La nutrición enteral hospitalaria. Técnicas de administración y sus complicaciones. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Andrea Villanueva Mena. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad CEU de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.
2. Ana Mateo Abad. Enfermera Especialista en Geriatría. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Hospital San José.
3. Rocío Bravo Adán. Máster en Cuidados Intensivos por la Universidad Católica de Valencia. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad CEU de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
4. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Experto Universitario en Enfermería en Alteraciones Vasculares y Arteriales por la Universidad de Antonio Nebrija. Experto Universitario de Enfermería ante las Actuaciones en Urgencias y Emergencias por la Universidad Antonio Nebrija. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
5. Miriam Bellés Aranda. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, úlceras y Heridas. Máster en Integración en Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Enfermera en Centro Asistencial el Pinar.
6. Ana María Sangüesa Lacruz. Experto Universitario en el Embarazo, Parto y Puerperio para Enfermería y Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para Enfermería por la Universidad Antonio de Nebrija. Enfermera en el Hospital San José de Teruel.

RESUMEN

La nutrición enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional, por el que se administra una dieta completa en nutrientes directamente al aparato digestivo, por medios diferentes a la nutrición oral convencional. Indicado a personas que no pueden utilizar la vía oral y que tienen un tracto gastrointestinal físico y funcionalmente útil.

Dependiendo del tiempo estimado de utilización, de la afectación digestiva, del riesgo de aspiración y su patología de base, se escogerá la vía de administración, invasiva (más de 6 semanas) o no invasiva (menos de 6 semanas).

En la actualidad, se desaconseja el uso de alimentos naturales, cocinados y triturados para la nutrición por sonda para evitar complicaciones como por ejemplo la obstrucción de la sonda y porque no es posible conocer con exactitud la cantidad de nutrientes, por ello, tenemos varios tipos de fórmulas: hiperproteicas, hipoproteicas, oligoméricas, poliméricas, normocalóricas, hipercalóricas, entre otras.

Para la administración se recomienda el uso de bombas de perfusión de una forma intermitente o continua e iniciar con volúmenes y ritmos bajos para disminuir las complicaciones y presentar una mejor tolerancia.

A pesar de ser un método seguro existen varias complicaciones que podemos encontrar de su uso: mecánicas, infecciosas, metabólicas y gastrointestinales. se prevendrán con una adecuada elección de la fórmula, vía y modalidad de administración, así como el uso de nutriciones enterales especiales adaptadas al paciente y seguido de una valoración y cuidados continuos del paciente para detectar y tratar precozmente dichas complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Nutrición enteral, factores de riesgo, efectos secundarios.

ABSTRACT

Enteral nutrition (EN) is a nutritional support technique, by which a nutrient complete diet is administered directly to the digestive tract, by means other than conventional oral nutrition. It is indicated for people who cannot use the oral route and who have a physically and functionally useful gastrointestinal tract.

Depending on the estimated time of use, the digestive involvement, the risk of aspiration and the underlying pathology, the route of administration will be chosen, invasive (more than 6 weeks) or non-invasive (less than 6 weeks).

At present, the use of natural, cooked and crushed food is not recommended for tube nutrition to avoid complications such as obstruction of the tube and because it is not possible to know the exact amount of nutrients, therefore, we have several types of formulas: hyperproteic, hyperproteic, oligomeric, polymeric, normocaloric, hypercaloric, among others.

For administration, the use of intermittent or continuous perfusion pumps is recommended, starting with low volumes and rhythms to reduce complications and present better tolerance.

In spite of being a safe method, there are several complications that we can find from its use: mechanical, infectious, metabolic and gastrointestinal. These would be prevented with an adequate choice of the formula, route and mode of administration, as well as the use of special enteral nutrition adapted to the patient and followed by a continuous evaluation and care of the patient to detect and treat these complications early.

KEY WORDS

Enteral nutrition, risk factors, side effects.

DESARROLLO DEL TEMA

La nutrición enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional, por el que se administra una dieta completa en nutrientes directamente al aparato digestivo, por medios diferentes a la nutrición oral convencional, ya sea con sonda localizada en estómago, duodeno o yeyuno. No es una práctica exclusiva y puede ser combinada con la nutrición Oral o Parenteral¹. Su uso evita los efectos secundarios del reposo intestinal² manteniendo la integridad de la barrera intestinal³.

Cada vez su uso está siendo más extenso, en Europa, entre el 27,9% y el 34,4% de los pacientes ingresados ​​en los hospitales reciben terapia de nutrición enteral⁴, pacientes que previamente eran tratados con nutrición parenteral, ahora está indicada la nutrición enteral, con resultados positivos⁵. Evitando así los riesgos de la administración intravenosa, menor coste y se disminuye la translocación bacteriana intestinal al tener el intestino funcionante⁶.

Su indicación es a personas que no pueden utilizar la vía oral y que tienen un tracto gastrointestinal físico y funcionalmente útil: alteraciones mecánicas y neuromotoras de la deglución, alteraciones en la digestión y absorción, negación consumo de alimentos y que no pueda ser restablecido en al menos 7 días ^1,2. (Tabla 1).

Por tanto, esta vía queda contraindicada cuando el tracto gastrointestinal no es funcional, como puede ser en la obstrucción intestinal, perforación gastroduodenal, hemorragia digestiva aguda, lesiones abdominales que obliguen a la cirugía de urgencia², diarrea severa y pancreatitis aguda severa^7.

Existen varias vías de administración siendo la más común la alimentación gástrica⁶.

Las podemos dividir en invasivas o no invasivas: Las primeras se utilizan cuando la duración de la NE se prevé que vaya a ser prolongada (4-6 semanas)¹ y cuando existen trastornos de la deglución, tumores de cabeza y cuello y traumatismos cráneo-faciales⁷.

-Invasivas: Gastrostomía y Yeyunostomía.

-No invasivas: sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal, siendo la primera la que presenta mayor riesgo de aspiración^1,7 .

La elección de una u otra va a depender del tiempo estimado de utilización, de la afectación digestiva, del riesgo de aspiración y de la situación de la persona y su patología de base¹.

Formas de administración³:

-Intermitente:

• Jeringa: volúmenes no superiores a 300-500 cc en velocidad de 20 ml/h de 5-8 veces al día.
• Sistema de gravedad: volúmenes de 500cc en 3-6 horas y 3-4 veces al día.
• Bomba de infusión: permite regular el ritmo de infusión.

-Continua:

• Sistemas de gravedad: administrar sin interrupción por un periodo determinado.
• Bombas de infusión: siempre que se administre la nutrición a intestino delgado y cuando se quiera controlar el ritmo de infusión en estómago.

Se recomienda el uso de bombas de perfusión e iniciar con volúmenes y ritmos bajos para disminuir las complicaciones y presentar una mejor tolerancia^2,3.

Tipos de dietas^2,3:

–Normoproteicas: aporte proteico entre el 11-18%^.

-Hiperproteicas: aporte proteico entre el 18-30%. Para pacientes en situación catabólica (post cirugía, grandes quemados) y con desnutrición proteica.

-Dietas Poliméricas: con proteínas enteras.

-Dietas Oligoméricas: con proteínas en forma de péptidos o aminoácidos libres.

-Dietas isotónicas: 350 mOsm/Kg.

-Dietas moderadamente hipertónicas: 350-550 mOsm/Kg.

-Dieta hipertónica: > 550 mOsm/Kg.

Todas ellas pueden ser Normocalóricas (1kcal/ml) o Hipercalóricas (1’5-2kcal/ml)^2,3. La selección de la fórmula apropiada depende del funcionamiento del tracto gastrointestinal y de las necesidades de cada persona⁷. (Gráfico 2).

En la actualidad, se desaconseja el uso de alimentos naturales, cocinados y triturados para la nutrición por sonda ya que existe mayor probabilidad de contaminación, obstrucción de la sonda y no es posible conocer con exactitud la cantidad de nutrientes administrados³.

La NE no solo se enfoca en nutrir sino que además se implica en el manejo de la enfermedad de base pues existen dietas especiales indicadas para ciertas enfermedades: rica en fibra, para diabéticos, adaptadas para enfermos renales o hepáticas, etc.^2,3.

Las Complicaciones las podemos dividir en 4 grupos^2,7:

-Mecánicas: por el uso de la sonda, como pueden ser molestias, erosiones, obstrucción².

-Infecciosas: Broncoaspiración, Contaminación de la dieta, 30 a 90% de las fórmulas enterales se contamina^8.

-Metabólicas: Hiperglucemia, hiponatremia, hipokalemia, hipercalcemia.

-Gastrointestinales: Diarreas, estreñimiento, náuseas y vómitos, reflujo gastroesofágico, aumento del residuo gástrico.

Las gastrointestinales suponen un 50% de todas las complicaciones, siendo la más frecuente el aumento del residuo gástrico que se define como “la presencia de un volumen residual superior a 200 ml obtenido en cada valoración del contenido gástrico”, junto con la distensión abdominal^5,4,9.

Una adecuada elección de la fórmula, vía y modalidad de administración, así como el uso de nutriciones enterales especiales adaptadas al paciente, prevendrían muchas de las complicaciones gastrointestinales. El uso de la fibra para prevenir el estreñimiento, el uso de la gravedad intermitente frente a la alimentación en bolo, protege frente a los vómitos, la regurgitación, el estreñimiento, la diarrea y la distensión abdominal^9.

El papel de enfermería ^3,6,7:

• Selección calibre de la sonda adecuada.
• Comprobar correcta colocación Rx o insuflación de aire y PH.
• Movilización y fijación de la sonda.
• Vigilar el cuidado de la mucosa oral y nasal.
• Limpieza de la sonda y cambios de sistema de infusión.
• Control de la posición del paciente para la administración de la NE >30 grados y hasta 30 min después, evitando así la broncoaspiración.
• Comprobar si existe retención gástrica mediante una jeringa de aspiración. Si éstos son superiores a los 250 ml se deberá enlentecer el ritmo de infusión o suspenderlo durante unas horas.
• Descartar signos clínicos como el dolor, distensión abdominal, nauseas, regurgitación, dificultad respiratoria.
• Para el lavado de la PEG, para evitar o eliminar obstrucciones, utilizaremos agua tibia y si es necesario, enzimas pancreáticas mezcladas con bicarbonato.
• Utilizar nutriciones más diluidas y con la medicación debidamente triturada y diluida previamente en agua.
• La sonda nasogástrica y la nasointestinal no se debe utilizar más de 6 semanas.
• Control de la cantidad de nutrición enteral administrada en 24 horas.
• Control de la diuresis/24 horas.
• Control del peso corporal una vez a la semana.

CONCLUSIONES

La nutrición enteral es un método seguro, eficaz y económico que debe utilizarse cuando la nutrición oral no es posible.

Requiere de un estudio previo y un seguimiento durante el tratamiento de la persona candidata, para previamente escoger la vía de administración y la elección de la fórmula adecuada según sus requerimientos y posteriormente detectar complicaciones durante su uso y realizar los cambios necesarios para obtener los efectos adecuados y mejorar su calidad de vida.

Por tanto el papel de enfermería es de vital importancia en el equipo multidisciplinar, además de cumplir con las funciones de preparación y administración de la Nutrición enteral, es uno de los profesionales que puede detectar dichos problemas precozmente.

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10. Klaassen J, García P, Maíz A, Campano M. Mecanismos de contaminación de las fórmulas para nutrición enteral. Revista chilena de infectología. 2002; 19(2).

ANEXOS

(1)

GRAFICO EN ARTÍCULO PDF