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Intervenciones enfermeras dirigidas a la persona con traqueostomía.

27 noviembre 2020

AUTORES

  1. José Gaudioso Redrado Giner. (Enfermero EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).
  2. Ángeles Ceballos Linares. (Graduada en Enfermería EUE Virgen de la Macarena – Sevilla).
  3. Nerea Romero Broto. (Graduada en Enfermería – Universidad de Zaragoza).
  4. Eva María Guijo Sánchez. (Graduada en Enfermería, Centro Universitario de Mérida – Universidad de Extremadura).
  5. Beatriz Quintana Teruel. (Graduada en Enfermería – Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid).
  6. Francisca García Malla. (Enfermera EUE Teruel – Universidad de Zaragoza).

 

RESUMEN

La traqueotomía abierta es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes que se realizan en el quirófano y en las unidades de cuidados intensivos. La mayoría de las traqueostomías son electivas, restringidas a pacientes que requieren una vía aérea alternativa, prolongada o permanente, para evitar las complicaciones de la intubación orotraqueal prolongada. La traqueotomía urgente está relacionada con varios factores, como traumatismo severo en la cara o laringe, tras inhalación de gas, tumores orofaríngeos, edema de las vías, parálisis bilateral de cuerdas vocales. En el presente trabajo se analizan las intervenciones enfermeras dirigidas al cuidado de la persona con traqueostomía.

 

PALABRAS CLAVE

Traqueostomía, complicaciones, atención en enfermería, protocolos y calidad de vida.

 

INTRODUCCIÓN

Una traqueotomía es una abertura percutánea o quirúrgica que se crea en la pared anterior de la tráquea, por debajo del cartílago cricoides, con el objetivo de facilitar el acceso a la vía respiratoria. Por esta apertura se introduce una cánula temporal o permanente de traqueostomía para mantener abierta la vía respiratoria1.

La tráquea se extiende desde la laringe, un camino de paso corto posicionado en la línea media del cuello hasta la carina, donde se divide en el bronquio derecho y el izquierdo. La tráquea es la primera parte de la vía aérea superior que no se comparte con el tracto gastrointestinal. Se compone de 16-20 anillos de cartílago asemejándose a una forma de C. Estos anillos de cartílago evitan el colapso de la tráquea durante la inspiración. En el adulto, la tráquea es de 10-12 cm de largo y 2,5 cm de diámetro2. Las indicaciones para llevar a cabo una traqueostomía se dividen en 4 categorías: ventilación, obstrucción de la vía aérea, protección de la vía aérea y secreciones. La primera categoría se aplica a los pacientes que requieren ventilación mecánica a largo plazo debido a fracaso respiratorio crónico, y los pacientes que no pueden mantener la función respiratoria de manera independiente, o no se les puede retirar del soporte ventilatorio.

Los pacientes que tienen tumores en las vías respiratorias, parálisis de cuerdas vocales, inflamación, estenosis o anatomía inusual de las vías respiratorias representan otra categoría de indicaciones para realizar una traqueotomía debido a la obstrucción de las vías respiratorias que compromete la respiración espontánea. Una tercera categoría incluye a los pacientes que por procesos patológicos o traumatismos tienen dificultades para conservar la función respiratoria. Se incluyen los pacientes con disfagia y / o dificultad para toser, situaciones frecuentes en pacientes que tienen una lesión alta de la médula espinal, que han sufrido un accidente cerebrovascular, o una lesión cerebral traumática.

Por último, los pacientes que no pueden movilizar o expectorar sus secreciones también pueden requerir una traqueotomía, ya que la imposibilidad de eliminarlas puede obstaculizar la vía aérea provocando dificultad respiratoria3. Es importante tener en cuenta que la inserción de un tubo de traqueostomía supone una serie de cambios a nivel fisiológico:

  • El espacio de la vía aérea superior se reduce, por lo que mejora la ventilación de los pulmones.
  • El calentamiento natural, la humidificación y filtrado de aire que en general tienen lugar en la vía aérea superior se pierden.
  • La capacidad de los pacientes para hablar se ve afectada.
  • La capacidad de los pacientes de tragar se ve afectada negativamente y el sentido del gusto y el olfato se pueden perder4.

A todos estos cambios que se producen a nivel fisiológico y que requieren unas necesidades adicionales complejas, se le suman todos aquellos que afectan a la imagen corporal de la persona, alterando su salud biopsicosocial, ya que algunos pacientes pueden ser incapaces de comunicarse verbalmente, causando frustración y ansiedad5.

El periodo de recuperación tras una enfermedad crítica puede ser un momento difícil para los pacientes y sus familias y la enfermera juega un papel muy importante en los cuidados a las personas con traqueostomía en el ámbito hospitalario como en la atención primaria, ya que requiere habilidades especializadas en la realización de estas y sobre todo la actuación desde la prevención además de la planificación de intervenciones rutinarias. Las enfermeras, son profesionales sanitarios que tienen más contacto con los pacientes traqueostomizados, por tanto, es muy importante hacer una valoración de las necesidades de cada paciente e individualizar la atención dentro de un marco holístico.

Cuando se cuida de una persona portadora de una cánula de traqueostomía se debe estar preparado para cualquier situación de emergencia que pueda amenazar la permeabilidad de la vía respiratoria, con aparición de dificultad y fracaso respiratorio. Una complicación frecuente en esta situación es la obstrucción de la cánula de traqueostomía, una situación de urgencia que puede culminar con la muerte del paciente si no se actúa correcta y rápidamente.

Para reconocer la obstrucción de una cánula de traqueostomía, se debe vigilar estrechamente al paciente con el objetivo de descartar la aparición de signos y síntomas de dificultad respiratoria como disnea, taquipnea, respiración forzada, sudoración profusa, agitación, utilización de músculos accesorios de la respiración, disminución de la saturación de oxígeno en sangre periférica, hipoxemia e hipercapnia.

El rol que debe desarrollar la enfermera durante el proceso agudo de la enfermedad en el ámbito hospitalario es el de prevenir la obstrucción mediante la observación del paciente y la realización de procedimientos y cuidados de manera cuidadosa y siguiendo los estándares y protocolos de cada centro1.

Las intervenciones enfermeras que se analizarán en esta revisión dirigidas a la persona con traqueostomía, necesarias para el mantenimiento de la vía aérea permeable y evitar infecciones son:

  • La aspiración de secreciones respiratorias vía el tubo de traqueostomía6.
  • La humidificación de secreciones traqueobronquiales7.
  • El procedimiento de cambiar y limpiar la cánula interna8.
  • El control de las presiones del balón intratraqueal7.
  • Los cuidados del estoma, higiene de la piel periestomal, el tipo de vendaje y la sujeción de la traqueostomía9.

La enfermera tiene un papel principal en el cuidado de las personas portadoras de una traqueostomía, ya que informando y haciendo las intervenciones pertinentes, el paciente mejora su calidad de vida y la percepción de su estado de salud. La enfermera debe proporcionar cuidados holísticos, centrados en la persona y en su salud biopsicosocial para mejorar su autopercepción de la enfermedad, apoyar y ayudar en su recuperación. Aunque han habido muchos ámbitos de actuación, esta revisión bibliográfica se ha centrado en evaluar las intervenciones enfermeras desde una vertiente más técnica, ya que es donde se ha encontrado más disparidad de criterios asistenciales. Por esta razón, es importante realizar una revisión bibliográfica para responder a la pregunta siguiente: ¿Qué intervenciones enfermeras ayudan a prevenir complicaciones en la persona con traqueostomía?, y, ¿cuáles son los estándares que se citan en la bibliografía más actualizada?

 

OBJETIVOS

Objetivo principal:

  • Analizar las intervenciones enfermeras dirigidas al cuidado de la persona con traqueostomía.

Objetivos específicos:

  • Conocer las técnicas necesarias para mantener la vía aérea permeable.
  • Determinar las medidas higiénicas para evitar infecciones.

 

METODOLOGÍA

Para la consecución de los objetivos se ha llevado a cabo una revisión de la bibliografía actual en buscadores técnico-científicos como Cinahl, Dialnet y Cuiden plus.

 

RESULTADOS – DISCUSIÓN

Aspiración de secreciones:

La aspiración de secreciones respiratorias es una técnica que puede ser angustiosa para el paciente13, por lo tanto, informar de la técnica, puede fomentar su participación y disminuir la ansiedad y la angustia8.

Diferentes autores coinciden en indicar que hay que aspirar secreciones cuando haya sospecha o se evidente obstrucción de la vía aérea8-11,17,20. La aspiración de secreciones se aplicará cuando el paciente no pueda expectorar sus propias secreciones de manera regular e inmediatamente ante signos de dificultad respiratoria o aparición de secreciones alrededor del estoma11. Higgins menciona que la decisión de cuándo es necesario la aspiración debe basarse en una valoración general del paciente más que estipulando la realización a horas programadas. Esta valoración incluye el patrón y frecuencia respiratoria, movimientos torácicos y palpación y auscultación del tórax6,18. Según Regan et al., hay que aspirar secreciones siempre que sea necesario14. En cambio, por Gomez et al., la aspiración de secreciones únicamente se llevará a cabo cuando sea estrictamente necesario ya que puede producir complicaciones hemodinámicas, respiratorias, neurológicas, infecciosas y traumáticas19.

Antes de aspirar secreciones se debe nebulizar, preoxigenar al paciente y aspirar secreciones por encima del balón antes de desinflar el mismo para retirar cualquier secreción11. Los artículos4,6,14,15 coinciden con Higginson et al., en cuanto a la pre-oxigenación del paciente, ya que se trata de una técnica que aumenta el riesgo de hipoxia. Después del procedimiento, si el paciente llevaba oxigenoterapia se deberá conectar al dispositivo de inmediato4,6. Para la realización del procedimiento, la mayoría de artículos especifican sobre las medidas higiénicas mediante técnica estéril para llevar a cabo el mismo,4,8,14,15,19,20 ya que es un procedimiento invasivo en el cual hay riesgo de infección4 y se deben utilizar medidas higiénicas escrupulosas, meticulosas, y con control horario11. En cambio, Higgins, recomienda un lavado de manos higiénico y el uso de guantes no estériles, aunque especifica el uso de un catéter estéril y desechable6.

La presión del aspirador debe estar entre 60-150mmHg y el tiempo de aspiración debe ser menor a 10 segundos6,20, en cambio en el artículo de Freeman se recomienda que la presión esté entre 80 -150 mmHg con un tiempo de aspiración de entre 10 y 15 segundos, sin repetir el procedimiento más de tres veces en la misma sesión4. La presión de succión no debe ser superior a 100-120mmHg17 para minimizar el riesgo de atelectasias y lesión de la mucosa, y el tiempo máximo de aspiración no puede superar los 10 segundos ni repetir el procedimiento más de tres veces en la misma sesión15. Para reducir el riesgo de lesión se debe escoger el catéter adecuado para la aspiración de secreciones; para determinar el tamaño correcto se puede utilizar la fórmula de dividir el diámetro interno de la traqueostomía entre dos y multiplicar el resultado por tres para obtener el calibre French del catéter de succión4,15,19. La sonda de aspiración no debe ser mayor que la mitad del diámetro del tubo de traqueostomía8,16,17,19.

Si las secreciones son muy espesas se recomienda instilar 3 ml de suero fisiológico con jeringa y aspirar inmediatamente20. En cambio, en otros artículos no se recomienda la instilación de suero fisiológico14,19. Se deben controlar los signos vitales antes y después del procedimiento,14,20 incluyendo la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno15. La técnica de entrada de la sonda debe realizarse sin aspirar para evitar el riesgo de trauma de la mucosa traqueal (6) y una vez llega a la carina se retirará la sonda 1-2 cm19.

 

Limpieza y cambio de cánula interna:

Las cánulas de reposición deben mantenerse junto a la cama del paciente4,8,10, y se dispondrá una cánula de diámetro inferior por si se produjera una decanulación accidental20. Se debe valorar al paciente y el mantenimiento de la vía aérea antes, durante y después del procedimiento ya que el cambio de cánula puede estimular toser y requerir aspirar secreciones8.

La frecuencia de cambio de la cánula interna dependerá del tipo y cantidad de secreciones producidas17, los pacientes con muchas secreciones y espesas pueden necesitar cambios cada 2-4 horas8. Otro artículo dice que se debe valorar al menos tres veces al día, dependiendo del volumen y espesor de las secreciones3. Por otro lado, Palacios et al., refieren que el cambio de cánula interno se debe realizar una vez cada turno20 y Barnett, menciona que la cánula interna se deberá sustituir al menos dos veces al día dependiendo en la cantidad de secreciones15.

La técnica de limpieza de la cánula interna se realiza mediante una técnica limpia (la técnica estéril no reduce las infecciones)12. Otros artículos refieren que la cánula interna se retira utilizando medidas asépticas y que las reutilizables deben limpiarse cuidadosamente, con guantes estériles, protección para la cara y con la ayuda de un cepillo. Se utilizarán guantes estériles8. Inspeccionar, limpiar y cambiar la cánula ayuda a prevenir infecciones3.

El artículo de Morris et al., describe la limpieza de la cánula en función del material del que se compone, es decir, recomienda limpiar las cánulas de plástico con una solución de peróxido de hidrógeno y cloruro de sodio 0,9%14 o suero fisiológico sólo; si se trata de tubos de silicona o metal, se pueden dañar con peróxido de hidrógeno por lo que para este tipo de cánulas se utilizará agua caliente y jabón, y con la ayuda de un cepillo de traqueotomías para despegar las secreciones en cambio, las cánulas de silicona absorben los productos de limpieza, por lo que utilizaremos suero fisiológico solo3. Otro artículo también hace referencia a la limpieza de la cánula mediante agua caliente pero no especifica que deba ser estéril17 o bien sólo con agua y un escobillón20. Cuando se retira la cánula interna se sustituirá por una de repuesto15 y después de la limpieza de la cánula interna ésta se dejará secar al aire4,8,15.

 

Humidificación:

Es imprescindible para mantener la permeabilidad de la cánula de traqueostomía1. El suministro de humidificación previene la sequedad de las secreciones traqueobronquiales10, previene la formación de tapones mucosos16 y se debe utilizar en pacientes que requieren ventilación o tienen las secreciones espesas12. Además de la aplicación de humidificación, el paciente debe estar bien hidratado1,14. Se puede proporcionar humidificación mediante diversos dispositivos3,14.

 

Cuidados del estoma: higiene y vendaje:

Los cambios de vendaje y limpieza del estoma son vitales para mantener la integridad de la piel16. Varios autores coinciden en que los cambios de vendaje y la limpieza del estoma dependen de la cantidad de secreciones, la espesura y de lo sucio que esté3,9,17. Las pautas de limpieza / cambio varían de cada 4-8 horas, adaptando los cuidados al tipo de secreciones para mantener la piel seca y evitar la maceración3, hacer la limpieza mínimo dos veces al día y mantener limpio el estoma15, 17 y cambiar el vendaje mínimo una vez al día18. En cambio, Freeman, sólo dice que el estoma se debe limpiar regularmente4, sin especificar un horario.

La limpieza del estoma y el cambio de vendaje se realiza mediante una técnica limpia. Una vez retirado el apósito sucio, la zona peristoma se debe limpiar irrigando suero fisiológico 0,9%20 dejando secar al aire y no utilizar nunca algodón. Las películas protectoras se pueden utilizar alrededor del estoma para proteger la piel4,9,17. Las gasas y materiales similares, se deben evitar ya que contienen fibras que se pueden adherir al estoma y pueden ser inhalados20. Se recomienda utilizar apósitos específicos para traqueotomías que tienen un corte en forma de T o bien se puede hacer con unas tijeras estériles4. Barnett, añade que es recomendable el uso de gasas antes que algodón para limpiar el estoma15, en cambio en otro artículo de la revisión se acepta el uso de bastoncillos de algodón o una gasa con suero fisiológico para limpiar el estoma, aplicando en movimientos semicirculares de dentro a fuera, además de diluir las secreciones secas con peróxido de hidrógeno y después aclarar con suero fisiológico3.

Diversos autores coinciden en la necesidad de evaluar la piel y su integridad cuando se realiza la cura del estoma, el cambio de vendaje y sujeción3,14,15,18, ya que son vitales para mantener la integridad de la piel16 así como evaluar el tipo de secreciones y tomar las medidas adecuadas en caso de infección9. A veces se utilizan películas protectoras de la piel para evitar la irritación de la piel como el Cavilon18.

 

Presión del balón de neumotaponamiento:

Si el paciente necesita ventilación se utilizará una cánula con un balón que deberá estar a una presión entre 15 y 22mmHg, que deberá ser revisado regularmente12 y desinflado e inflado a correctos intervalos para prevenir los efectos sobre la tráquea11. El balón se deberá desinflar cuando el paciente no necesite más ventilación mecánica12. El balón de neumotaponamiento debe estar entre 20-25 mmHg1, y se debe medir con un manómetro cada turno4,14-16.

 

CONCLUSIÓN

La técnica de aspiración de secreciones, la humidificación de secreciones respiratorias y los cambios y limpieza de cánula interna de traqueostomía son las principales intervenciones enfermeras para evitar la obstrucción de la vía aérea en el paciente traqueostomizado, y para mantener la vía aérea permeable.

La técnica de aspiración de secreciones se considera como una parte esencial de los cuidados rutinarios dirigidas al paciente traqueostomizado. Es una técnica estéril y se recomienda preoxigenar al paciente antes de iniciar el procedimiento. Aunque no hay un consenso claro, una presión de succión 60-150 mmHg y un tiempo de aspiración menor a 10 segundos son los más recomendados. Una pauta correcta en estos dos puntos puede evitar complicaciones como la hipoxia o el trauma de la mucosa traqueal.

La humidificación de secreciones es una técnica que previene la sequedad de secreciones traqueobronquiales y la formación de tapones mucosos que pueden causar la obstrucción de la vía aérea.

Limpieza y cambio de la cánula además de mantener la vía aérea permeable son medidas higiénicas que ayudan a prevenir infecciones.

Los cambios en el vendaje y la limpieza del estoma son medidas higiénicas que nos ayudan a prevenir infecciones. El cambio de vendaje dependerá de la cantidad de secreciones, la espesura y de lo sucio que esté, pero se recomienda que al menos se haga dos veces al día. Si no hay contraindicación, se recomienda el uso de apósitos que ya estén cortados. Para hacer los cambios tanto de vendaje como de sujeción se necesitan dos personas para evitar la decanulación accidental. Es muy importante aprovechar estos cuidados para evaluar el estado e integridad de la piel del estoma, peristoma y la que está en contacto con la cinta de amarre. El control de la presión del neumotaponamiento asegura la vía aérea y la presión del balón inflado ideal es entre 20-25 mmHg y debe medirse con un manómetro en cada turno.

El rol de la enfermera es el de proporcionar cuidados al paciente traqueostomizado, adaptadas a las necesidades de la persona, siguiendo los protocolos del centro y aplicando los conocimientos y las habilidades necesarias para que sean de calidad y basadas en la evidencia científica más actualizada, con el fin de evitar complicaciones y fomentar la adaptación y aceptación de la enfermedad, mejorando su calidad de vida.

 

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