La vuelta a los colegios con la covid-19.

19 octubre 2020

AUTORES

María Vázquez Sánchez. Residente de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Cristina Genzor Ríos. Residente de Enfermería Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Marta Alcón Grases. Residente de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Mónica López Campos. FEA de Pediatría, Centro de Salud Amparo Poch, Zaragoza.
Carlos Fernández Lozano. Enfermero, Hospital General de la Defensa, Zaragoza.

RESUMEN

El virus SARS-CoV-2 ha generado numerosos cambios socioeconómicos y culturales. En lo que respecta a la educación, todavía encontramos incertidumbres en cuanto a cómo organizar las aulas o cómo actuar ante los primeros procesos infecciosos que observemos en los alumnos.

La clínica por Coronavirus detectada en población infantil es muy variada: cuadro catarral, fiebre, odinofagia, cefalea, vómitos, diarrea, exantemas cutáneos, etc. Por tanto, parece interesante descartar esta enfermedad ante cualquier tipo de patología infecciosa, a pesar de que otro tipo de infecciones son también muy frecuentes a lo largo de todo el curso escolar.

Las medidas preventivas en el aula parecen fundamentales: disminución del ratio alumnos/profesor, distancia social entre alumnos, empleo de mascarilla, lavado higiénico de manos o limpieza de superficies de contacto. Sin embargo, los educadores no son los únicos responsables en esta prevención. Las familias han de explicar a los niños la situación en la que nos hallamos y respetar las mismas condiciones en su entorno social, así como mantener la exclusión escolar en los momentos necesarios. Los pediatras también juegan un papel importante. Se continuarán realizando las Revisiones de Salud establecidas, la vacunación infantil y las visitas presenciales que sean pertinentes. A pesar de ello, la telemedicina ha cobrado una especial relevancia durante los últimos meses, ya que permite resolver diferentes cuestiones de salud mediante la consulta telefónica.

PALABRAS CLAVE

Infecciones por coronavirus, pediatría, prevención primaria, educación.

INTRODUCCIÓN

La pandemia declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020 a propósito del virus SARS-CoV-2¹, ha originado numerosos cambios socioeconómicos y en materia de salud. Uno de ellos es la manera de afrontar “la vuelta al cole” por parte de educadores, pediatras, niños y familiares. La trasmisión del virus mediante en las aulas se puede ver favorecida por el uso compartido de material escolar, la cercanía entre unos niños y otros o incluso el cambio de pañal en los más pequeños.

Se desconocen todavía algunos de los métodos específicos que se seguirán en las aulas para hacer viable la consecución del curso escolar. No obstante, sí parece claro que la distancia de seguridad, la higiene de manos y el empleo de mascarilla pueden ser las medidas preventivas clave en los colegios de nuestro país. Estas medidas son las que se han recomendado hasta ahora en colonias infantiles durante el periodo vacacional.²

A pesar de esto, es complicada la toma de decisiones en el momento en el que uno de los alumnos presenten síntomas compatibles con la enfermedad. La COVID-19 parece asociarse a una clínica muy variada. En la población infantil se han descrito síntomas como fiebre, tos, aumento de mucosidad nasal, cefalea, odinofagia, dolor abdominal, vómitos, diarrea, lesiones dermatológicas, etc. Es posible encontrarlas de forma aislada o acompañándose unas de otras.³

Sin embargo, es frecuente observar todos los años un aumento de infecciones en edad pediátrica con el regreso al colegio en Septiembre. Por tanto, no debemos olvidar que, además de esta nueva enfermedad emergente, conviviremos con otros agentes infecciosos más conocidos que pueden solaparse. Por ello, es necesario plantearse otras muchas posibilidades en el diagnóstico diferencial, ya que no toda patología estará causada por el Coronavirus.

¿QUÉ PATOLOGÍAS PUEDEN CONFUNDIRNOS EN “LA VUELTA AL COLE”?

Catarro común: Es el proceso infeccioso más frecuente en el niño y el más diagnosticado también desde Atención Primaria, en especial en otoño e invierno. A lo largo del año, los niños padecen numerosas infecciones de vía aérea superior, disminuyendo en número hasta llegar a 3-4 en la vida adulta. Se caracterizan por la presencia de aumento de la mucosidad y obstrucción nasal, tos, estornudos, lagrimeo, fiebre, odinofagia, etc. La etiología suele ser vírica, existiendo variabilidad estacional. El Rinovirus es el germen más frecuente, ya que lo encontramos durante todo el año. El tratamiento es sintomático: antitérmico, lavados nasales, tomas fraccionadas, posición semiincorporada durante el sueño…⁴
Bronquitis y bronquiolitis agudas: Los niños afectados refieren disnea, tos y/o fiebre. En la exploración física es posible evidenciar disminución de la saturación de oxígeno, taquipnea, tiraje y sibilancias a la auscultación cardiaca. Es una patología de origen viral y existe una gran variabilidad estacional en la etiología. El Virus Respiratorio Sincitial es el germen aislado más frecuentemente en los aspirados nasofaríngeos realizados en epidemia de bronquiolitis. Otros virus responsables pueden ser el Rinovirus, la Influenza y Parainfluenza, el Adenovirus, el Metapneumovirus, etc. En el tratamiento, destacan las medidas sintomáticas y broncodilatadores de acción corta como el Salbutamol inhalado. En niños mayores con crisis de asma, se suele emplear también el corticoide vía oral durante varios días, con el objetivo de disminuir la inflamación de los bronquios y facilitar la entrada de aire.^5,6
Laringitis aguda o crup vírico: El síntoma más característico es la tos perruna, acompañada o no de afonía y/o dificultad respiratoria. Estos niños tienen mayor propensión a presentar episodios de tos espástica durante la noche. El agente causal en la mayoría de los casos es el Virus Parainfluenza. Como tratamiento sintomático es útil la inhalación de aire frío seco y el corticoide es el tratamiento farmacológico de elección. Se suele emplear la Dexametasona vía oral a dosis de 0.15 mg, 0.3 mg o 0.6 mg en dosis única, en función de la gravedad del cuadro.⁷
Faringitis bacteriana aguda: Suele cursar con fiebre elevada y odinofagia, así como adenopatía anterior dolorosa, exudado amigdalar purulento y ausencia de tos. En caso de cumplir los Criterios de Centor, nos orienta hacia un posible origen bacteriano, siendo el Streptococo Pyogenes el germen causante más frecuente. En estos casos, se realiza un Streptotest y, ante positividad del mismo, es precisa la instauración de tratamiento antibiótico con Penicilina vía oral.^8.9
Faringitis vírica aguda: A diferencia de la anterior, la fiebre suele ser menos importante. Es frecuente que se acompañe de tos y aumento de mucosidad nasal. Numerosos virus pueden constituir el origen del cuadro y el tratamiento se basa en antiinflamatorios que ayudan a disminuir la sintomatología del paciente.⁹
Mononucleosis infecciosa: Se caracteriza por odinofagia, fiebre, aparición de adenopatías y de hepatoesplenomegalia. En muchas ocasiones no se objetivan todos ellos, pero son sugestivos de esta patología. En las serologías solicitadas para el diagnóstico, encontramos a menudo el Virus Epstein Barr, el Citomegalovirus, el Toxoplasma o el Mycoplasma Pneumoniae. El tratamiento es sintomático y la administración de antibioterapia como la Amoxicilina puede favorecer la aparición de un exantema eritematoso y generalizado.^8,10
Gastroenteritis aguda (GEA): La sintomatología típica se compone de vómitos, diarrea y dolor abdominal. Puede acompañarse de fiebre o febrícula. En la mayoría de los cuadros de GEA, el responsable es un virus: Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, Adenovirus. Las infecciones producidas por bacterias suelen ser más graves: Campylobacter, Yersinia, Shigella, Salmonella. Es relativamente habitual encontrar sangre en las deposiciones provocadas por Rotavirus o Campylobacter. Ante este hallazgo, se requiere tranquilizar a los familiares, puesto que no suele acarrear complicaciones. El tratamiento es sintomático, con una correcta hidratación y tolerancia oral progresiva. Una vez conseguida dicha tolerancia, se proseguirá con una dieta blanda y sin forzar.La hidratación intravenosa queda reservada para aquellos niños con signos de deshidratación grave o en aquellos con imposibilidad para la tolerancia oral, a pesar de fármacos antieméticos como el Ondansetron.¹¹
Enfermedades exantemáticas: Representan cuadros muy variables y, a priori, de escasa gravedad. En la anamnesis, es importante preguntar acerca de la existencia de prurito, infecciones o fiebre previa, desencadenantes asociados, toma de fármacos, localización primaria y forma de extensión secundaria, etc. En la exploración física juega un papel importante la descripción del tipo de lesión elemental, la existencia de lesiones secundarias, el tamaño o la localización.¹² Algunos de los exantemas infecciosos más típicos son los siguientes:

Enfermedad Mano-Boca-Pie: Se trata de un exantema vesiculoso sobre base eritematosa, de predominio en manos, pies, boca y nalgas. En mucosa oral también puede presentar pequeñas ulceraciones sobre base eritematosa. El síntoma principal es el prurito y la dificultad para la ingesta debido a las lesiones bucales. Está producido por virus como el Coxsackie 16 y el Enterovirus 71. Su tratamiento es sintomático.^7,12
Escarlatina: Suele desencadenarse simultáneamente o tras una faringitis bacteriana aguda o si existen lesiones cutáneas previas que actúen como puerta de entrada. El agente causal es el Streptococo Pyogenes y un Streptotest puede ser útil en su diagnóstico. Consiste en un exantema generalizado, maculo-papuloso y rasposo al tacto, con lesiones de pequeño tamaño. El tratamiento se basa en Penicilina vía oral. ^7,12
Megaloeritema, eritema infeccioso o quinta enfermedad: Consiste en un eritema facial simétrico con aspecto de “bofetón”, acompañado de un exantema maculopapuloso y reticulado en extremidades y tronco. El Parvovirus B19 es el responsable del cuadro y se requiere tratamiento sintomático.¹²
Exantema súbito o sexta enfermedad: Está producido fundamentalmente por el Virus Herpes tipo 6 y 7. Se caracteriza por la aparición brusca de un exantema maculopapuloso en tronco y extremidades, precedido de un cuadro de 2-4 días de fiebre elevada, sin foco aparente. En el momento en el que aparece el exantema, la fiebre desaparece y el cuadro se autolimita de forma espontánea con tratamiento sintomático.¹²
Varicela: Exantema muy pruriginoso basado en lesiones elementales en diferente estadio, asemejándose a un “cielo estrellado”: máculo-pápula vesícula, costra en resolución… La complicación más habitual es la sobreinfección bacteriana cutánea producida a causa del rascado, mientras que la complicación más grave es la neumonía. El Virus de la Varicela Zoster (VVZ) es el agente causal y su tratamiento sintomático. En personas con factores de riesgo, se puede emplear Aciclovir oral.¹²En la actualidad, la varicela es una enfermedad que se observa con mucha menos frecuencia gracias a su introducción relativamente reciente en el calendario vacunal y de forma financiada.
Eritema multiforme: Típicamente aparecen lesiones dianiformes de centro pálido y halo eritematoso, de localización predominante en áreas extensoras y de aspecto simétrico. La gravedad del cuadro depende de la afectación o no de mucosas y el tratamiento también varía según dicha afectación. La mayoría de los cuadros son leves y de afectación exclusivamente cutánea. La etiología es variada; se ha descrito un origen infeccioso (Virus Herpes Simple, Mycoplasma Pneumoniae) y procesos desencadenados por la ingesta de ciertos fármacos como anticonvulsivos, AINES, sulfamidas y otros antibióticos.¹²

¿CÓMO DEBEMOS ACTUAR?

La “vuelta a los colegios” trae consigo un riesgo infeccioso todos los años y ésta vez, incrementado a causa de la COVID-19. Supone una tarea complicada para padres y trabajadores, por lo que hemos de ser conscientes de que las medidas preventivas representan una responsabilidad compartida.

– Educadores: Son los responsables principales de asegurar que las medidas preventivas en las aulas se cumplan. Además de sus labores habituales como docentes, han de prestar especial atención en que haya una correcta ventilación del aula, una correcta higiene de manos y en que se respete el uso de mascarilla y el distanciamiento físico entre alumnos en los casos indicados. Los niños pasan mucho tiempo en las aulas, por lo que los educadores también pueden ser los primeros en detectar ciertos síntomas compatibles con una enfermedad infecciosa. Todavía se desconocen algunas de las medidas organizativas que facilitarán esta “nueva normalidad”.^13,14

Por el momento, sí parece clara es la necesidad de disminuir el ratio alumnos/profesor” para tener grupos más reducidos de alumnos. En niños más pequeños se intentará llevar a cabo el plan de los «grupos burbuja» para intentar disminuir el número de contagios. En Educación Infantil y Primaria puede establecerse esta medida, basada en grupos de convivencia de número variable, en función de la Comunidad Autónoma. Dentro de estos grupos los niños pueden socializar sin llevar mascarilla y sin necesidad de mantener la distancia mínima de seguridad en Educación Infantil. En el caso de Primaria, se observan diferencias entre Comunidades. También se recomienda mantener diariamente el mismo grupo de compañeros en el comedor, así como el lavado de manos antes y después de comer y antes y después del recreo. Por otra parte se aconseja que el acompañante del niño al colegio sea siempre el mismo, en la medida de lo posible.^13,14

En cuanto al empleo de mascarilla en el aula, en algunas Comunidades Autónomas no será obligatoria en Educación Infantil ni en ciertos cursos de Educación Primaria si el niño está con su grupo de convivencia. Si el alumno de Primaria sale fuera de su grupo establecido, sí deberá llevar mascarilla si no se puede garantizar la distancia de seguridad de 1,5 metros. En el caso de los alumnos de Educación Secundaria, la mascarilla será obligatoria siempre que no se respete la distancia social de 1,5 metros. En el transporte escolar, la mascarilla será obligatoria para todos los alumnos a partir de los 6 años.¹⁴

A pesar de normas básicas comunes, encontramos puntos a destacar que difieren entre Comunidades Autónomas. En el caso de Aragón, la incorporación de los alumnos será escalonada por cursos desde el 7 al 16 de Septiembre. La jornada lectiva en el segundo ciclo de Infantil y en Primaria se desarrollará de 9 a 14 horas, El uso de mascarilla será obligatorio a partir de Primero de Primaria. A partir de 3º de la ESO, los alumnos de la clase serán clasificados en dos grupos de hasta 15 alumnos y se alternará la formación presencial y domiciliaria. El Centro Escolar deberá estar preparado para la impartición total de las clases vía telemática si fuera necesario a lo largo del curso escolar.¹⁵

Por su parte, otras Comunidades Autónomas establecen distintos criterios para la incorporación a las aulas en Septiembre. Asturias es la Comunidad que comienza la incorporación más tardíamente, a partir del 22 de Septiembre. Otras medidas destacables a nivel nacional son la contratación de más docentes, la realización de pruebas de detección del virus al personal de forma previa al inicio escolar, la colocación de mamparas de metacrilato en algunas Comunidades, la apuesta de otras por la formación presencial en todos los cursos, el reparto de dispositivos electrónicos a las familias, la figura de un coordinador COVID-19 en algunos Centros Escolares, etc.^16,17,18

– Pediatras: Este colectivo también ha presenciado cambios organizativos importantes en materia laboral. En primer lugar, la telemedicina parece que seguirá instaurándose como primer escalón de acercamiento con el paciente. Una vez conocido el motivo de consulta, el pediatra decidirá si ese niño requiere atención presencial o si será suficiente con la consulta telefónica. Estos últimos meses, se ha observado que la telemedicina es muy útil para resolver algunas dudas en materia de salud y, por este motivo, es un recurso que ayuda a disminuir las aglomeraciones en las salas de espera.

Las Revisiones de Salud seguirán formando parte del día a día de las consultas de Pediatría, así como la vacunación infantil siguiendo las pautas del calendario vacunal establecidas. A pesar de que durante un cierto tiempo se vieron retrasadas, la idea es ir recuperando “la normalidad” en ese sentido. Las vacunas representan una de las mayores medidas preventivas hasta la fecha. Por tanto, hay que explicar a las familias que el riesgo que supone acudir al Centro de Salud es muy inferior al beneficio que se puede obtener con la vacunación de los más pequeños.

Por otro lado, el pediatra juega un papel importante a la hora de realizar recomendaciones a las familias cuando los niños presentan sintomatología infecciosa. La duración de la exclusión escolar depende de la patología con la que nos encontramos y la salud de otros niños puede verse comprometida si no se toman las medidas preventivas adecuadas.

La coordinación entre colegios y Centros de Salud parece crucial. Se recomienda la realización de PCR y el aislamiento domiciliario durante 14 días en todo el grupo de alumnos si un compañero o profesor presenta infección por Coronavirus. En caso de brote, la Comunidad Autónoma correspondiente será la encargada de la gestión del mismo. Se pretende reforzar la Atención Primaria, los rastreadores y los medios diagnósticos.^13,14

– Familias: El primer punto sobre el que debe hacerse hincapié es que ante sospecha de cualquier tipo de infección, lo más importante es el estado general del paciente. Por un lado, la fiebre es un síntoma aislado que no suele correlacionarse con la gravedad del cuadro infeccioso. Cada niño responde de una forma concreta a un mismo germen, por lo que nos deberemos fijar en otros signos como mantener una buena diuresis, una correcta ingesta hídrica y de alimentos, el estado general del niño entre picos febriles, etc.

Por otra parte, si se detecta en el niño un resultado positivo para SARS-CoV-2, no implica que ese niño presente un riesgo aumentado de ingreso hospitalario o de complicaciones. En este caso, deberemos de fijarnos en los detalles comentados anteriormente para valorar el estado general del paciente. En la mayoría de las ocasiones bastará con el aislamiento domiciliario y medidas sintomáticas como tratamiento.

Ante un test de SARS-CoV-2 positivo tanto en el niño como en cualquier otro familiar, será indispensable el aislamiento domiciliario de todos los convivientes, con el fin de intentar garantizar que, desde ese momento, el virus no se transmite a otros compañeros del colegio, del trabajo, otros familiares… A su vez, Salud Pública será la responsable de realizar el seguimiento pertinente de los contactos¹⁴.

CONCLUSIONES

El virus SARS-CoV-2 ha revolucionado nuestras vidas a nivel sanitario, sociocultural, educativo y afectivo. La incertidumbre en materia educativa está a la orden del día puesto que se trata de una patología infecciosa que puede solaparse con muchas otras y la manera idónea de actuar en las aulas todavía no está estipulada. La COVID-19 cursa con sintomatología muy variada y los niños suelen presentar numerosas infecciones de clínica similar a lo largo de todo el año, por lo que las medidas preventivas cobran este año una mayor relevancia que nunca.

La responsabilidad con los más pequeños es una tarea compartida por educadores, familias y pediatras. Las medidas de higiene en las aulas, el distanciamiento social, el uso de mascarilla y la exclusión escolar cuando sea necesario son medidas clave con el objetivo de intentar minimizar la transmisión de agentes infecciosos en edad infantil.

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La Mancha iniciará el próximo curso escolar un Plan de digitalización de 25,9 millones de euros y contratará a 3.000 docentes más. Portal de Educación Castilla La Mancha. 29/07/2020. Disponible en: http://www.educa.jccm.es/es/destacadosportada/castilla-mancha-iniciara-proximo-curso-escolar-plan-digital
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