Type to search

Intoxicaciones en pediatría.

Categoría: ,
6 enero 2022

AUTORES

  1. Nazaret Tejedor Saralegui. Enfermera del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Rubén Ferreruela Lalanza, Enfermero del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Cristina Martínez Lasarte. Enfermera Del Servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Teresa Coloma Calvo. Enfermera del Servicio de Cirugía del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
  5. Marta Fernando Martínez. Enfermera del Servicio de Hospitalización del Hospital de Jaca, Huesca.
  6. Patricia Ferrer Sierra. Enfermera Del Servicio de Endoscopias Digestivas del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La intoxicación aguda se define como cualquier exposición (ya sea por ingestión, tacto o inhalación) a una o varias sustancias, que pueda ocasionar lesión en el organismo.

Una de cada 250-300 visitas a un servicio de urgencias pediátricas se produce como consecuencia a la exposición a una sustancia potencialmente tóxica. A pesar de que no supone una consulta muy frecuente a las consultas de pediatría, es un motivo que provoca tanto angustia en los padres del niño como incertidumbre a los médicos que lo asisten.

La mayoría de las veces se trata de situaciones de poca gravedad tras contacto accidental, que precisan escasa actuación en urgencias. Sin embargo, las intoxicaciones siguen siendo causa de morbi-mortalidad en niños y adolescentes, necesitan ingreso hospitalario el 15-20% de los pacientes que consultan por este motivo, y entre el 0,5 y el 1,5% ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.

La actuación frente a un paciente pediátrico intoxicado debe ser rápida y ordenada, priorizando una correcta valoración y la estabilización del paciente. En los niños es importante conocer la existencia de sustancias altamente tóxicas, incluso a pequeñas dosis.

 

PALABRAS CLAVE

Intoxicación, carbón activado, antídoto, urgencias de pediatría, sustancias tóxicas.

 

ABSTRACT

Acute poisoning is defined as any exposure (whether by ingestion, touch or inhalation) to one or more substances, which can cause injury to the body.

One in 250-300 visits to a pediatric emergency department occurs as a result of exposure to a potentially toxic substance. Although it does not involve a very frequent consultation with paediatrics, it is a reason that causes both anguish in the child’s parents and uncertainty in the doctors who assist the child.

Most of the time, these are minor situations after accidental contact, which require little intervention in the emergency room. However, poisoning continues to be a cause of morbidity and mortality in children and adolescents, requiring hospital admission for 15-20% of patients who consult for this reason, and between 0.5 and 1.5% admission to a Unit Intensive Care.

The action in front of an intoxicated pediatric patient must be fast and orderly, prioritizing a correct evaluation and the stabilization of the patient. In children, it is important to know the existence of highly toxic substances, even in small doses.

 

KEY WORDS

Poisoning, activated charcoal, antidote, pediatric emergencies, toxic substances.

 

OBJETIVO

Exponer a través de una revisión bibliográfica, la clínica de las intoxicaciones, la evaluación y las pautas de actuación a seguir ante una intoxicación en pacientes con edad pediátrica tales como la detección del tóxico, actitud terapéutica (incluyendo administración de antídotos), destino del paciente…

 

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión con búsqueda bibliográfica de diferentes artículos de carácter científico en distintas bases de datos científicas, además de en distintas guías de práctica clínica y libros de referencia.

 

RESULTADOS

La ingestión es la vía de intoxicación más habitual en los niños, siendo menos frecuentes la vía ocular (cáusticos), la dérmica (cáusticos y pesticidas), la inhalatoria (gases, CO) y la parenteral (picaduras y mordeduras venenosas).

El 70-80% de las intoxicaciones pediátricas son accidentales, y ocurren entre los 1-5 años de edad, por su afán investigador y la ausencia de sensación de peligro. Los fármacos son el tipo de tóxico con más frecuencia implicado (paracetamol, benzodiacepinas, anticatarrales). Otro grupo importante lo forman los productos del hogar, y por detrás están el etanol y el monóxido de carbono. En adolescentes son más frecuentes las intoxicaciones etílicas, seguidas por las drogas de abuso y los psicofármacos.

También pueden producirse por error de dosificación (10%) por error del adulto que le administra el fármaco o de forma voluntaria en un intento autolítico (9,8%), las cuales se producen en adolescentes mayores de 12 años y son menos frecuentes pero más graves.

 

En cuanto a la clínica, la mayoría de las intoxicaciones en preescolares son asintomáticas, aunque los tóxicos son capaces de ocasionar síntomas y signos diversos que afectan a todos los sistemas del organismo. En adolescentes, al ser más habituales las intoxicaciones voluntarias (sobre todo etílicas), pueden darse síntomas más evidentes tales como vómitos, poliuria, desinhibición, ataxia, euforia, sudoración, malestar general, depresión sistema nervioso central…

Pueden aparecer síntomas neurológicos (disminución del nivel de conciencia, somnolencia, inestabilidad, convulsiones…), digestivos (náuseas, vómitos, diarreas…), cardiovasculares (arritmias graves en niños no cardiópatas, hipotensión…), respiratorios (insuficiencia respiratoria, hipoxemia…) y en los casos más graves afectación multiorgánica1,2.

 

Los tóxicos son capaces también de ocasionar signos y síntomas diversos que afectan a todos los sistemas del organismo, son los llamados síndromes tóxicos. Estos son los principales:

Anticolinérgicos:

– Fiebre, taquicardia, hipertensión, arritmias. -Delirio, psicosis, convulsiones, coma. -Midriasis, fotofobia, visión borrosa. -Piel seca, caliente, roja.

 

Antidepresivos Tricíclicos:

– Taquicardia, hipertensión, arritmias, QRS ancho, hipotensión tardía

– Convulsiones, coma.

– Acidosis.

-Piel caliente y roja.

 

Simpaticomiméticos:

– Hipertensión, arritmias.

– Hiperactividad, delirio, tremor.

– Midriasis.

– Piel sudorosa.

 

Opiáceos:

– Bradicardia, hipotensión, hipotermia.

– Euforia, coma, hiperreflexia.

-Miosis puntiforme.

 

Organofosforados:

– Bradi-taquicardias.

– Taquipnea, broncorrea, broncoespasmo.

– Confusión, convulsiones, coma, fasciculaciones, calambres, parálisis.

– Miosis, visión borrosa, lagrimeo.

– Piel sudorosa.

– Olor a ajo.

-Salivación, polaquiuria, diarrea.

 

Barbitúricos y sedantes:

– Hipotensión.

– Bradipnea.

– Confusión, coma, ataxia.

– Miosis, midriasis, nistagmus.

– Vesículas cutáneas.

 

Salicilatos:

– Vómitos, hipertensión.

– Hiperpnea, hiperventilación central.

-Letargia, convulsiones, coma, hipertermia.

Fenotiacinas:

– Hipotensión, hipotermia, taquicardia, QTc largo

– Bradipnea.

– Letargia, coma, temblores, distonía, convulsiones, S. extrapiramidal, crisis oculogira, trismus, protusión de lengua.

– Miosis.

 

Teofilina:

– Taquicardia, hipotensión, arritmias.

– Temblores, convulsiones.

-Vómitos, hematemesis.

 

Las principales pautas de actuación son3:

-APROXIMACIÓN INICIAL:

Su prioridad es identificar precozmente aquellos pacientes que requieren una atención inmediata.

-IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES DE RIESGO:

Identificar aquellos que se encuentran en una situación de riesgo, por presentar signos o síntomas derivados de la intoxicación, por haber ingerido una sustancia potencialmente tóxica a dosis tóxica o desconocida, o por haber ingerido una sustancia que no podemos identificar.

ESTABILIZACIÓN INICIAL:

Evaluar si precisa estabilización inicial (ABC). Ésta será muy excepcional en casos accidentales y más frecuentes en intoxicaciones con fines recreacionales. Dicha estabilización inicial consiste en comprobar4:

  1. Vía aérea: Abrir vía aérea. Evaluar la necesidad de intubación (especialmente en depresión neurológica o signos de afectación respiratoria alta por cáusticos o gases irritantes).
  2. Respiración: Iniciar soporte respiratorio si precisa, ya sea oxigenoterapia o incluso ventilación asistida.
  3. Circulación: Monitorizar y canalizar vía venosa: Extracción de sangre y si precisa iniciar fluidoterapia.
  4. Valoración neurológica: Nivel de conciencia con Glasgow, pupilas y comprobación de niveles de glucemia.
  5. Exposición: Comprobar si hay hiper o hipotermia y si es así tratarla. Comenzar la descontaminación externa y tratamiento de las lesiones ocasionadas2.

Valoraremos también si hay indicación de administración de antídoto: flumazenilo para benzodiacepinas o Naloxona para opiáceos.

– IDENTIFICACIÓN DEL TÓXICO:

Identificar el posible tóxico ya sea porque los acompañantes facilitan dicha información o bien por sospecha de clínica (alteración de conciencia, acidosis…) a través de la anamnesis:

  • Tiempo transcurrido desde el contacto con el tóxico.
  • Vía de exposición.
  • Contexto de la intoxicación: ingesta accidental, errores en la dosificación, intento autolítico.
  • Vómitos posteriores.
  • Presencia de síntomas y tiempo de evolución.
  • Medidas realizadas, tratamientos o remedios caseros administrados.
  • Contacto previo con el Instituto Nacional de Toxicología.

Y a través también de la exploración física, la cual debe ser completa, incluyendo neurológica y constantes (si no se han recogido en la estabilización inicial). Describir alteraciones de piel o mucosas, olor del aliento y la ropa, detectar síndromes tóxicos3,4

 

– ACTUACIÓN SEGÚN SUSTANCIA TÓXICA:

  • Contacto con sustancia no tóxica a las dosis administradas. Es el motivo de consulta más frecuente por contacto accidental. Tenemos que constatar que la cantidad ingerida no es tóxica o bien que son sustancias de nula toxicidad, salvo que sean ingeridas en gran cantidad.
  • Tóxico con manejo conocido. Realizaremos las medidas específicas que estén indicadas según dosis, síntomas…siguiendo las recomendaciones de los protocolos pertinenetes.
  • Tóxico identificado del que no conocemos su manejo. El objetivo es tener información sobre la vida media del tóxico, el tiempo necesario de observación, el tratamiento y recomendaciones al alta. Para ello podemos consultar El Instituto Nacional de Toxicología (nos preguntan: edad, peso, síntomas, tiempo transcurrido desde la ingesta y medidas realizadas)5.

Debemos identificar una serie de sustancias altamente tóxicas, en las que pequeñas cantidades pueden generar situaciones de riesgo vital. Algunos ejemplos de ellas son: Clonidina, betabloqueantes, calcioantagonistas (nifedipino, verapamil…), Cloroquina, Arsénico, Benzocaína, Alcanfor, IMAOs, Amitriptilina….

Así como hay sustancias que no son tóxicas, a no ser que sean ingeridas en grandes cantidades: cerillas, colorete, colonia, velas, tiza, tinta bolígrafo, incienso, cigarrillos, champú5,6.

 

– PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

En la mayoría de ocasiones no van a ser necesarias por lo que no se deben hacer de rutina, serán individualizadas según el tóxico y en aquellos casos en los que se sospeche intoxicación, pero no se conozca el tóxico7.

Algunas de las determinaciones a realizar son:

  • Analítica de sangre (si aparece toxicidad moderada o grave).

– Hemograma, coagulación, bioquímica con glucosa, urea, creatinina, iones, osmolaridad, transaminasas, CK.

– Gasometría capilar en urgencias.

– Metahemoglobina.

– Carboxihemoglobina.

– Tóxicos: Paracetamol, aspirina, etanol, litio, hierro…

En ingesta de polifármacos, donde no se conoce con seguridad o la anamnesis dudosa respecto a los fármacos ingeridos SIEMPRE extraer niveles de paracetamol.

  • Orina: es difícil la interpretación del resultado, debido a que el laboratorio del servicio de Urgencias no diferencia entre uso terapeútico y sobredosis. Será necesario la comprobación de los positivos mediante técnicas específicas en laboratorios de referencia toxicológica.
  • ECG: En tóxicos arritmogénicos (antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, neurolepticos, digoxina, calcioantagonistas, clonidina, b-bloqueantes, fenotiazinas, litio, calcioantagonistas, organofosforados, CO) o ante clínica cardiovascular.

Pruebas radiológicas, cuyas indicaciones son:

  • Radiografía de tórax:
  • Sospecha de aspiración.
  • Tóxicos que puedan producir neumonitis tóxica (gases, hidrocarburos, metales).
  • Ingesta de cáusticos con síntomas.
  • Radiografía de abdomen:
  • Sospecha de tóxicos radiopacos como comprimidos de hierro, metales pesados, cuerpos extraños.
  • Tac craneal: si hay traumatismo asociado, hemorragia intracraneal.

 

En cuanto a la actitud terapéutica8,11, las pautas más importantes a seguir son:

EVITAR O DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO:

Contacto oftálmico: lavado conjuntival abundante durante 20 minutos con agua o suero fisiológico. Cuando el tóxico implicado es un cáustico o agente corrosivo, la descontaminación es una emergencia y debe iniciarse en la primera fase de atención al paciente, dentro del ABCDE.

Contacto cutáneo (insecticidas, ciertos disolventes, agentes anestésicos tópicos como el EMLA): retirar la ropa y lavar con agua y jabón.

Inhalación: retirar al paciente de la fuente y aplicar O2 al 100%.

Ingestión oral: descontaminación del tubo digestivo (carbón activado, vaciado gastrointestinal). La descontaminación intestinal, salvo excepciones, ha de realizarse antes de las dos horas tras el contacto con el tóxico.

 

CARBÓN ACTIVADO:

Es la técnica de descontaminación digestiva de elección, siempre y cuando se trate de una verdadera intoxicación por una sustancia recuperable, hayan transcurrido menos de dos horas tras la ingesta, no haya riesgo de aspiración o se solvente mediante el aislamiento de la vía aérea, y si no hay otra contraindicaciones específicas. Se trata de un polvo negro inodoro e insípido que no se absorbe ni se metaboliza por lo que tiene capacidad de absorción de muchas sustancias.

  • Mayor beneficio en la 1ª hora tras la ingesta.
  • Mecanismo de acción: Adhesión directa del tóxico en el tubo digestivo, favorece el paso del tóxico de la circulación sanguínea a la luz intestinal y bloquea su reabsorción a nivel de la circulación enterohepática.
  • Dosis: 1g/kg vía oral o por SNG. La administración mediante sonda nasogástrica aumenta el riesgo de complicaciones, por lo que el balance riesgo-beneficio puede modificarse si esta es necesaria.
  • <1año (máximo 10-25g).
  • 1-14 años (máximo 25-50 g).
  • 25-100 g en adolescentes y adultos.
  • Preparación: Administrar en vaso opaco y mezclado con zumo, chocolate o bebidas de cola para mejorar su sabor. Algunos autores recomiendan no mezclar con leche o yogurt porque reducen la capacidad adsortiva.

Contraindicado en cuadros de obstrucción intestinal e intoxicación por hidrocarburos y cáusticos y en casos con bajo nivel de conciencia.

Se recomiendan dosis repetidas en intoxicaciones por Carbamazepina, Fenitoína, Piroxicam, Salicilatos, Digoxina, Teofilina entre otros.

Existen sustancias de mínima o nula absorción, como el Etanol, Litio, Metanol, Cianuro, Bario, Plomo, Petróleo y derivados, ciertos pesticidas.

 

LAVADO GÁSTRICO:

Excepcionalmente indicado en Pediatría, tiene unas indicaciones muy concretas:

– Ingesta de tóxicos no absorbibles por el carbón.

– Ingesta de tóxico potencialmente peligroso para la vida hace <1h.

En algunos casos puede realizarse en las primeras 6 horas si la motilidad intestinal está enlentecida por el propio tóxico (anticolinérgicos, narcóticos, fenotiacinas o tricíclicos) o en ingesta de fármacos de liberación continuada o que forman conglomerados (salicilatos).

Está contraindicado en caso de compromiso respiratorio, vía aérea no protegida, inestabilidad hemodinámica u obstrucción/perforación/ hemorragia gastrointestinal.

 

LAVADO INTESTINAL:

Tiene indicaciones muy específicas, tales como la intoxicación grave por sustancias no absorbibles por carbón activado (Litio, Potasio o Hierro) o por sustancias de liberación prolongada si han transcurrido más de dos horas.

 

ADMINISTRACIÓN DE ANTÍDOTOS:

Los antídotos anulan o disminuyen la toxicidad de la sustancia tóxica al inhibir su acción en el órgano diana bien transformándolo en un metabolito inactivo o favoreciendo su eliminación8-9.

Están indicados en casos muy seleccionados, y en los casos pediátricos el más utilizado es la N-acetilcisteína, por intoxicación por paracetamol.

Los principales antídotos son:

* Fomepizol: antídoto de Alcohol metílico y propilenglicol.

*Vitamina k: antídoto de anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K.

*Flumazenilo: antídoto de Benzodiazepinas. Con la relación riesgo-beneficio más desfavorable.

*Glucagón: Antídoto de beta-bloqueantes.

*Naloxona: antídoto de Opiáceos.

*Carbón adsorbente: antídoto de Salicilatos, paracetamol, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, teofilina…

*Atropina: antídoto de Inhibidores de colinesterasa.

*Acetilcisteína: antídoto de paracetamol.

*Atropina: antídoto de Inhibidores de colinesterasa.

*Fisostigmina: antídoto de Anticolinérgicos.

Algunos antídotos son difíciles de obtener por su elevado precio o su corta caducidad.

 

FAVORECER LA ELIMINACIÓN RENAL DEL TÓXICO:

En casos excepcionales (salicilatos, litio…) y con el niño ingresado (normalmente en UCI). Medidas destinadas a favorecer la eliminación de la sustancia tóxica13:

  • Forzar diuresis.
  • Modificar el pH urinario (alcalinizar orina en caso de ácidos débiles, acidificarla en caso de bases débiles).
  • Técnicas de depuración extrarrenal (hemofiltración, hemodiálisis, diálisis peritoneal…

 

VALORACIÓN POR EL PSIQUIATRA DEL PACIENTE INTOXICADO CON INTENCIÓN SUICIDA:

Se ha descrito que el 6-14% de los adolescentes que han realizado una tentativa suicida repiten el intento durante el primer año de seguimiento. Por ello, una vez se hayan resuelto las manifestaciones clínicas más importantes de la intoxicación, el psiquiatra debe valorar el riesgo de suicido en un futuro9.

 

ACTUACIÓN A NIVEL FAMILIAR-SOCIAL-LEGAL

Desde el punto de vista familiar, debe tenerse en cuenta la angustia que generalmente provocan estas situaciones, mostrar una actitud empática y dar normas preventivas para evitar nuevos episodios.

En general, se deberá cumplimentar un parte Judicial en todos los casos de intoxicaciones, (individualizar en aquellas muy leves y banales con anamnesis clara y realista)10,11.

 

DESTINO DEL PACIENTE:

Tras el manejo de un episodio agudo de intoxicación, el control evolutivo se realizará en el hospital o en domicilio, dependiendo de la sustancia tóxica y sus efectos, así como de la vida media de la misma, teniendo en cuenta los siguientes criterios11:

UNIDAD DE OBSERVACIÓN:

  • Ante la presencia de síntomas.
  • Tras carbón activado, individualizar según sustancia tóxica o protocolo específico.

INGRESO EN PLANTA:

  • Según el tóxico, ya sea para tratamiento y/o observación: paracetamol, cáusticos, drogas de abuso…
  • Si tras observación en H. de Día (6-8 horas) no está asintomático, por sospecha de intoxicación múltiple.

INGRESO EN UCI:

  • Insuficiencia respiratoria (necesidad de intubación).
  • Inestabilidad hemodinámica: Shock, Arritmias, Depresión miocárdica.
  • Alteración neurológica grave: Coma (Glasgow < 9); Estatus epiléptico; Agitación extrema.
  • Alteraciones graves de la homeostasis: Hipertermia-hipotermia; alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.
  • Insuficiencia renal, fracaso hepático, fallo multiorgánico.
  • Necesidad de hemodiálisis.
  • Ingestión de una dosis letal.

 

VALORACIÓN POR EL PSIQUIATRA DEL PACIENTE INTOXICADO CON INTENCIÓN SUICIDA:

Se ha descrito que el 6-14% de los adolescentes que han realizado una tentativa suicida repiten el intento durante el primer año de seguimiento. Por ello, una vez se hayan resuelto las manifestaciones clínicas más importantes de la intoxicación, el psiquiatra debe valorar el riesgo de suicido en un futuro12,13.

 

ACTUACIÓN A NIVEL FAMILIAR-SOCIAL-LEGAL:

Desde el punto de vista familiar, debe tenerse en cuenta la angustia que generalmente provocan estas situaciones, mostrar una actitud empática y dar normas preventivas para evitar nuevos episodios. También es importante si las circunstancias lo precisan, informar a la Unidad de Trabajo Social.

En general, se deberá cumplimentar un parte Judicial en todos los casos de intoxicaciones, (individualizar en aquellas muy leves y banales con anamnesis clara y realista)12-13.

 

CONCLUSIONES

La mayoría de las intoxicaciones en los niños preescolares son leves y asintomáticas, aunque los tóxicos son capaces de ocasionar síntomas y signos diversos que afectan a todos los sistemas del organismo. Sin embargo, las intoxicaciones en adolescentes son más graves y sintomáticas (clínica neurológica).

Las pruebas de laboratorio se solicitarán de forma individualizada, dependiendo del tóxico.

El carbón activado es la terapia de elección de la mayoría de las intoxicaciones infantiles que requieren tratamiento.

Es importante el manejo correcto de un episodio agudo de intoxicación en niños para evitar así situación de riesgo vital, a través de la identificación de aquellas sustancias altamente tóxicas, el control evolutivo y el tratamiento y administración de antídotos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. R Velasco, Y Acedo, L Del Arco, N Salmon, M Palacios, Working Group of Poisonings of the Spanish Society of Pediatrics Emergencies. Impact of a Working Group on gastrointestinal decontamination of pediatric emergency in Spain. Arch Dis Child 2012; 97:A110.
  2. Giménez Roca C, Martínez Sánchez L, Calzada Baños Y, Trenchs Sainz de la Maza V, Quintilla Martínez JM y Luaces Cubells C. Evaluación de los indicadores de calidad en intoxicaciones pediátricas en un servicio de urgencias. An Pediatr (Barc). 2014;80(1):34-40.
  3. De la Torre Espi M. Intoxicaciones más frecuentes. Pediatr Integral 2014; XVIII (5): 280-290.
  4. Manual de Intoxicaciones en Pediatría. 3ª edición. Santiago Mintegui. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría.
  5. Salazar J, Zubiaur O, Azkunaga B, Molina JC, Mintegi S. Diferencias territoriales en las intoxicaciones agudas en menores de 14 años en España. An Pediatr (Barc). 2015;82(1):e39-e43
  6. Greene SL, Dargan PI, Jones AL. Acute poisoning: understanding 90% of cases in a nutshell. Postgrad Med J. 2005 Apr; 81(954):204-16.
  7. Mc GregorT, Parkar M, Rao S. Evaluation and management of common childhood poisonings. Am Fam Physician. 2009 Mar 1;79(5):397-403.
  8. Greene S, Harris C, Singer J. Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient. Pediatr Emerg Care. 2008 Mar: 24(3):176-86.
  9. Martínez Sánchez, L., Mintegi Raso, S, Molina Cabañero, J.C, Azkunaga Santibáñez, B. Indicadores de calidad en intoxicaciones pediátricas. Actualización 2017.
  10. Barry JD. Diagnosis and management of the poisoned child. Pediatr Ann. 2005 Dec;34(12):937-46.
  11. Sheffield P. Emetics, cathartics, and gastric lavage. Pediatr Rev. 2008 Jun; 29(6): 214-5.
  12. Martínez Sánchez L, Mintegi Raso S. Intoxicaciones. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:321-338.
  13. Martínez-Sánchez L., López-Ávila, J., Barasoain-Millán A., Angelats-Romero C.M., Azkunaga-Santibañez, B, Molina-Cabañero, J.C. Acciones que no hay que hacer ante un paciente que ha contactado con un posible tóxico. Anales de Pediatría. 2021 Volume 94, Issue 5 (285-292).