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Introducción al concepto y los principios de la terapia Bobath.

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6 octubre 2021

AUTORES

  1. Souto Ayerbe, Clara. Fisioterapeuta Hospital San Jorge (Huesca). Diplomada Universitaria en Enfermería.
  2. Vera Blasco, Nausica. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Jubero Puntos, Araceli. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Maldonado Lario, Alberto. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Valer Pelarda, Ana Carmen. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Mallor López, Elsa. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).

 

RESUMEN

El concepto Bobath es un enfoque interdisciplinar, dinámico, y práctico que nos ayuda a resolver los problemas que presentan las personas con lesiones neurológicas.

Podríamos decir que es una forma de observar, analizar e interpretar cómo es la respuesta de un paciente al realizar una tarea, encontrar las limitaciones y actuar en la resolución de los problemas que se puedan dar durante el proceso.

El concepto Bobath trabaja en la rehabilitación de personas con trastorno del tono, movimiento y función debido a una lesión a nivel del sistema nervioso central, marcando como objetivo la mejora de todas las funciones a través del control postural, y la facilitación de los movimientos.

Antes de abordar los principios del tratamiento, realizaremos un breve repaso a la historia del concepto y a aspectos claves para comprenderlos.

 

PALABRAS CLAVE

Rehabilitación, fisioterapia, principios, tratamiento, neurología.

 

ABSTRACT

The Bobath concept is an interdisciplinary, dynamic, and practical approach that helps us solve the problems that people with neurological injuries present.

We could say that it is a way of observing, analyzing and interpreting how a patient’s response is when carrying out a task, finding the limitations and acting in the resolution of the problems that may arise during the process.

The Bobath concept works in the rehabilitation of people with tone, movement and function disorders due to an injury to the central nervous system, aiming at the improvement of all functions through postural control, and the facilitation of movements.

Before addressing the principles of treatment, we will briefly review the history of the concept and key aspects to understand them.

 

KEY WORDS

Rehabilitation, physiotherapy, principles, treatment, neurology.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Karel Bobath nació en Berlín en 1906. Estudió medicina, doctorándose en neurología y psiquiatría. Posteriormente, trabajó en una Clínica Infantil. Berta Bobath nació en Berlín en 1907. Estudió allí, en la escuela Anna-Hernmann-Schule, terminando sus estudios como profesora de gimnasia y danza. En 1939, a consecuencia del régimen nazi, se trasladó a Londres. Allí coincidió con Berta Bobath, con la que se casaría en 1941.

Berta Bobath y Karel observaron cómo durante el tratamiento del adulto, éste presentaba patrones similares de postura y movimiento a los de los niños, y cómo utilizando estas técnicas, adaptadas al adulto (introduciéndose mayor conciencia y concentración), mejoraban1.

El ser humano adquiere, durante años de práctica, los movimientos que necesita para realizar las acciones; sin embargo, esto no ocurre en la primera etapa de la vida, ya que no tenemos experiencia previa. A pesar de esta diferencia, los principios siguen siendo similares.

El trabajo de pacientes, según el concepto Bobath, se realizará en base a la inhibición de reflejos anormales y al reaprendizaje del movimiento normal a través de la facilitación y del manejo de los puntos clave de control postural y movimiento selectivo para posteriormente trasladarlo al movimiento funcional marcando como objetivo la optimización de todas sus funciones.

Durante el tratamiento de estos pacientes, observaron cómo había modificaciones en el tono muscular, y cómo mejorar así los patrones funcionales. Así es como se fue desarrollando el marco teórico del concepto, hasta el modelo actual.

El Concepto Bobath tiene un enfoque holístico y en continuo desarrollo, en base a la propia experiencia.1

Comenzaremos exponiendo los principios, y veremos como todos guardan relación unos con los otros, dando forma así al Concepto Bobath.

 

PRINCIPIOS DEL CONCEPTO BOBATH:

  • Resolución de problemas:

La conducta es el resultado del aprendizaje que vamos adquiriendo y perfeccionando. Esto afecta tanto al ámbito motor como al intelectual o cognitivo, ya que están íntimamente relacionados, completándose uno con el otro2.

El aprender a realizar un movimiento o acción es resultado de la práctica y de la experiencia en ejecutar una tarea.

Esta, debe orientarse siempre a un objetivo o fin. Un ejemplo sería: coger un vaso porque se tiene sed o rascarse la nariz porque te pica. Cuando esta tarea no la podemos desempeñar dentro de la normalidad, hablamos de limitaciones en el desempeño de la misma.

Estas limitaciones serán consecuencia de problemas estructurales o deficiencias en sus funciones.

Resolver estas dificultades responderá a los objetivos de nuestro tratamiento3.

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud (C.I.F.), agrupa de manera ordenada y alfanumérica las distintas habilidades de una persona en un determinado estado de salud (lo que puede o no puede hacer con un trastorno o enfermedad)4.

Esta valoración posee varios componentes a evaluar5:

      • Funciones Corporales: Fisiológicas y psicológicas.
      • Actividades: Acción de llevar a cabo una tarea por parte de un individuo.
      • Participación: Implicarse en una situación.
      • Factores contextuales: ambientales y personales.

Con la valoración de estos componentes, establece tres dimensiones:

      • DEFICIENCIA: Alteración de una función o estructura.
      • DISCAPACIDAD: Reducción total o parcial de una capacidad.
      • MINUSVALÍA: Situación de desventaja.

Conocer esta clasificación para entender qué aspectos debemos de tener en cuenta a la hora de observar y valorar a un paciente, nos ayuda a cambiar el enfoque estrictamente médico a una concepción más holística.

  • Orientado a la tarea:

El tratamiento debe estar orientado a la consecución y desempeño de una tarea.

Uno de los aspectos fundamentales que se deberán trabajar es el aprendizaje motor. Para ello, se deberán conocer sus etapas. Aunque existen otros, según el modelo Fitis y Postner,6 estas serían:

  • Fase Cognitiva: el objetivo es entender perfectamente la naturaleza de la tarea.
  • Fase Asociativa: el paciente deberá concentrarse en la tarea e intentar controlar cada movimiento de manera individual.
  • Fase Autómata: fase donde los patrones motores se redefinen y hay mayor velocidad y precisión en la ejecución.

Hay diferentes tipos de aprendizaje:

  • Implícito: Aprender a hacer algo. Aquí es donde trabajaremos las tareas motoras y será el paciente el que deba realizarlas para aprenderlas.
  • Explícito: Son los aspectos teóricos. Se necesitan funciones cognitivas, de memoria y atención.

El movimiento normal de nuestro cuerpo es la respuesta, mecanismo de control postural central, a un pensamiento o estímulo sensitivo-motor bien sea intrínseco o extrínseco.

Un ejemplo sería alcanzar un vaso de agua si uno tiene sed: la tarea será coger el vaso de agua, acercarlo y beber).

Esta respuesta a la necesidad que tengo de beber agua la encontramos en mecanismos de control postural, los cuales nos servirán para desarrollar todas las acciones corporales que se necesitan para alcanzar el objetivo, acercar el vaso y beber.

  • Observación específica de la función:

Definimos la función como la combinación en el espacio y en el tiempo de patrones de movimiento con una finalidad determinada.

Un movimiento puede ser automático, voluntario o automatizado. Las reacciones de equilibrio, por ejemplo, que surgen cuando se realiza una función, sirven para mantener una postura o recuperar el equilibrio en caso necesario. Estas son totalmente automáticas, puesto que nunca tuvieron que ser aprendidas.

Pero también hay acciones que pueden realizarse de manera voluntaria: sería el caso de tener que realizar un movimiento nuevo. Éste deberá de ser aprendido a través de repeticiones hasta que se automatice.

En el momento de pedir la realización de una tarea o acción, observaremos al paciente e intentaremos provocar patrones de movimiento involuntario o reflejo (reacciones automáticas y de equilibrio), durante la realización de la tarea de manera voluntaria.

Para trabajar estos aspectos donde el paciente realice una tarea de manera voluntaria, al mismo tiempo que nosotros facilitemos estas reacciones involuntarias, será parte imprescindible un buen control postural.

Este sistema de control postural tiene dos funciones bien definidas6:

      • Ajustar la orientación y la postura de los segmentos corporales involucrados en la acción y percepción con respecto al mundo exterior.
      • Construir la postura en contra de la gravedad y asegurar el equilibrio.

 

La persona establece una orientación vertical para contrarrestar los efectos de la gravedad. Este enderezamiento lo realizamos por medio del trabajo activo de tronco, cabeza, superficies de apoyo, visión y las referencias internas.

Además, la información sensorial desde los sistemas somato-sensoriales, vestibulares y visuales son integrados y sopesados por el SNC según los objetivos del movimiento, la tarea y el contexto6,7.

La posibilidad de controlar el centro de gravedad con respecto a la base de apoyo nos da la estabilidad postural, coordinando estrategias de movimiento para evitar los desequilibrios que se puedan producir durante el movimiento. Estos se llamarán mecanismos reactivos y adaptaciones anticipatorias a la postura6,7.

Las Estrategias del Control Postural serán:

      • Ajustes Posturales Anticipatorios (pAPAs): son los ajustes preparatorios y preceden al movimiento por más de 100ms.
      • Ajustes Posturales denominados acompañantes, que se producen durante movimientos voluntarios (aAPAs): ocurren durante el movimiento y son necesarios para estabilizar las distintas partes del cuerpo durante la acción.

Mantener estos ajustes corporales dependerá de un correcto esquema corporal, definido como el resultado de la integración de todos nuestros procesos sensoriales.

Para trabajar todos estos aspectos, el Core Stability, es parte fundamental en la recuperación de la función. Se define como la capacidad de controlar la posición y el movimiento del tronco sobre la pelvis para permitir una óptima transferencia y control de la fuerza y del movimiento, hacia el segmento terminal7.

Los músculos determinantes en el Core Satbility incluyen los músculos del tronco y de la pelvis, responsables del mantenimiento de la estabilidad vertebral y pélvica, ayudando así a la estabilidad durante el movimiento7;8.

  • Proceso de aprendizaje:

El aprendizaje es la adquisición de diferentes conocimientos y la memoria es donde almacenamos estos mismos para posteriormente recuperarlos.

La neurociencia, determina que durante el aprendizaje existen cambios particulares en la sinapsis de las neuronas sensoriales y motoras, determinando que el aprendizaje es una unión entre la actividad neuronal y psicológica cognitiva9;10.

 

La estructura de memoria según el modelo Atkinson y Shiffrin se clasifica en:

  • Memoria Sensorial: donde la información procede del mundo exterior; es una memoria temporal que para registrar los estímulos se apoya en los receptores orgánicos (visual, auditivo, gustativo, olfativo y táctil).
  • Memoria a corto plazo: aquí la información se descodifica y almacena sólo temporalmente, pues es limitada en espacio. Para que la información pueda ser almacenada durante más tiempo habrá que hacer uso del repaso, permitiendo que esta información pase a ser memoria a largo plazo. También se la conoce como memoria de trabajo.
  • Memoria a largo plazo: donde se guarda la información de manera indefinida. Para poder “codificar” la información en memoria a largo plazo, el paciente deberá de mantener una actitud activa, resolviendo él mismo los problemas de las tareas que se le presentan. De esta manera creará conexiones entre la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo.
  • Memoria explícita: es más consciente. Suelen ser datos, experiencias, hechos que se almacenaron y que son más fáciles de recuperar en el mismo entorno donde se aprendieron. O puede ser episódica, memorizando eventos. Esta es muy subjetiva.
  • Memoria Implícita: donde las experiencias previas ayudan a la ejecución, como por ejemplo pedir al paciente que imagine un movimiento, que lo realice con el lado no afecto o con técnicas de espejo, y que luego lo traslade al lado afecto. También trabajamos en este apartado la memoria procedimental, la cual se encarga de trabajar los movimientos automáticos, como volteo, gateo…o la memoria asociativa, que consiste en rituales como despertarse, acostarse a la misma hora.

El encéfalo es una red de millones de células nerviosas que se interconectan produciendo nuestras percepciones del mundo exterior, centrando nuestra atención, y controlando nuestras acciones. Estás células nerviosas se conectan entre sí a través de las transmisiones sinápticas10;11.

Durante el proceso de memoria a corto y largo plazo se desarrollan cambios fisiológicos y anatómicos en el Sistema Nervioso Central, cambios en un gran número de procesos, motivación, emociones, atención, memoria.

  • Componentes tarea/tarea completa: Para trabajar en una tarea es imprescindible entender y conocer los componentes que en ella intervienen para así, restaurar estos y acercarnos lo más posible al movimiento normal.

La coordinación de un movimiento a la hora de realizar una tarea, se efectúa utilizando los diferentes patrones de movimiento, secuencia que tiene que organizar el cerebro, como ir hacia un objeto con una mano (donde entran una serie de movimientos de los dedos, brazo, hombro…) organizados tanto en el espacio, tiempo, fuerza… Este mecanismo es el control postural, haciendo que la acción resulte económica y lo más cercana a la normalidad6.

  • Respuesta activa del paciente: Después de una lesión a nivel del SNC, será necesario valorar el potencial del paciente para prever qué actividades podrá volver a realizar y marcarnos nuestros objetivos.

Por este motivo, la persona deberá de participar, en la medida que pueda, lo máximo posible, poniendo de relieve las capacidades de la persona afectada (buscar la participación por pequeña que sea, cambios en la respiración, tensión…).

Para que este aprendizaje resulte importante, el sujeto es el que debe participar en la construcción de dicho proceso, utilizando la información pertinente y activando los circuitos cerebrales.

  • Orientado a objetivos: Como se ha comentado en el punto anterior, buscaremos respuestas activas por parte del paciente estableciendo un objetivo claro. Los objetivos deberán plantearse a corto y largo plazo.

Para establecer los objetivos que se llevarán a cabo en el tratamiento, debemos antes, valorar, comprobar su estado, observar su nivel de participación, reacciones asociadas, componentes del patrón de movimiento, estructuras, rangos de movimiento… qué es lo que puede y no puede hacer el paciente. Resumiendo, intentar hacer una observación del paciente ante situaciones reales y las reacciones que éste tiene. Esto nos guiará en el curso del tratamiento1.

Después de una valoración exhaustiva, se le deberá preguntar qué es lo que quiere mejorar, y a partir de ahí consensuar cuáles serán los objetivos a conseguir; bien sean de la sesión, a corto plazo o a largo plazo.

Los objetivos deberán de ser específicos, medibles, alcanzables, realistas, y con tiempo real “cuánto tiempo necesitaremos para alcanzarlo”.

  • Orientado a la restauración: El Sistema Nervioso Central, tiene la capacidad o el potencial para reorganizarse a sí mismo (neuroplasticidad)10.

Actualmente la neurociencia se encarga de explicar y demostrar cómo el sistema nervioso se encuentra en constantes cambios y cómo tras una lesión, sí es posible el reaprendizaje y la recuperación de las funciones.

Por tanto, es un proceso continuo que ayuda a corto, medio y largo plazo a remodelar el mapa sináptico y optimizar el funcionamiento de las redes neuronales.

 

El Concepto Bobath orientará/basará la rehabilitación del paciente en esta cualidad del SNC.

  • Utiliza habilidades del paciente: Buscaremos cuáles son las habilidades del paciente, tanto las existentes tras la lesión, como las anteriores a la misma, para diseñar la terapia, usando los puntos fuertes del paciente, donde logre alcanzar los objetivos marcados y nos ayude a dirigir su atención.
  • Sintomático, hallazgos en la terapia: Cuando el concepto Bobath se desarrolla en la práctica, seguimos un Método, pautas que nos ayudan a valorar, explorar al paciente y crear una hipótesis de trabajo en la cual desarrollaremos nuestro trabajo y objetivos1.
  • Valoración Habilidades.
  • Valoración de la limitación funcional.
  • Hipótesis de los Impedimentos.
  • Tratamiento del paciente.
  • Re-evaluación de los cambios en el comportamiento de la persona.

El tratamiento Fisioterápico estará en continua re-evaluación tanto de la persona como de sus capacidades y debemos de ser capaces de observar estos cambios para ir modificando el tratamiento.

  • Enfoque de 24 horas: Para que existan modificaciones a nivel del SNC, como hemos visto antes en el proceso de aprendizaje, es necesario que haya modificaciones a nivel de la memoria con la adquisición de conocimientos.

La importancia de trasladar la práctica a su vida diaria es que, de esta manera, se consigue que dichas actividades sean repetidas e integradas en el transcurso del día.

Si la plasticidad del SNC es la capacidad de las células del SNC de cambiar sus propiedades desarrollando nuevas conexiones, sinapsis, como resultado del proceso de aprendizaje, es razonable plantearnos que el ejercicio y entrenamiento repetido sean un estímulo para la creación de estas nuevas conexiones 10.

  • Holístico: hace referencia a que se tienen en cuenta todos los niveles de funcionamiento humano.

En el concepto Bobath se involucra a todo el paciente: su comportamiento sensorial, perceptual y adaptativo, valorando a la persona desde una perspectiva bio-psico-social.

  • Interdisciplinario: Para poder abordar todos los aspectos de la persona, se necesita del trabajo en equipo de profesionales que permitan valorar y tratar todas estas capacidades.
  • Concepto Viviente: La frase que mejor define este principio es “este enfoque del concepto Bobath es holístico y ha evolucionado, es un concepto viviente el cual continuará desarrollándose en los años por venir (K.Bobath)”3.

Berta Bobath afirmó: “Aprendemos de la mayor parte de los pacientes que tratamos regularmente”. De acuerdo a esto, cada terapeuta se acerca cada vez más al concepto conforme va tratando a pacientes y aprendiendo de ellos, pues ellos son los verdaderos profesores (B.Paeth)1.

Nosotros, como personas, estamos en una continua evolución. lo que nos reporta estar en continuo cambio. Por qué íbamos a pensar que los pacientes no; y si esto es así, por qué no ir adaptando nuestras sesiones de rehabilitación a las circunstancias del paciente. Es lógico pensar la importancia de esta re-evaluación de los objetivos y tratamiento, observando las modificaciones y los cambios que se producen en la persona como herramientas para ir mejorando y ayudándonos a ver al paciente de manera holística.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. B. PAETH (2006). Experiencias con el Concepto Bobath. Fundamentos, tratamientos y casos. Barcelona: Panamericana.
  2. RODRÍGUEZ, C. (2011) Aprendizaje motor. Revista: Asociación española de terapeutas formados en Concepto Bobath. AETB (Madrid), nº 27. 22-27.
  3. Actas del II Congreso de Internacional de la AETP “Concepto Bobath, Esencia y Tendencia”: Marzo 2012, Lynch-Ellerington M, Capelovitch S, et al, Madrid: Asociación de terapeutas formados en Bobath, Octubre 2012, nº 30,9-27.
  4. J.LVAZQUEZ- BARQUERO (2001) Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad, y de la salud CIF (Madrid): Organización Mundial de la Salud, Ministerio de Trabajo y asuntos sociales. ISBN: 84-8446-077-0.
  5. FERNÁNDEZ-LÓPEZ, J A, FERNÁNDEZ- FIDALGO, R G, et all (2009) Funcionamiento y discapacidad: la clasificación internacional del funcionamiento (CIF) (Madrid): Revista española de salud pública, vº83, nº6 ISSN: 1135-5727.
  6. GORDILLO, A (1995) Aprendizaje Motor. Revista de Psicología general y aplicación, nº 48(1). 35-46.
  7. KIBLER, W, PRESS, J (2006) The Role of Core Stabily in Athletic Function (Kentucky, USA): Sports Med, nº 36(3), 189-198.
  8. KIBLER, W, PRESS, J (2006) The Role of Core Stabily in Athletic Function (Kentucky, USA): Sports Med, nº 36(3), 189-198.
  9. FORN C, SASTRE-GARRIGA J (2009). Fundamentos biológicos de la neurorrehabilitación En: Monografías en la Esclerosis Múltiple. Madrid: Acción médica, 2009. p 7-25.
  10. LÓPEZ, J A (2011) Neuroplasticidad. Revista: Asociación española de terapeutas formados en el Concepto Bobath. AETB (Madrid), nº 27 12-15.
  11. VALVERDE, M, SERRANO, M P (2003) Terapia de neurodesarrollo. Concepto Bobath. Revista Plasticidad y Restauración neurológica (México D.F), vol2 (2), 139-142.