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Intoxicación sistémica por anestésicos locales.

12 diciembre 2021

AUTORES

  1. Begoña López Zapater. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Rubén Maestre Aguilar. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Adrián Valdrés López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  4. Mario Ezquerra Lou. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. Ignacio Bruna Barranco. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  6. Laura Martínez Giménez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La intoxicación sistémica por anestésicos locales (ISAL) consiste en la aparición de signos y síntomas neurológicos y/o cardiológicos tras la administración de anestésicos locales. Es una complicación que puede terminar llegar a desencadenar una parada cardiorrespiratoria y por tanto llegar a ser mortal si no se trata de la manera y con los medios adecuados. Para ello, hay que realizar una monitorización hemodinámica completa y administrar emulsión lipídica, además de unos profesionales formados adecuadamente para resolver tal complicación.

 

PALABRAS CLAVE

Anestésicos locales, anestesia regional, intoxicación lípidos, quirófano.

 

ABSTRACT

Systemic intoxication by local anesthetics (ISAL) consists of the appearance of neurological and / or cardiological signs and symptoms after the administration of local anesthetics. It is a complication that can end up triggering a cardiorespiratory arrest and therefore become fatal if it is not treated in the right way and with the appropriate means. To do this, complete hemodynamic monitoring must be performed and lipid emulsion administered, as well as properly trained professionals to resolve this complication.

 

KEY WORDS

Local anesthetics, regional anesthesia, lipid poisoning, operating room.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El objetivo de la anestesia locorregional es evitar el dolor de la zona a intervenir, realizando un bloqueo reversible en la conducción del impulso nervioso. Esto se consigue con la administración de un anestésico local cerca de la raíz del nervio. 1

Este tipo de anestesia está siendo cada vez más utilizada, ya que disminuye el uso de opioides y puede utilizarse tanto para la intervención quirúrgica como para el control del dolor post. Además puede combinarse con otros tipos de anestésica como la sedación. 1,2

Las técnicas que incluye la anestesia locorregional son: neuroaxiales periféricas y locales.1

La anestesia neuroaxial es un bloqueo central que incluye la anestesia epidural y la anestesia espinal. Consiste en bloquear la raíz de los nervios, los ganglios y la zona próxima a la médula espinal, a través de la inyección de un anestésico local2

La anestesia raquídea consiste en introducir una aguja en la columna vertebral hasta llegar al espacio subaracnoideo e introducir el anestésico dentro del líquido cefalorraquídeo.3

La anestesia epidural actúa de la misma manera que la anestesia raquídea, pero en esta el anestésico se inyecta a través de un catéter que se coloca en el espacio epidural, permitiendo la administración continua de anestésico a través de éste y necesitando menor cantidad de anestésico.3

Como todas las técnicas, éstas tienen unos riesgos y complicaciones que pueden ser mortales. En el contexto de la anestesia local, el más grave de ellos es la denominada intoxicación sistémica por anestésicos locales (ISAL), que consiste en la aparición de convulsiones, para cardiorrespiratoria o la necesidad de administrar emulsión lipídica tras la administración de anestésicos locales.1,3,4

 

CLÍNICA Y EFECTOS SISTÉMICOS DE LA ISAL:

La clínica que va a manifestar una ISAL es muy variada, y cada vez más atípica, así como su duración y el tiempo que tardan en aparecer. Generalmente aparece a los pocos minutos, pero podrían tardar a aparecer incluso hasta 1 hora después de la administración del anestésico local.5,6

Si el paciente está bajo anestesia general o sedación, también influirá en el modo de aparecer y la duración de estos signos y síntomas. 6

Lo que va a determinar la clínica y duración van a ser los niveles plasmáticos de anestésico local.

Como normal general, el sistema nervioso central es mucho más susceptible al aumento de concentración plasmática de anestésico local, por lo que los primeros signos y síntomas en aparecer serían los neurológicos, seguidos de los cardiovasculares. En ocasiones puede ocurrir que rápidamente se alcancen niveles muy elevados de anestésico local en sangre, por lo que los primeros signos y síntomas en aparecer en este caso serían los cardiovasculares.4,6

Neurológicamente, los primeros signos y síntoma en aparecer son aquellos de excitación del SNC, como sabor metálico, adormecimiento perioral, tinitus, visión borrosa, etc. Según vaya aumentando la concentración plasmática, pueden aparecer temblores, convulsiones, agitación y fasciculaciones, hasta llegar al bloqueo de las vías excitatorias y con ello la disminución del nivel de conciencia y la depresión respiratoria.

Respecto a los efectos cardiovasculares, como ya se ha comentado, suelen aparecer posteriormente, aunque pueden aparecer sólo éstos. Los signos y síntomas cardiovasculares más importantes son: bradiarritmias y taquiarritmias, reducción del tono vascular y depresión miocárdica. En este caso también se producirá el efecto excitación-depresión, comenzando generalmente por taquicardia, arritmias ventriculares e hipertensión, hasta llegar al modo de depresión en el que los signos y síntomas que nos encontraremos serán bradicardias, Y bloqueos AV. Si no se revierte esta situación, se llegará a la asistolia y parada cardiorrespiratoria. 4,6,7

Respecto a la solución lipídica, hay que tener en cuenta que ésta aumenta los niveles plasmáticos de amilasa, lo cual conlleva riesgo de pancreatitis.8

 

FACTORES DE RIESGO:

Según la ASRA (Sociedad americana de anestesia regional y medicina del dolor), los factores de riesgo los podemos desglosar en 3: características del paciente, características del anestésico local y el entorno.4

Características del paciente: 4

  • Género femenino.
  • Edad menor de 16 años o mayor de 80.
  • Patología previa cardiaca, hepática, metabólica o del SNC.
  • Situaciones fisiológicas o patológicas en las que no se consiga una unión adecuada a las proteínas plasmáticas, como el embarazo o la falta de carnitina.

Características del anestésico local:4

  • El bloque nervioso periférico produce hasta 5 veces más la posibilidad de convulsión que el epidural.
  • En pacientes con poca masa corporal se producen muchos problemas con las infusiones de anestésico local.
  • Es más importante tener en cuenta el tipo de bloqueo, la dosis y las patologías del paciente que su peso o su IMC.
  • Hay anestésicos que producen más intoxicaciones, como la bupivacaína, la ropivacaína y la lidocaína. Además, la bupivacaína produce más problemas en la reanimación.

Entorno:4

  • La mitad de los casos se dan cuando la práctica la realiza una persona que no es anestesióloga
  • Hasta el 20% de las ISAL se producen fuera del hospital.

 

PREVENCIÓN:

Para disminuir el riesgo de ISAL, lo más importante es la prevención de ésta. Para ello, hay varios aspectos o técnicas a considerar, como el uso de ecografía para realizar los bloqueos, administrar la dosis efectiva más baja y el menor volumen y concentración posible de anestésico local, e inyectarlo de forma fraccionada, aspirando previamente antes de inyectar el anestésico y monitorizar al paciente antes y después de la administración, independientemente del anestésico utilizado.4,5

 

TRATAMIENTO:

Para comenzar, es vital tener una vía periférica permeable y del calibre adecuado, y una monitorización completa del paciente (ecg contínuo, presión venosa no invasiva y pulsioxímetro), y estar provistos de medios para realizar una resucitación cardiopulmonar avanzada en caso de que fuera necesario.6

Será necesario administrar oxígeno al 100% y tener la vía aérea permeable, y en caso de convulsiones, el fármaco de elección será las benzodiacepinas.6

Actualmente se está utilizando la emulsión lipídica vía IV para tratar este tipo de intoxicaciones, con lo que se ha conseguido un descenso significativo de la morbimortalidad. Su mecanismo de acción todavía no se conoce con exactitud, y tampoco hay evidencias de que una emulsión lipídica sea más efectiva que otra.6

A pesar de la seguridad del uso de este tipo de emulsiones, es recomendable monitorizar los niveles plasmáticos de lipasa o amilasa hasta pasadas 48 horas tras su administración.6

Un aspecto a tener en cuenta es que este tipo de preparados tienen en su composición soja o huevo, componentes altamente alergénicos, pero se ha demostrado el beneficio de su uso a pesar de la reacción alérgica que pueda provocar.6

 

CONCLUSIÓN

La intoxicación sistémica por anestésicos locales es una complicación que puede ocurrir con cualquier anestésico local. Aunque la dosis y el método de inyección hayan sido los correctos, hay muchos otros factores no controlables que influyen en su aparición. Por ello, es de vital importancia contar un protocolo de actuación ante tales casos, y disponer de los medios y los profesionales adecuados para revertirla en caso de producirse.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sección Locorregional. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor https://www.sedar.es/index.php/secciones-y-grupos-de-trabajo/locorregional
  2. Rodríguez GT, Vidal MD. Anestesia epidural y Anestesia espinal en pacientes cesareadas. Mul Med. 2013;17(2):1-13.
  3. Sornoza IM, Plaza JJ, et Al. Tipos de anestesias suministradas a pacientes sometidos a cirugía. Reciamuc, 2019;3(4):362-375.
  4. Miranda P,Coloma R, Rueda F, Corvetto M. Actualización en el manejo de intoxicación sistémica por anestésicos locales. Rev Chil Anest,2019; 49(1): 103-113.
  5. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine practice advisory on local anesthetic systemic toxicity: executive summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43: 113–123.
  6. Fuentes R, Molina I, Contreras JI, Nazar C. Toxicidad sistémica por anestésicos locales: consideraciones generales, prevención y manejo. Rev Cie Med,2017; 42 (3).
  7. Weinberg G, Rupnik B et. Al. Revisión de la toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST): un paradigma en evolución. Apsf,2020; 2(1).
  8. Espinoza AM. Intoxicación por anestésicos locales y utilidad de los lípidos al 20%.Rev Chil Anest,2010; 39(1)76-84.