Intervenciones enfermeras dirigidas a pacientes con trastorno límite de la personalidad que acuden al servicio de urgencias.

AUTORES

1. José Gaudioso Redrado Giner. Enfermero-EUE Teruel (Universidad de Zaragoza).
2. Inés Alberola Benavent. Enfermera EUE “La Fe” (Universidad de Valencia).
3. Francisca García Malla. Enfermera-EUE Teruel (Universidad de Zaragoza).

RESUMEN

La sintomatología del Trastorno Límite de Personalidad (TLP) resulta restrictiva para la persona en su vida diaria, especialmente en el rol social. Esta revisión tiene el objetivo de analizar cuáles son, según la evidencia, las intervenciones enfermeras más efectivas y las actividades que se llevan a cabo actualmente en el cuidado. Los resultados recomiendan el uso de la TDC (Terapia Dialéctica-Comportamental), siendo esta específica para el TLP, rentable y la que más datos empíricos de eficiencia reúne. Es necesaria mucha investigación con más validez sobre esta y otras terapias incorporando al mismo tiempo la perspectiva enfermera. Por otro lado, es imprescindible el trabajo en el equipo multidisciplinar. Enfermería debe aumentar los conocimientos respecto al TLP y debe aportar una visión multidimensional, incluyendo la familia y el rol social de la persona.

PALABRAS CLAVE

Trastorno límite de personalidad, enfermería, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

The symptoms of Borderline Personality Disorder (BPD) are restrictive for the person in their daily life, especially in the social role. This review aims to analyze which are, according to the evidence, the most effective nursing interventions and the activities currently carried out in care. The results recommend the use of the TDC, being this specific for the TLP, profitable and the one that gathers more empirical data of efficiency. Much more valid research is needed on this and other therapies while incorporating the nursing perspective. On the other hand, work in the multidisciplinary team is essential. Nursing must increase knowledge regarding BPD and must provide a multidimensional vision, including the family and the social role of the person.

KEY WORDS

Borderline personality disorder, nursing, nursing care.

INTRODUCCIÓN

A lo largo de la historia, los trastornos de la salud mental han sido estigmatizados¹. Aún hoy, es muy alto el porcentaje de población que, debido al desconocimiento de este tipo de enfermedades, no sabe cómo integrar con normalidad a las personas que padecen el trastorno dentro de la sociedad². Como dijo Antonio Machado «todo lo que se ignora, se desprecia», de ahí el interés en profundizar en el saber ya que, para cuidar, es esencial ser empáticos y para ser empáticos es imprescindible conocer.

Los Trastornos de Personalidad se describen en el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales (DSM-V) en el eje multiaxial II junto con el retraso mental, y en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE 10). El primero los distribuye en cuatro grandes grupos en función de si las personas desarrollan comportamientos extraños y excéntricos (tipo A), dramáticos, emocionales e inestables (tipo B), ansiosos y temerosos (tipo C) y otros trastornos de personalidad. El CIE 10 enumera los trastornos específicos de personalidad (F60-F69) y lo define como Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable del subtipo limítrofe (F60.31). Las personas con TLP se caracterizan por cumplir con tres pilares básicos: una clara inestabilidad en las relaciones interpersonales, inseguridad en la autoimagen y los afectos, y una gran dificultad para controlar los impulsos^3-6.

Las personas se diagnostican con TLP si cumplen al menos cinco o más de los criterios establecidos en el DSM-V^3,7. La condición global de estas personas supone una limitación de la vida social y laboral a gran escala suscitado, sobre todo, por un estilo comunicativo dramatizado⁸. La enfermera, debiendo velar por el cubrimiento de las necesidades básicas de la persona lo aborda como ser bio-psico-social⁹. Sus funciones son esenciales para paliar las dificultades asociadas al trastorno de manera individual y social. Hará de nexo entre el entorno familiar y la persona y ayudará a potenciar mecanismos del paciente límite¹⁰. Varios estudios han detectado la alta ocupación de tiempo que representa para el sistema sanitario que, sumado a la falta de conocimiento del trastorno, provoca ansiedad a los trabajadores⁷. Estos los perciben como personas teatrales, manipuladoras y demandantes^20,26,27. Los estudios que han analizado esta atención terapéutica destacan la necesidad de preparar al personal sanitario, especialmente en la enfermería¹¹ y la importancia de las tareas específicas de las enfermeras especialistas en salud mental¹⁰.

OBJETIVOS

Objetivo general: Profundizar en el conocimiento de las intervenciones enfermeras en el cuidado de la persona con trastorno límite de personalidad.

Objetivos específicos: Determinar a partir de la búsqueda bibliográfica existente las acciones con mejores resultados en las intervenciones para el tratamiento del TLP. Distinguir cuáles son las intervenciones enfermeras empleadas actualmente en el tratamiento de las personas con TLP.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica exhaustiva y pormenorizada en bases de datos técnico científicas.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Considerando que son unas de las principales características sintomatológicas del TLP y por su importancia vital, muchos estudios se centran en los comportamientos autolesivos y la tentativa suicida. La terapia con más evidencia es la Terapia Dialéctica-Comportamental. Dos revisiones sistemáticas españolas de resultados muy similares, Barbero et al.¹², justifican su utilización para paliar las afecciones que produce el TLP en los individuos que lo padecen. Los mismos autores afirman la validez de la Terapia Basada en la Transferencia (TBT) para la reflexión, pero no se han captado más referencias de otros autores. Tan O’Conell y Dowling¹³ a través de una revisión bibliográfica que incluye dos revisiones Cochrane¹⁴ con una revisión sistemática a nivel hospitalaria, reconocen la tangibilidad de la TDC en la reducción de la ansiedad, de las autolesiones, la depresión y los ingresos hospitalarios. Este estudio ambienta una estabilidad de 1 a 21 meses¹⁴, mientras que Kliem et al¹⁵, a través de una revisión sistemática, verifica una efectividad moderada en los daños auto-infligidos y el suicidio, pero con una disminución en el tiempo post -intervención. En consecuencia, reclama la necesidad de más investigación para la mejora de los resultados a largo plazo. Por último, un caso clínico dirigido por Montero valida su utilización en el sistema sanitario público, ámbito con recursos y espacios limitados¹⁶. Por otro parte, Pasieczny y Connor a través de un estudio controlado sin aleatorización verifican la efectividad de la TDC en la disminución del suicidio y de lesiones auto-infligidas, la depresión, la ansiedad, el número de visitas a urgencias y la sintomatología general respecto el tratamiento habitual (TH). Este último, consiste en asesoramiento, planificación, vinculación al servicio sanitario, apoyo, terapia individual, entrenamiento de habilidades, psico-educación y gestión de crisis, siempre bajo un equipo multidisciplinar¹⁷. La TDC fue ideada por Linehan 1993 específicamente para este trastorno¹⁵. Se basa en la reacción incontrolada de estas personas ante un estímulo. Las intervenciones dirigidas a conferir habilidades de aceptación de las experiencias vividas, de sí mismo y de los demás, y del cambio en las conductas amenazadoras para aumentar la calidad de vida. Aunque la aplicación puede divergir ligeramente¹⁴, básicamente consiste en sesiones de psicoterapia individual, entrenamiento de habilidades en grupo, acceso a orientación telefónica entre las sesiones y reuniones entre profesionales. Algunas habilidades trabajadas son el mindfulness, la regulación emocional, la tolerancia al estrés y al sufrimiento y la independencia o validación y las relaciones interpersonales¹⁷. Así pues, la TDC ha demostrado mejoras en actos suicidas y auto-lesiones³⁰, en parte los resultados se deben a que incluye la posibilidad de realizar llamadas telefónicas en momentos de crisis como parte del tratamiento¹⁵. En el momento de crisis recurrirá a la distracción, a los estímulos positivos y la mejora del momento y buscar pros y contras de la situación de manera razonada¹⁸. Alternativamente, en el momento de crisis Hellemans investiga la efectividad de los ingresos de corta estancia, que permiten la reducción del estrés, de los pensamientos autodestructivos y de las ideas suicidas. Lo hace mediante una revisión, que determina una evidencia baja¹⁹ y un estudio cualitativo en vez de las experiencias del paciente²⁰. Este último obtiene resultados positivos. Destaca la importancia de un acuerdo entre enfermera y paciente, el papel de la primera y la implicación y autorresponsabilización de la persona en su propio cuidado, estableciendo un plan terapéutico de forma conjunta. El estudio de Lise y Severinsson analizan el cambio de conductas en mujeres con esta sintomatología y distinguen actitudes enfermeras contraproducentes. Algunas son la insistencia en la autorresponsabilización, pero, de forma contradictoria, tomar la enfermera la decisión final, el etiquetado de estos actos como egoístas sin comprender que las emociones del momento no les permite pensar en cualquier otra cosa y, durante la hospitalización, no ser tratado más allá del diagnóstico de TLP y consecuentemente no transmitir confianza ni seguridad. Reclama la necesidad de un entorno donde se les dé credibilidad, respeto y les escuchen²¹. También Baker, a través de entrevistas a pacientes, hace menester la reflexión con una empática sobre estos comportamientos²². Paralelamente, la revisión realizada por Navarro-Leis y López¹⁸ sobre las principales terapias psicológicas, compara la TDC, la Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC) y la Psicoterapia Analítica Funcional (PAF). Los autores concluyen que las tres terapias son combinables. La TAC parte de que las personas límite evitan experiencias adversas y trabaja el enfrentamiento a través de metáforas y ejemplos. La PAF se organiza en función de las conductas del paciente, el profesional identifica las que se extrapolan de la vida diaria en la consulta y las trabaja; las conductas que indican una mejora para reforzarlas; y genera interpretaciones adecuadas del paciente sobre sí mismo. Destaca la efectividad en casos clínicos de la TDC y la PAF por separado. Así como una mejora sintomatológica con la TDC, con la TAC + TH y con la TAC + TDC, la última a través de un ensayo clínico aleatorizado¹⁸. Otro estudio de Rodríguez y Fernández²³, desarrolla una reseña sobre la Psicoterapia Cognitiva Analítica, una reflexión profunda sobre los patrones distorsionados del pensamiento que, con la ayuda profesional intentará asumir el control con nuevas estrategias. Subraya la necesidad de una buena relación terapéutica. Sin embargo, concluye que la evidencia al respecto en los TP está en duda. Pack S, propone la Guided Formulation, pero no muestra evidencia²⁴. Por otro lado una revisión de Davidson y Tran, recuperan los resultados positivos en la disminución de actos suicidas y depresión en la utilización de la Terapia Basada en la Mentalización (TBM), la Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), la TDC, la Terapia Centrada en el Cliente, el tratamiento comunitario por expertos y el TH. La TBM, como indica el nombre, se centra en la mentalización, requerida para la regulación emocional y por la interacción correcta con el entorno. Se asienta en que las personas con TLP no la han desarrollado correctamente durante la infancia y se trabaja en terapias individuales y grupales. Por otro lado, la TCC vincula el pensamiento y la conducta. Se basa en la reestructuración cognitiva de los pensamientos distorsionados a través de técnicas de afrontamiento y de relajación. Los beneficios resultan mayores en la TCC respecto el TH y en la TDC ante el tratamiento por expertos o la terapia centrada en el cliente²⁴. Asimismo, un análisis fenomenológico llevado a cabo por Warrender examina las percepciones de enfermería sobre la utilización de la TBM, de la que han sido entrenadas previamente. Los resultados de este estudio demuestran que puede promover la empatía ante las autolesiones, ayudando a las enfermeras a incrementar la tolerancia y cambiar la percepción negativa de las personas con TLP¹⁴. Algo útil pues, opuestamente, un estudio de Stringer²⁵ sobre la percepción de la atención, destacaba la falta de manejo por parte de enfermería ante los historiales suicidas. Un estudio de Larivière lleva a cabo un análisis cualitativo en mujeres sobre el efecto en las esferas de la persona, el entorno y el empleo después de dos años de terapia. Refieren una mejora considerable en su estado, una mayor asertividad y control emocional; conocimiento de uno mismo sin estancarse en el pasado a través de la autorreflexión; establecimiento de relaciones interpersonales sanas, señalando como obstáculo las relaciones nocivas; auto-cuidado y conocimiento del trastorno y, por último, el mantenimiento del trabajo y actividades ocupacionales. Se encuentran obstaculizando la demora del diagnóstico y sus prejuicios. Los autores resaltan la falta de inclusión de la esfera ocupacional de la persona en la TDC y la TBM, siendo esta una de las más perjudicadas²⁶. De otro lado, Stringer et al, centrándose en pacientes complejos con poca adherencia a otras terapias, desarrollan un Programa de Colaboración en el Cuidar (PCC) como estructura. Incluye las siguientes partes: una preparación con la una introducción, formación del equipo de colaboración con el profesional, el cuidador informal y el paciente, el cronograma, los acuerdos de colaboración y acuerdos ante crisis y la valoración de las necesidades, y el plan de tratamiento; el tratamiento, con el reconocimiento precoz de comportamientos destructivos, y resolución de problemas, la orientación en el día a día y la psicoeducación; y, por último, la evaluación en función del plan de tratamiento. A través de un grupo control y experimental se observa la disminución de la sintomatología y una valoración positiva por parte de profesionales y de los usuarios. Un segundo estudio de los mismos autores evalúa el grado de ejecución del programa en función del modelo, siendo bajo. Identifica como factores obstaculizantes el tiempo entre el entrenamiento y la ejecución, la falta del trabajo en equipo multidisciplinar y respeto enfermería, la incertidumbre sobre la intervención, la falta de tiempo y la reticencia ante algunos problemas como las actitudes suicidas. Pasieczny y Connor, examinaron la aplicabilidad de la TDC según la especialización de los profesionales, detectando una disminución mayor de autolesiones y tentativas de suicidio en los profesionales más entrenados²⁵. Se reclama un mayor conocimiento de los profesionales de enfermería sobre el TLP, su sintomatología, las intervenciones y las causas del mismo. Además, se recomienda un entrenamiento continuo y cuanto más completo posible.

CONCLUSIÓN

La TDC es la terapia con mayor evidencia y la que resulta más rentable. Es necesaria más investigación, la mayoría de estudios cuentan con muestras pequeñas, y de más validez, por ejemplo, estudios clínicos aleatorizados. Otras terapias que también han sido probadas son la TBM en especial, la TAC, la PAF o la TCC. Su evidencia en relación a la TDC es muy leve, por lo que es importante emprender nuevas búsquedas. Sin embargo, se ha demostrado que una combinación de terapias puede ser efectiva. Se debe promover la atención individualizada. En función de la severidad sintomatológica y la adherencia de la persona a tratar, se puede contemplar diversas técnicas y servicios. Por ejemplo, el programa STEPPS ambulatorio o los ingresos hospitalarios de corta estancia durante las crisis. Es destacable la necesidad de aumentar los conocimientos del TLP en los profesionales para abolir la estigmatización aún hoy existente que impide la confianza por parte de los pacientes y la adherencia a los tratamientos. Así como el abordaje de forma conjunta por parte de las diferentes profesiones.

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