AUTORES

1. Mª Teresa Garcés Cardós. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
3. Ana Carmen Valer Pelarda. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Celia Carmen Herranz Medina. Terapeuta Ocupacional en Centro de Atención Sociosanitaria de Mayores (Zaragoza). Técnico Superior de Laboratorio de Diagnóstico Clínico.
5. Laura Sancho Gil. Médico de Familia Centro de Salud Valdespartera (Zaragoza).
6. Mª Mar Sancho García. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El desplazamiento de cadera es uno de los problemas musculoesqueléticos más importantes en los niños con parálisis cerebral (PC).

Si no se interviene, la evolución natural del desplazamiento de cadera tiende a la subluxación o luxación de dicha articulación. La intervención fisioterapéutica con sistemas de posicionamiento y programas de bipedestación contribuye a su prevención.

Son fundamentales los programas de vigilancia de cadera, que permiten la detección precoz y la toma de decisiones clínicas adecuadas, para tratar de preservar la calidad de vida de estos niños.

El objetivo de este artículo es exponer la importancia que tiene la articulación de la cadera en los niños con PC y el papel de la fisioterapia en su prevención.

PALABRAS CLAVE

Parálisis cerebral, cadera, luxación, fisioterapia.

ABSTRACT

Hip displacement is one of the most important musculoskeletal problems in children with cerebral palsy (CP).

Without intervention, the natural history of hip displacement tends to subluxation or dislocation of the hip joint. Physiotherapeutic intervention with positioning systems and standing programs contributes to its prevention.

Hip surveillance programs, which allow early detection and appropriate clinical decision-making, are essential to try to preserve the quality of life of these children.

The objective of this article is to expose the importance of the hip joint in children with CP and the role of physical therapy in its prevention.

 

KEY WORDS

Cerebral palsy, hip, displacement, physical therapy specialty.

 

DESARROLLO DEL TEMA

“La parálisis cerebral es un grupo de trastornos permanentes, pero no inmutables, del movimiento y/o la postura y de la función motora, que se deben a un trastorno no progresivo, interferencia, lesión o anomalía que ocurren en la primera infancia en un cerebro inmaduro, en desarrollo y que persisten hasta el final de la vida”¹

La parálisis cerebral (PC) es una de las causas más frecuentes de discapacidad motora en niños², con una prevalencia aproximada de 2 a 4 por 1000 nacidos vivos³.

La alteración de la función motora, suele acompañarse de trastornos de tipo sensorial, perceptivo, cognitivo, de la comunicación y comportamiento, así como alteraciones musculoesqueléticas secundarias^1,3.

El desplazamiento de cadera es la deformidad musculoesquelética más importante en la Parálisis Cerebral después del equinismo^1,2,4, pudiendo desarrollarse artritis, artrosis y generar mucho dolor⁵, lo que supone un deterioro importante en la calidad de vida de estos niños⁶. Su incidencia aproximada es el 35%^2,6,7.

El riesgo de desplazamiento de la cadera está directamente relacionado con la edad y la gravedad de la afectación neurológica según el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS)^2,4, puesto que el retraso en la bipedestación aumenta la probabilidad de deformación en la cadera⁵.

 

DESARROLLO DE LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA:

La articulación de la cadera, llamada coxofemoral, es la articulación más proximal del miembro inferior. Además de estructuras capsulares y musculotendinosas, está formada por la cabeza del fémur y la cavidad cotiloidea del hueso ilíaco, o acetábulo. El acetábulo es una semiesfera que alberga la cabeza femoral, su concavidad y orientación contribuyen a la normal estabilidad de la cadera.

Desde las primeras etapas de crecimiento se produce una remodelación musculoesquelética, y tanto el fémur como la cavidad acetabular van cambiando su configuración ósea⁶.

El ángulo cervicodiafisario (formado por el eje del cuello femoral con el eje diafisario) que es de 140º en el nacimiento y aumenta a 145º a los 18 meses, irá disminuyendo durante la infancia y la adolescencia hasta alcanzar unos 125º en la edad adulta³. Esto se produce por la carga de peso adecuada, sumado a la acción de músculos extensores y abductores que traccionan del trocánter mayor contribuyendo a cerrar ese ángulo, de forma que se va horizontalizando el cuello femoral para que la cabeza se recentre en el acetábulo.

El ángulo de torsión femoral (formado entre el plano del eje central del cuello femoral y el eje transcondilar), de 35º a 40º al nacimiento⁸, disminuye hasta los 5º-16º entre la adolescencia y la vida adulta (anteversión femoral); el cuello femoral se va desplazando al plano frontal buscando la congruencia con el acetábulo.

Si hay un movimiento normativo, un equilibrio muscular alrededor de la cadera y una carga de peso adecuada, el desarrollo femoral se realizará de forma correcta, el acetábulo va aumentando su concavidad y se va horizontalizado durante el desarrollo, de forma que la cabeza femoral se albergará dentro del mismo y la articulación de la cadera será estable⁶.

 

FISIOPATOLOGÍA DEL DESPLAZAMIENTO DE CADERA EN PC:

Los niños con PC, presentan unas caderas anatómicamente normales en el momento del nacimiento^2,5,6. Los ángulos cervicodiafisario y la anteversión femoral están inicialmente en valores normativos pero no van disminuyendo como ocurre en el desarrollo típico.

Por un lado hay un desequilibrio muscular con un predominio de la musculatura flexora y adductora frente a la extensora y abductora⁵ que está debilitada, dificultándose la disminución del ángulo cervicodiafisario, lo que se denomina coxa valga. El exceso de tono de adductores y rotadores internos perpetúa la torsión interna femoral favoreciendo el aumento de la anteversión femoral^4,7,9.

Además hay un desarrollo anómalo del acetábulo: la espasticidad de los músculos aductores y el psoas ilíaco que llevan a los MMII a posiciones de flexión y aducción, supone un aumento de presión en la parte posterolateral del acetábulo, modificando el desarrollo acetabular y de la cabeza femoral. La espasticidad, la alteración de los movimientos de la cadera, el retraso de carga en los miembros inferiores y/o la ausencia de bipedestación, contribuyen a la disminución de la concavidad y verticalización del mismo.

La importancia del retraso en la carga hace que también en los patrones hipotónicos de la PC se produzca una falta de remodelación ósea y un desplazamiento de las caderas^2,6,9.

Todo ello sitúa la articulación de la cadera en una situación de riesgo, favoreciendo su desplazamiento, que consiste en un proceso lento y progresivo de migración lateral de la cabeza femoral respecto del acetábulo, pudiendo quedar descubierta, en parte (subluxación) o incluso en su totalidad, completamente fuera del mismo (luxación)^4,10. El parámetro empleado para medirlo es el Porcentaje de Migración de Reimers (PM) que indica el porcentaje de cabeza femoral que está fuera del margen lateral del acetábulo^6,11, definiéndose el desplazamiento de cadera como la existencia de un PM mayor al 30-33%^6,12.

El riesgo de desplazamiento de cadera en niños con PC está relacionado directamente con su nivel de GMFCS, de forma que los niños con nivel I tienen un riesgo muy bajo, aumentando bastante en los niveles IV y V , siendo en este último nivel del 68 al 90%^6,9,13. También influye el subtipo de PC¹⁴ , siendo más frecuente en la tetraplejia que en la hemiplejia³.

 

Consecuencias del desplazamiento de la cadera:

• Disminución de la flexibilidad de la cadera, dificultando la higiene, el vestido, las transferencias y los cuidados en general, haciéndose más ardua la tarea de los cuidadores^4,6.
• Dolor^2,6,15.
• Úlceras por presión por el desplazamiento de cadera y la disminución de la musculatura⁷.
• Oblicuidad pélvica que conlleva alteraciones en la sedestación, e incluso escoliosis compensatoria^2,13,16.
• Cambios degenerativos en la articulación coxofemoral².
• Marcha ineficiente e incluso pérdida de la misma en el caso de que previamente la tuviera.

 

VALORACIÓN:

Para poder llevar a cabo una intervención precoz es fundamental la valoración, que debe incluir:

• Entrevista con la familia:

Aporta mucha información sobre limitación y presencia de dolor en los movimientos, durante las transferencias, en el vestido e higiene del niño… y sobre los productos de apoyo que utilice en sus rutinas⁴.

 

Examen clínico:

Valoración del rango de movimiento y tono muscular midiendo la abducción pasiva de la cadera en extensión (aunque el examen clínico por sí solo no será suficiente para evaluar la cantidad de subluxación, si la ABD es < de 30º se asocia con mayor riesgo de subluxación y problemas en el aseo perineal)², la rotación (Test de Ryder)¹⁷, y el flexo de cadera (Test de Thomas)².Contrariamente en el caso de subluxaciones y luxaciones anteriores el patrón de la extremidad es extensión, abducción y rotación externa, aunque este tipo de luxaciones no son frecuentes².

• • Valoración de la existencia de oblicuidad pélvica (indicativa de desequilibrio muscular en tronco, pelvis y cadera. Presenta una cadera descendida en abducción y una cadera elevada en aducción con la consiguiente inestabilidad de la misma)².
  • Valoración de la postura de sedestación y del patrón de marcha en el caso de niños ambulantes.
  • Valoración del nivel de PC según GMFCS¹⁸,en el que el nivel I corresponde al nivel más alto de función y el V al nivel más bajo^8,19.
    • Nivel I: 35,5%. Camina de forma independiente sin restricciones.
    • Nivel II: 24,5%. Camina de forma independiente sin aparatos de ayuda a la movilidad pero con limitaciones.
    • Nivel III: 10,7%. Camina con aparatos de ayuda a la movilidad.
    • Nivel IV: 12,2%. Limitaciones con la auto-movilidad en silla de ruedas (sólo es capaz de moverse independientemente en silla motorizada).
    • Nivel V: 14,1% la auto-movilidad está limitada severamente, siendo dependiente para toda la movilidad.

El Sistema de clasificación GMFCS es el mejor indicador de riesgo de desplazamiento de la cadera en PC²⁰, siendo de 90% en niños con niveles V, 70% en nivel IV, 40% en nivel III y 15% en nivel II; el riesgo es mínimo en nivel I excepto en niños con hemiplejia de tipo IV de Winter Gage y Hicks^4,7.

Aunque es importante, el examen clínico es insuficiente para la evaluación del desplazamiento de la cadera, siendo necesario el examen radiográfico^2,6.

 

Examen radiográfico:

La valoración radiográfica es muy importante para detectar la situación de riesgo de las caderas. Se realiza a partir de una radiografía pélvica con una proyección anteroposterior⁷ en decúbito supino, pelvis en posición simétrica y con apoyo de la columna lumbar, rótulas mirando al techo y ABD-ADD neutra^2,4,6.

Para valorar el desplazamiento de la cadera los parámetros más relevantes son el Índice Acetabular (IA)^6,12, y el Porcentaje de Migración de Reimers (PM)^4,7. El IA mide el ángulo que forma la inclinación de techo acetabular con la línea de Hilgenreiner⁶, y aporta información de la forma y desarrollo del acetábulo¹⁴. El PM es el valor más usado en la cuantificación de la subluxación de la cadera, puesto que mide desplazamiento lateral de cabeza indicando el porcentaje de la misma que queda descubierta por el techo acetabular^2,6,15.

Se establecen unos niveles de estabilidad de la cadera según los valores del PM¹⁷:

• < 30%: dentro de los límites normales.
• 30-60%: subluxación.
• 60-90% : subluxación grave.
• > 90%: luxación completa.

En la actualidad contamos con aplicaciones de móvil como la HipScreen APP Http://www.hipscreen.org/^14,21 que a través de una foto de la radiografía nos permite cuantificar el PM de una forma rápida y fiable, y la CPUP hip risk score con una alta sensibilidad y especificidad para valorar el riesgo de desplazamiento de la cadera y que además tiene gran capacidad de predicción¹⁴, gracias la combinación de las variables: ángulo cervicodiafisario, edad y nivel GMFCS.

El proceso de desplazamiento de la cadera se produce de una forma progresiva, pudiendo ser silenciosa por la ausencia de dolor en sus primeras etapas. Por ello, se recomienda la utilización de las GUÍAS DE VIGILANCIA DE CADERA para los profesionales de salud que trabajan con niños con PC². Consisten en directrices internacionales consensuadas y basadas en la evidencia que estandarizan los programas de seguimiento y valoración de la cadera²⁰.

Su finalidad es llevar a cabo la detección precoz del desplazamiento de cadera, identificando las caderas en riesgo para poder llevar a cabo una intervención temprana adecuada^2,6,7. Estas guías marcan las pautas sobre el inicio y cese de la vigilancia y la frecuencia de las valoraciones clínicas y radiográficas, según el mayor o menor riesgo en función del nivel del GMNFCS y la edad del niño (evitando así la exposición excesiva a la radiación), así como la toma de decisiones clínicas, remitiendo al especialista en el momento adecuado para llevar a cabo una cirugía ortopédica^4,6,20.

 

TRATAMIENTO:

En función del grado de desplazamiento de la cadera, el tratamiento puede ir desde un tratamiento no quirúrgico basado en fisioterapia, junto con ortesis e inyección de toxina botulínica en músculos espásticos^1,16,22, hasta un tratamiento quirúrgico, con el objetivo de mantener las caderas flexibles, bien ubicadas e indoloras⁶ mediante cirugías preventivas (liberación de tejidos blandos), reconstructivas (osteotomías acetabulares y femorales) y de rescate (resección femoral proximal, osteotomía en valgo, artrodesis y artoplastia)^2,6.

 

INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA:

La intervención de la fisioterapia, además de técnicas destinadas a preservar la extensibilidad de la musculatura y mantener los rangos de movilidad de la articulación, incluye el control de la sedestación mediante sistemas de posicionamiento y programas de bipedestación⁵.

 

Sistemas de posicionamiento en sedestación:

Son asientos realizados con yeso por el fisioterapeuta, totalmente personalizados y adaptados a cada niño, que permiten colocarlo en una alineación adecuada, con una distribución simétrica de las cargas. Al proporcionar abducción a las caderas, tratan de evitar acortamientos musculares y deformidades.

Estos dispositivos mejoran el control motriz y postural. Además de facilitar la manipulación, el juego, y funciones básicas como la alimentación y la respiración, contribuyen a la prevención de la subluxación y luxación de cadera, siendo necesario usarlos varias horas a lo largo del día y de una forma prolongada en el tiempo^5,16,17.

 

Programas de bipedestación:

Los programas de bipedestación consisten en la utilización de material adaptado para conseguir la posición bípeda (con mayor o menor grado de verticalización) en los niños que por su deficiente control motriz no pueden alcanzarla sin ayuda, de manera que se permita una puesta en carga de forma precoz, lo que además de mejorar sus habilidades funcionales, ayuda a minimizar problemas musculoesqueléticos previniendo o retardando la subluxación y luxación de cadera¹⁷.

Los bipedestadores comerciales no siempre permiten el grado de abducción necesaria para conseguir flexibilidad en los aductores en los niños espásticos, por eso es necesario bipedestadores que puedan ser individualizados para cada niño⁶. De ahí la importancia de la confección por parte del fisioterapeuta de dispositivos a medida y totalmente personalizados, empleando vendas de yeso, adaptándose a las características del niño y en función de los objetivos planteados.

Los bipedestadores están indicados en niños con un PM de hasta 60%. A partir de un PM de 33% el bipedestador se confeccionará en abducción para favorecer el recentraje de la cabeza femoral. La existencia de una subluxación grave con un porcentaje de migración por encima del 60% es criterio de exclusión.

La temprana carga de peso en bipedestación, que permiten los bipedestadores, tiene efectos muy beneficiosos en la estabilidad de cadera, puesto que mejora la flexibilidad de los adductores y ayuda a un correcto desarrollo del acetábulo repercutiendo positivamente en el proceso de desplazamiento de cadera en los niños con PC.

Los programas de bipedestación comenzarán a aplicarse a los 12-18 meses²³.

 

CONCLUSIÓN

El desplazamiento de cadera, frecuente en la PC, tiene mayor incidencia en los niños con niveles más altos de la GMFCS. Su tendencia evolutiva es hacia una subluxación o luxación de cadera. Estos procesos tienden a generar una disminución del rango articular de la cadera y mucho dolor, produciendo una merma importante en la calidad de vida de estos niños.

Los programas de vigilancia de cadera nos permiten un seguimiento adecuado para hacer una detección precoz de las caderas en riesgo, y así tratar de evitar o retrasar una subluxación, y en el caso de que se produzca, poder intervenir tempranamente, llevando a cabo cirugías preventivas y reconstructivas para que no sea necesario recurrir a la cirugía de rescate, puesto que con ella no se obtienen resultados óptimos.

Muy importante es el papel de la fisioterapia en la prevención de la subluxación y luxación de cadera gracias sobre todo a los sistemas de posicionamiento en sedestación y a los programas de bipedestación.

En definitiva, es fundamental detectar de forma precoz el desplazamiento de cadera para tratar de preservar o mejorar la calidad de vida de los niños con PC.

 

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