noche en una silla, que la estancia del hospital haya sido de al menos 7 días o que el peso sea más de 140 o menos de 45 kg. La población fue de 1971 entre personas de 55 años de media ingresadas en el hospital. Los participantes fueron asignados al azar a un colchón de presión alternante (n = 982) o una cubierta de presión alterna (n = 990)13.

Las superficies de presión alterna consisten en compartimentos de aire que se inflan y se desinflan secuencialmente para disminuir la presión durante periodos cortos. Existen tanto colchones de reemplazo como cubiertas que se colocan encima del colchón y son usados comúnmente para gente con riesgo moderado o alto de ulceración13.

 

En cuanto a la curación de las UPP existentes (133), 39 se curaron durante su estancia en el hospital, de los cuales hubo mayor número en el grupo del colchón de presión alterna13.

Del total de participantes, 416 personas solicitaron cambios por comodidad u otras razones (230 grupo cubierta y 186 grupo colchón). En total 207 personas desarrollaron 305 nuevas UPP y la mayoría fueron de grado II. Ocho personas desarrollaron UPP de grado III, de esas ocho, tres eran del grupo de la cubierta de presión alterna y cinco del colchón de presión alterna13.

Finnegan MJ. y cols. 2007 (14) elaboró un estudio piloto, controlado y aleatorio. Su objetivo fue comprobar la eficacia de un colchón de presión de aire alterno (NIMBUS 3) y una cama de aire fluidizada (Clinitron Hill-Rom) en la gestión de pacientes post-operatorios.

Los pacientes seleccionados para este estudio fueron 33, según estos criterios: que fueran mayores de 18 años y con UPP; siendo admitidos para cirugía reconstructiva. Se distribuyeron de la siguiente manera: 15 recibieron terapia con el colchón NIMBUS 3 y 18 la recibieron con el Clinitron Hill-Rom. De entre todos estos pacientes, 21 fueron hombres, de 56 años y 74 kg de media14.

 

Del total de sujetos, 16 desarrollaron UPP de sacro, 9 de trocánter y 8 de tuberosidad isquiática14. En todos los pacientes se llevó a cabo una serie de procedimientos quirúrgicos para lograr el cierre de la herida; incluyendo, por ejemplo, el desbridamiento del tejido no viable14.

La estancia media fue de 8 días; en las que no hubo diferencia según el dispositivo. Se le dio el alta a 32 pacientes, como resultado de una piel intacta y sana14.

Demarré L y cols. 201115 realizaron un ensayo clínico aleatorio controlado. Su objetivo fue comparar la eficacia de un colchón de aire de baja presión alterna que tiene un ciclo estándar único de inflado y desinflado de celdas de aire (Hill-Rom 1 Study device based on AltoTM. Grupo control) con un colchón de aire de baja presión alterna con el ciclo de inflado y desinflado de varias etapas (Hill-Rom ® ClinActiv ™. Grupo experimental)15.

La duración del reclutamiento fue de 20 meses. Los pacientes fueron elegidos si: tenían riesgo de desarrollar UPP según la escala de Braden, los que tenían UPP de grado I, mayores de 18 años y cuyo peso oscila entre 30 y 160 kg. Por tanto, se eligieron 610 pacientes: 312 en el grupo control y 298 en el grupo experimental15.

 

El colchón del grupo control posee una sola etapa de inflado y desinflado, con un periodo de 10 minutos. Por otra parte, el colchón del grupo experimental posee un ciclo de inflado y desinflado en varias etapas, con un periodo 10 a 12 minutos15.

Las diferencias entre el grupo experimental y el grupo control no fueron estadísticamente significativas, sin embargo, en el grupo experimental 5,7% de los pacientes, desarrolló UPP de grado II-IV, en comparación con 5,8% en el grupo control. Además, el grupo control desarrolló menos UPP de grado I que el grupo experimental. En comparación, el grupo control desarrolló 7 UPP graves, mientras que en el grupo experimental se produjeron 4 UPP graves15.

En cuanto a la aceptabilidad, los sujetos del grupo control estuvieron más insatisfechos que los del grupo experimental15.

 

DISCUSIÓN

En el artículo de Malbrain M, y cols., los resultados obtenidos entre los dos grupos; los cuales tienen unas características similares, son que en el colchón NIMBUS 3 (colchón de presión alterna), los pacientes presentan una notable mejoría en las úlceras por presión; además de haber un buen porcentaje de pacientes que no empeoran con respecto a los pacientes que habían sido asignados al colchón ROHO; en el que ningún paciente mejoró y además, un buen porcentaje empeoró.

En el estudio de Theaker C y cols. el cual compara colchones de presión alterna con camas estándar no se aprecian diferencias significativas respecto a la edad, al sexo ni a la duración de la estancia para desarrollar una UPP. Sin embargo, los pacientes con problemas crónicos presentan una mayor predisposición de desarrollar una UPP en la cama estándar que el colchón de presión alterna.

 

En cuanto al estudio realizado por Nixon J y cols. en el que comparan los colchones de presión alterna (entre ellos el NIMBUS 3) con las cubiertas de presión alterna nos muestran que las diferencias en los beneficios de salud y los costes totales en la estancia hospitalaria no fueron estadísticamente significativas.

Por otro lado, en el artículo de Finnegan M.J y cols., el cual también estudia el colchón NIMBUS 3 frente a los colchones de un sistema de aire fluidizado se llega a la conclusión de que es más rentable y cómodo el NIMBUS 3 para el manejo postoperatorio de pacientes encamados que han sido sometidos a cirugía.

Dentro de los colchones de presión alterna se ha realizado un estudio por Demarré L. y cols. comparando aquellos colchones que solo tienen un ciclo de inflado y desinflado con aquellos que presentan varios ciclos llegándose a demostrar que ambos tipos de colchones fueron igualmente efectivos para la prevención de desarrollo de UPP.

 

CONCLUSIÓN

Tras haber realizado la revisión bibliográfica se ha llegado a la conclusión de que no ha habido diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes tipos de superficies estudiados. Sin embargo, el mejor método de prevención y tratamiento de UPP relacionado con las superficies de apoyo son los colchones de presión alterna,ya que gracias a este colchón podemos aliviar la presión prolongada entre las zonas de prominencia ósea de los pacientes y la superficie sobre la que éstos se apoyan.

Bajo nuestro punto de vista hemos observado que hay un escaso número de estudios actuales. Puesto que las superficies de apoyo son un factor importante tanto en la prevención como en el tratamiento de las UPP; este tema debería ser considerado como uno de los principales temas de investigación de enfermería.

 

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