AUTORES
- María Cervera Catalán. Máster en Educación en Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.
- M° José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
- Paula Salvador Pastor. Máster en Especialización en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad Cardenal Herrera. Enfermera en el Centro de Salud de Albarracín (Teruel).
- Andrés Barrera Puerta. Máster en Especialización en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad Cardenal Herrera. Enfermero de Quirófano en Hospital Obispo Polanco (Teruel).
- Marta Domingo Novella. Experto Universitario en actualización de cuidados enfermeros y su integración en la práctica clínica por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Coordinadora de Enfermería Centro de Salud Santa Eulalia del Campo (Teruel).
- Laura Jiménez Utrilla. Experto Universitario en Actualización de Cuidados Enfermeros y su Integración en la Práctica Clínica por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Enfermera de Urgencias en Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
RESUMEN
El término de trastornos temporomandibulares (TTM) es utilizado generalmente para hacer mención a las diferentes afecciones de la articulación temporomandibular (ATM), de la musculatura masticatoria y de las estructuras asociadas. El diagnóstico específico de los TTM incluye la exploración de los músculos masticatorios, del cartílago y del hueso articular, de los tejidos blandos articulares, incluyendo el disco articular y la sinovial, exploración de la función masticatoria, análisis de la disfunción dolorosa y, especialmente, la valoración de los aspectos comportamentales del paciente1.
El origen de los TTM es multifactorial, pero no se ha evidenciado un factor causal predominante. Estas disfunciones afectan a un porcentaje muy elevado de la población mundial (80%), con una edad media de 34 años y una proporción de aproximadamente 4 mujeres por cada hombre2.
PALABRAS CLAVE
Articulación temporomandibular, osteoartrosis, bruxismo.
ABSTRACT
The term temporomandibular disorders (TMD) is generally used to refer to the various conditions of the temporomandibular joint (TMJ), masticatory musculature and associated structures. The specific diagnosis of TMDs includes examination of the masticatory muscles, articular cartilage and bone, articular soft tissues, including the articular disc and synovium, examination of masticatory function, analysis of painful dysfunction and, especially, assessment of the behavioral aspects of the patient1.
The origin of TMDs is multifactorial, but no predominant causal factor has been identified. These dysfunctions affect a very high percentage of the world’s population (80%), with an average age of 34 years and a ratio of approximately 4 women to every man2.
KEY WORDS
Temporomandibular joint, osteoarthritis, bruxism.
DESARROLLO DEL TEMA
La ATM está formada por un conjunto de estructuras anatómicas que establecen una relación entre el hueso temporal, en la base del cráneo, y la mandíbula. Está dispuesta entre el cóndilo de la mandíbula y la eminencia y fosa articular del temporal. Cuando los dientes están en contacto, en oclusión dentaria céntrica, las dos articulaciones temporomandibulares forman la articulación de la mandíbula con el cráneo y con el esqueleto facial superior.
La ATM es una de las articulaciones más complejas del organismo, clasificada como ginglimoartroidal o diartrosis bicondílea, que a pesar de estar formada por dos huesos, es considerada como compuesta y funcionalmente es la única articulación bilateral. Asimismo, es la única articulación del cuerpo humano que se caracteriza por trabajar conjuntamente con el lado opuesto de forma sincrónica y a la vez puede hacerlo de forma independiente. Esta articulación está íntimamente relacionada con la oclusión dentaria y con el sistema neuromuscular. Es una articulación sinovial con características especiales que le permiten realizar los complejos movimientos asociados con la masticación. Su especialización está reflejada en sus características anatómicas e histológicas.
La ATM está constituida por:
- Cóndilo mandibular.
- Eminencia articular y fosa articular (cavidad glenoidea).
- Disco articular.
- Membrana sinovial.
- Cápsula articular2,3.
Está relacionada con funciones complejas como la masticación, la deglución y la fonación2,4. Las superficies óseas articulares están recubiertas por un fibrocartílago con un menisco articular interpuesto que las hace compatibles, lo cual facilita los movimientos básicos de la mandíbula (apertura y cierre, lateralidades derecha e izquierda, protusión y retrusión)2.
Durante el desarrollo de estas funciones pueden ocurrir alteraciones o desarreglos estructurales, sin embargo, la tolerancia fisiológica permite que estos eventos sucedan sin que exista un efecto adverso sobre las estructuras que componen el sistema. Cuando las alteraciones sobrepasan la tolerancia fisiológica ocurre un cambio que puede comprometer a la ATM, los músculos y los dientes. Las superficies articulares están revestidas por fibrocartílago, lo que las permite soportar altos niveles de estrés y sobrecarga articular. Por otro lado, también son capaces de repararse y remodelarse4.
Definición:
La artrosis u osteoartritis (OA) es una enfermedad crónico-degenerativa que se caracteriza por la destrucción gradual y progresiva del cartílago que recubre la superficie articular particularmente en rodillas, caderas, hombros, manos, tobillos y columna vertebral. También puede presentarse en la ATM3,4 y son muchos los factores que han sido señalados como responsables del desarrollo de la OA en dicha articulación, entre ellos:
– Sobrecarga articular.
– Bruxismo.
– Masticación unilateral.
– Factores genéticos.
– Alteraciones hormonales.
– Desarreglos internos de la articulación4.
La artrosis u OA, es la enfermedad no inflamatoria más frecuente de las articulaciones y se caracteriza por 3 fenómenos: destrucción del cartílago de la superficie articular,remodelación ósea con fenómenos de neoformación (osteofitos) y rarefacción ósea (quistes subcondrales) y sinovitis secundaria1,5. Estos tres fenómenos pueden variar en intensidad. A menudo los procesos de destrucción y remodelación ósea son asintómaticos y otras veces cursan con importantes síntomas5. También hay una alta frecuencia de otalgia refleja y tinnitus en pacientes con disfunción temporomandibular, por lo que es necesario analizar el comportamiento degenerativo de la ATM en este grupo de pacientes2,4.
Epidemiología:
Los trastornos de la ATM son las causas más comunes de dolor facial después del dolor dental. Aproximadamente el 80% de la población general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción: ruidos, desviación mandibular y bloqueo, entre otros. Alrededor del 33% tiene síntomas como dolor y limitación funcional.
Afectan con mayor frecuencia al sexo femenino, en una relación aproximada de 4:1. Esto podría deberse a la condición estrogénica de las mujeres, aunque deben darse otros factores de oclusión y parafunción mandibular.
La franja etaria predominante es de los 20 a los 40 años.
Aunque sea una disfunción muy frecuente, sólo el 5-6% de los casos necesitan tratamiento. Los demás casos afectados serán leves e incluso transitorios2.
Esta enfermedad se puede observar en todas las razas y sin preferencia geográfica3.
Etiología:
La etiología de los TTM es de origen multifactorial. Las principales causas son las interferencias o desarreglos oclusales, parafunciones e incompatibilidades estructurales de la ATM y, aunado a todo esto, un factor psicológico-social desencadenante o agravante: el estrés2.
Dentro de las causas más frecuentes están:
- Exceso de carga articular.
- Trauma.
- Factores genéticos.
- Parafunciones (bruxismo, masticación unilateral, hábitos de mordedura de objetos).
- Oclusión inestable.
- Desarreglos internos de la articulación, como el desplazamiento anterior del disco2,4,5,6.
Estos factores pueden ocurrir aislados o pueden estar interrelacionados y/o coexistir.
Sin embargo, no todos los pacientes con estas características desarrollarán OA de la ATM, esto dependerá de la capacidad adaptativa de cada paciente asociada a otros factores como la edad, enfermedades sistémicas y alteraciones hormonales.
Cuando la carga funcional de la ATM aumenta, se produce una adaptación funcional por medio de la remodelación de la superficie articular. Sobrepasada la capacidad adaptativa, ocurrirán una serie de eventos como la liberación de radicales libres, citoquinas, catabolitos y enzimas que degradan la matriz extracelular, promoviendo la degeneración de las superficies articulares. Tanto la frecuencia como la severidad de la ATM parecen incrementarse con la edad. Este hecho puede deberse a los incrementos en los contenidos minerales en el disco articular provocando un incremento en la fragilidad del mismo, reduciendo así su capacidad de soportar las sobrecargas3,4,6.
Diagnóstico:
Un dato interesante es que la OA de la ATM es dolorosa solo en estadios tempranos y se vuelve no dolorosa con el paso del tiempo. Además, se reconoce que los signos radiográficos de la OA se incrementan mientras el dolor disminuye4.
Los desórdenes de la ATM suelen estar acompañados de sonidos crepitantes, aunque el dolor crónico no está relacionado con la gravedad de los cambios a nivel óseo4.
Los signos y síntomas clínicos de la OA son los ruidos articulares como el clicking y crepitación durante los movimientos mandibulares, limitación de los movimientos mandibulares y dolor asociado a nivel articular y muscular. En algunos casos puede presentarse inmovilización de la articulación afectada (por la formación de osteofitos marginales que impiden los movimientos normales de la articulación)4,5,6.
El trastorno doloroso más común a nivel del sistema craneomandibular es el síndrome de dolor miofascial (SDM). Esta entidad se define como una afección de la musculatura esquelética que presenta una serie de signos y síntomas que son causados por los puntos gatillo miofasciales (PMGs). Los PMGs se aprecian clínicamente como bandas tensas localizadas en los músculos esqueléticos donde se encuentran nódulos hipersensibles. La aparición de PGMs puede provocar disminución del rango de movimiento articular, dolor local y un patrón de dolor referido característico. Además, puede provocar fenómenos autónomos1.
El dolor durante el movimiento y la desviación hacia el lado afectado durante la apertura se puede explicar sobre la base que los nervios que suplen la articulación también inervan los músculos que mueven esa articulación. El dolor se describe como punzante, provocado por el movimiento, es decir, que aparecen cuando se usa la articulación afectada y desaparece después de algunos minutos de reposo articulado. El dolor puede recurrir después de un reposo prolongado, lo que determina reducción significativa del tono muscular, pero se alivia rápidamente mediante ejercicios que restablecen ese tono. La rigidez articular tiene lugar después de períodos de reposo prolongado y es mayor al despertarse por las mañanas. Sin embargo, tiende a recurrir si la articulación permanece en una misma posición durante largo tiempo.
También es común encontrar sensibilidad a la palpación tanto de la ATM como de los músculos masticatorios y disminución en la fuerza masticatoria7.
Para diagnosticar a un paciente con OA de la ATM éste debe presentar crepitación a la auscultación de la ATM afectada, además de disminución en la movilidad de la ATM y desviación en la apertura hacia el lado afectado. Cuando la OA de la ATM es bilateral puede ocasionar la presencia de una mordida abierta anterior, donde el paciente refiere una evolución progresiva, mostrando contactos oclusales solo a nivel del sector posterior4,5.
Diagnóstico por imágenes:
Los primeros estadios de OA de la ATM no generan cambios identificables por medio de la ayuda diagnóstica por imágenes4,7.
Los principales signos de la OA de la ATM hallados por medio del diagnóstico por imágenes son: esclerosis del hueso subcondral, erosión, aplanamiento de las superficies articulares, deformación en la superficie condilar, osteofitos y disminución del espacio articular.
La primera herramienta para identificar cambios estructurales a nivel de la ATM es la radiografía panorámica.
La tomografía computarizada (TC) es empleada para detectar alteraciones de la ATM sin requerir medios de contraste y permite reconstrucciones en los planos coronal y sagital oblicua de la rama mandibular. La tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) genera una menor dosis de radiación que la TC y permite visualizar la ATM en múltiples cortes sagitales, coronales y axiales de manera que pueden evaluarse todas sus superficies. Además, es capaz de reconstruir imágenes tridimensionales permitiendo disponer de una visualización más completa. Como limitante, no refleja los tejidos blandos como el disco articular y músculos.
La resonancia magnética (RM) permite la visualización de los tejidos duros y blandos que componen la ATM, especialmente el disco articular. Es la herramienta diagnóstica ideal para identificar la dirección y extensión del desplazamiento de disco4.
Tratamiento:
La elección del tratamiento responderá al estadio de la enfermedad, los signos y síntomas clínicos y los factores de riesgo preexistentes. El tratamiento debe estar enfocado a suprimir el proceso inflamatorio activo, preservar la función, prevenir el incremento de la desarmonía estructural y el alivio del dolor4.
El tratamiento de la OA está esencialmente dividido en dos categorías, como son la terapia conservadora no invasiva y la terapia invasiva4,7.
Tratamiento no invasivo:
Las férulas de estabilización (FE) articular son empleadas con frecuencia. Estas férulas redistribuyen las fuerzas, relajan los músculos elevadores, reducen el bruxismo y disminuyen la carga articular. Por lo tanto, son útiles para disminuir el dolor. Su uso se recomendaría como primer abordaje terapeútico no invasivo.
Como tratamiento farmacológico se recomienda el uso de AINEs como el ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco. Se recomienda que los pacientes los toman de manera regular y no solo en caso de dolor, manteniendo niveles séricos del compuesto durante 7 a 10 días, pudiendo disminuir la dosis luego de este periodo de tiempo para disminuir los efectos adversos a nivel del tracto gastrointestinal.
El uso de inhibidores de la COX-2 en los desórdenes degenerativos de la ATM tiene un efecto protector manteniendo la homeostasis de los condrocitos de los cóndilos mandibulares.
También se recomienda la combinación de corticosteroides con AINEs inhibidores selectivos de COX-2. Esta combinación ha demostrado la disminución de los efectos adversos a nivel gastrointestinal y el incremento del efecto antiinflamatorio. La inyección directa de corticoides diluida con lidocaína en la ATM permite una reducción del dolor e incremento de la función entre 4 a 6 semanas4,7.
También se recomendaría el uso de relajantes musculares y antidepresivos7.
Otra estrategia terapéutica es el uso de fisioterapia con agentes por calor húmedo para la reducción de dolor4,7. Entre los ejercicios terapéuticos estarían: abertura de boca, laterotrusión y protrusión mandibular bajo resistencia, lo que mejora la movilidad articular, la circulación sanguínea local y previene la formación de adhesiones4.
Tratamiento mínimamente invasivo:
La aplicación de ácido hialurónico intracapsular disminuye la degeneración articular, además es empleado como un suplemento de viscosidad que normaliza la actividad bioquímica en la articulación al sustituir las moléculas de hialuronato de bajo peso molecular por las de alto peso molecular. El ácido hialurónico en inyección intraarticular es propuesta para disminuir la fricción como lubricante de la articulación4.
Tratamiento invasivo:
Las intervenciones quirúrgicas sólo deben ser consideradas cuando todos los tratamientos conservadores fracasan.
Éstas incluyen procedimientos como la artroscopia, condilectomía, artroplastia, reemplazo autógeno de disco o reemplazo total de la articulación.
La artroscopia permite la realización de sinovectomía y disectomía, que se emplea como tratamiento preventivo cuando el dolor y la deficiencia funcional persisten en la ATM evitando el deterioro del cartílago y el hueso articular.
La artroplastia permite la remodelación de las superficies articulares para eliminar los defectos óseos, demostrando una resolución del dolor y mejora considerable en la movilidad articular y remodelación de la fosa glenoidea con formación de hueso.
La elección e indicación de estos procedimientos deben cumplir algunos criterios como la compatibilidad biológica, la resistencia mecánica y la biomecánica articular4.
CONCLUSIÓN
La artrosis de ATM es un proceso degenerativo bastante frecuente, pero a la vez subdiagnosticado.
Esta patología se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre los 40 a 75 años de edad, que presentan alguna parafunción como el bruxismo, oclusión inestable, desarreglos internos de la articulación o predisposición hereditaria a sufrir artrosis. Además, la OA se caracteriza por la presencia de ruidos articulares y limitación de los movimientos mandibulares, mientras que la presencia de dolor es común sólo en estadios iniciales. El estudio por imágenes evidencia una erosión a nivel de la superficie articular con subsecuente remodelación y rarefacción, pudiendo evidenciarse aplanamiento condilar y formación de osteofitos4.
La tensión emocional puede influir en las alteraciones funcionales del sistema masticatorio5.
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