La terapia restrictiva como tratamiento en lesiones del sistema nervioso central.

AUTORES

1. Nerea Remírez Vicario. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Alodia Sierra Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Ramona Nicoleta Caulea. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana Pilar Romeo Iglesia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Jessica García Lacasa. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Silvia Alaya Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La terapia restrictiva del movimiento es una técnica de neurorehabilitación que tiene como objetivo mejorar la función motora e incrementar el uso del miembro superior hemiparesia en actividades cotidianas mediante la restricción del movimiento del lado sano para superar el desuso aprendido del brazo afecto tras una lesión. Es aplicada para mejorar el déficit motor tras lesiones del sistema nervioso central. Se centra en el movimiento funcional y no en el movimiento normalizado. Permite llevar a cabo un programa de ejercicios desarrollado en el entorno. Mejora la actividad motriz y participación, optimizando su funcionamiento global.

PALABRAS CLAVE

Terapia restrictiva, fisioterapia.

ABSTRACT

Restrictive movement therapy is a neurorehabilitation technique that aims to improve motor function and increase the use of the hemiparesic upper limb in daily activities by restricting movement on the healthy side to overcome the learned disuse of the affected arm after injury. It is applied to improve motor deficits after injuries to the central nervous system. It focuses on functional movement and not normalized movement. It allows us to carry out an exercise program developed in the environment. Improves motor activity and participation, optimizing its overall performance.

KEY WORDS

Constraint induced movement therapy, physical therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La terapia restrictiva del movimiento es una técnica de neurorrehabilitación que tiene como objetivo mejorar la función motora e incrementar el uso del miembro superior hemiparesia en actividades cotidianas mediante la restricción del movimiento del lado sano para superar el desuso aprendido del brazo afecto tras una lesión^1,2,3.

Los principios básicos de esta terapia son⁴:

• Restricción del miembro superior no afecto a través de medios de contención desde accesorios no extraíble, como férulas o cabestrillos, hasta guantes o manoplas.
• Alta intensidad de tratamiento, de 6 a 8 horas al día.
• Aplicación de los principios de la terapia conductual.

Fue descrita por Edward Taub en 1993, quien ya comenzó con estudios experimentales en el año 1977 en primates a los que producía una desaferenciación somatosensorial de un miembro. Después de la desaferenciación se provocaba una pérdida de retroalimentación que era la causa que estos no volvieran a usar el miembro a menos que forzara su uso mediante la restricción del sano. Cuando la función motora volvía, el animal había aprendido a no usar la extremidad debido a los intentos fallidos de uso durante la fase de shock. Taub utilizó varios programas de entrenamiento en primates incluyendo varias técnicas (incremento de la dificultad de las actividades) para la desaferenciación de la extremidad, la restricción de la extremidad no afectada, o ambos. Más adelante Miltner et al y Van Deer Lee y cols, empezaron a investigar la utilidad de esta terapia en secuelas de accidente cerebro vascular (ACV) con hemiparesia en etapa crónica^1,2,4,5.

La perspectiva de la terapia restrictiva parece divergir entre autores, así como sus nombres dados a las intervenciones relacionadas con él, por ello en 2007 Taub dio una descripción más detallada donde diferencia⁴:

• TMIR: es la restricción del miembro superior no afecto, junto con la combinación de más de 3 horas de terapia intensiva al día, que se proporciona durante, al menos, 2 semanas consecutivas.
• TMIRm: es la restricción de miembro superior no afecto con menos de 3 horas de tratamiento al día.
• UF: es la restricción del miembro superior no afecto sin tratamiento adicional para el miembro superior afecto. Este fue el enfoque inicial, donde la extremidad superior no afectada fue restringida para inducir pasivamente la práctica de la extremidad superior afectada y, posteriormente, se agregó la práctica activa del miembro afecto, convirtiéndose en las terapias descritas anteriormente.

Las características generales son^2,4:

• Es aplicada para mejorar el déficit motor tras lesiones del sistema nervioso central. El espectro de enfermedades en las que puede ser un tratamiento efectivo abarca trastornos en los cuales la discapacidad motora es excesiva para la lesión orgánica subyacente. Algunas de ellas son el traumatismo craneoencefálico, esclerosis múltiple, parálisis cerebral y trastornos motores pediátricos de origen neurológico, afasia, disponía del la mano y dolor del miembro fantasma.
• Su principal aplicación en etapa infantil es en la parálisis cerebral, sobre todo en los casos diagnosticados como hemiparesia o afectación unilateral, y en la parálisis obstétrica (PBO), aunque pueden ser empleadas en cualquier niño que presente falta de uso de uno de sus brazos. La edad de inicio puede ser desde los 3 meses de edad, cuando se observa exceso de uso de un brazo y dedujo del otro.
• Se centra en el movimiento funcional y no en el movimiento normalizado. Uno de los principales objetivos de este tratamiento es el traslado de los logros conseguidos en el entorno terapéutico a las actividades de la vida diaria.
• Permite llevar a cabo un programa de ejercicios desarrollado en el entorno.
• Mejora la actividad motriz y participación, optimizando su funcionamiento global.

Es importante seleccionar las tareas adecuadas según necesidades, gustos y edad. En los bebés de 3 meses se debe seleccionar los juguetes apropiados para provocar el interés del niño, en aquellos cuya edad comprende de los 4 a 8 años se alcanzan movimientos más eficientes para dar solución a sus problemas cotidianos en el uso de la mano. En adolescentes se destaca la motivación e interés en la aplicación de la terapia para obtener mayor función en su brazo afectado y mayor integración social. Se programan tareas que se puedan hacer con una sola mano, debiéndose evitar la frustración y promoviendo la motivación para lograr el éxito de la terapia. Estas pueden llevarse a cabo individualmente o de manera grupal, aumentando la dificultad de la actividad a medida que se va adquiriendo mayor funcionalidad y menor riesgo de frustración. Se destaca la importancia de la familia o cuidador^4,6.

La representación en el cerebro de cada parte del cuerpo de un adulto depende de la cantidad de uso de esa parte, a mayor uso, mayor representación. Tras un daño cerebral existe una marcada reducción del tamaño de la representación cerebral del hemicuerpo afecto, lo que produce estrategias compensatorias que se convertirán en hábitos, disminuyendo así el uso del brazo afecto, estableciéndose un desuso del miembro afecto. La efectividad de la terapia restrictiva viene dada por la acción del sistema de neuronas espejo, cuya función es entender e influir en el aprendizaje motor. Actualmente no hay suficiente evidencia de la ontogénesis ni del papel que juegan estas neuronas durante la infancia, pero si se ha demostrado la existencia de dicho sistema en primates y humanos, cuyas regiones centrales son la corteza promotora central y parietal inferior, ambos se activan con actuaciones motoras individuales dirigidas, y al observar la ejecución de la misma o de una acción similar por otra persona (por ejemplo el aprendizaje en niños a través de la imitación). En resumen, la terapia restrictiva puede inducir cambios en la reorganización cortical y en la plasticidad cerebral, argumentando que el aumento consiguiente del uso de la EESS más afectada induce la expansión del área cortical contralateral que controla el movimiento de la extremidad más afectada e incorpora las áreas ipsilaterales nuevas. Estudios recientes en población pediátrica que incluyen el uso de resonancia magnética, muestran que esta terapia genera un significativo aumento del volumen de sustancia gris en el corte sensoriomotor contralateral a la extremidad afectada, lo cual tiene correlato con mejoras en el aspecto motor y funcional de los sujetos evaluados, por tanto impacta el desarrollo del sistema nervioso, asociándose con cambios estructurales y remodelación del cerebro humano, en pacientes con daño del sistema nervioso central^2,5,7,8.

No existe ni se conoce con exactitud la dosis óptima, protocolo o guía a la que se debe aplicar la terapia restrictiva. Al ser un tratamiento intensivo se recomienda mantener la restricción durante al menos 3 horas al día, 2 semanas consecutivas. No obstante, en la actualidad, una modificación de la terapia restrictiva menos intensiva está cobrando peso debido a que puede proporcionar efectos similares con una práctica a menor intensidad, pero más prolongada en el tiempo. Esta terapia restrictiva modificada se emplea especialmente en el hogar de los niños con parálisis cerebral, ya que generaliza mejor los efectos del entrenamiento en la vida diaria, favorece el cumplimiento y mejora la participación del niño y de su familia. El protocolo más empleado se basa en realizar 2 horas de terapia al día, 5-6 días a la semana, durante 8 semanas^6,7,9.

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