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Intervención pediátrica en trastornos del procesamiento sensorial. A propósito de un caso.

5 noviembre 2021

AUTORES

  1. Elisa Martínez Santamaría. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Álvaro Marzal Rubio. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.
  3. Laura Berges Borque. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. María Blázquez Rubio. Grado Universitario en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Belén Gil Pardos. Diplomatura Universitaria en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Ana Isabel Andrés Martínez. Diplomatura Universitaria en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La Dra. Jean Ayres creó el concepto de Integración Sensorial definiéndolo como la organización de la sensación para su uso. A partir de los trabajos de la Dra. Ayres, otras investigaciones llevadas a cabo en EEUU y otros países anglosajones han ido desarrollando y completando el concepto inicial. En el proceso de integración sensorial se describen varios niveles y se ha estudiado cómo la integración de algunos sentidos impacta significativamente en movimientos, conductas y comportamientos.

En el siguiente artículo se expone el caso de un niño de 6 años que inicia la Educación Primaria con pocas habilidades motoras asociadas a la escritura. También en la clase de educación física comienzan a aparecer problemas poco esperados. Nunca fue un niño motrizmente hábil en su etapa de Educación Infantil pero, en ese momento, no se detectó como un problema.

Se inicia el trabajo en TO desde la Teoría de la Integración Sensorial de Ayres, acordando con la familia y la escuela los objetivos que se van a trabajar.

Tras 6 meses de trabajo, el niño consigue realizar adecuadamente la mayor parte de las tareas que habíamos planteado, consigue participar más y mejor en el ambiente y, al no necesitar prestar tanta atención a estos problemas, puede estar más y mejor con los iguales.

 

PALABRAS CLAVE

Apraxia, habilidades motoras, participación en la comunidad.

 

ABSTRACT

Dr. Jean Ayres created the concept of Sensory Integration defining it as the organization of sensation for use. Based on the work of Dr. Ayres, other investigations carried out in the US and other Anglo-Saxon countries have been developing and completing the initial concept. In the sensory integration process, several levels are described and it has been studied how the integration of some senses has a significant impact on movements, behaviors and actions.
This article speaks about a 6-year-old boy who begins Primary Education with very low motor skills associated with writing. Unexpected problems are also beginning to appear in physical education class. He was never a motoristically skilled child in his Early Childhood Education stage but, at that time, it was not detected as a problem.
Work in OT starts from Ayres Sensory Integration Theory, agreeing with the family and the school on the objectives to be worked on.

After 6 months of work, the child manages to adequately perform most of the tasks that we had proposed, he manages to participate more and better in the environment and, since he does not need to pay so much attention to these problems, he can be more and better with his peers.

 

KEY WORDS

Dyspraxia, motor skills, community participation.

 

INTRODUCCIÓN

La Dra. Jean Ayres, creadora del concepto, definió la Integración Sensorial como la organización de la sensación para su uso1 en los años 70. Se trata de un trabajo individual basado en la neuroplasticidad; el cerebro organiza las respuestas a las demandas del ambiente y se reorganiza a sí mismo. Es un aprendizaje que generalmente se produce de manera espontánea y que nos permite adaptarnos al contexto que nos rodea y participar en las actividades con normalidad.

Es un método basado en la evidencia, en la sensación, en el juego y en la relación terapeuta- niño. Está centrado en el niño y en adaptarse para conseguir el éxito y la participación2.

A través de sus estudios en la Universidad del Sur de California comprendió que no sólo los cinco sentidos clásicos nos ayudaban en nuestra interacción con el entorno sino que además los sistemas vestibular y propioceptivo adquirían una importancia imprescindible de abordar para comprender este fenómeno. La correcta integración de estos input sensoriales permite que los niños tengan capacidad de atención, organización, autocontrol, autoestima, aprendizajes curriculares, capacidad de abstracción y razonamiento.

A partir de los trabajos de la Dra. Ayres, otras investigaciones llevadas a cabo en EEUU y otros países anglosajones han ido desarrollando y completando el concepto inicial3. En el proceso de integración sensorial se describen varios niveles y se ha estudiado cómo la integración de algunos sentidos impacta significativamente en movimientos, conductas y comportamientos4,5:

  • Las sensaciones que el cerebro percibe van a condicionar el posterior aprendizaje motor.
  • La conciencia corporal, cómo percibimos nuestro cuerpo va a generales patrones posturales que van a influir en nuestro desarrollo visuomotor, que, a su vez, es fundamental para habilidades académicas y para el desempeño motor.
  • El aprendizaje de la lecto-escritura está relacionado con el sistema auditivo pero también está muy influido por el sistema vestibular que, a su vez, impacta sobre el esquema corporal, la coordinación bilateral y la planificación motora.
  • La integración de los sentidos vestibular y propioceptivo, junto con el táctil a nivel más profundo, se relacionan con el tono muscular, la postura y el equilibrio así como con el movimiento coordinado de los ojos. A partir de esta información ya inicialmente integrada van a poderse desarrollar el esquema corporal, la coordinación bilateral y la planificación motora así como el nivel de actividad, el spam atencional y la estabilidad emocional, consecuencia esta última de la competencia en las anteriores. Estos sentidos proveen pues datos claves para el desarrollo de la lectoescritura.
  • Los sistemas sensoriales se desarrollan de manera integrada y dependiente.

 

Estas correlaciones que llevan estableciéndose durante todo este tiempo, se van investigando3 y se llega a patrones similares de disfunción relacionado fundamentalmente el procesamiento de la información y la integración de los sistemas vestibular, propioceptivo y táctil con las dificultades de aprendizaje, de cálculo y lectura, de planificación motora, etc1. Todo este proceso de Integración Sensorial fue descrito por la Dra. Ayres en 1979 y ha sido revisado por la Dra. Schaaf en 20056.

Otra de las cuestiones de gran importancia que se estudia desde la Teoría de la Integración Sensorial de Ayres (en adelante ASI por sus siglas en inglés) y que ha trascendido a nivel divulgativo por su interés en la escuela es lo que denominan “reactividad o responsividad” sensorial. Cuánto input sensorial se necesita para percibir, procesar e integrar la información y responder a ella congruentemente1. Encontramos niños hiperreactivos e hiporreactivos que se enfrentan a los estímulos también de diferentes maneras. Esa dificultad para modular las sensaciones va a condicionar cómo el niño se relaciona con el contexto6,7. No sólo se trata de cómo se percibe la información sensorial sino de cómo se modula para integrar y responder al ambiente, es decir, participar. Por ejemplo, algunos niños con gran sensibilidad a los input táctiles, cuyas neuronas son fácilmente excitables, pueden sentirse “agredido” con una estimulación táctil normal como un abrazo de un compañero o un pequeño golpe con una mochila. Esto le va a generar unas respuestas que afectarán a cómo el entorno se dirige a él y cómo él se considera a sí mismo.

En ocasiones, las exigencias ambientales hacen que los niños desarrollen una serie de habilidades de manera “postiza” sin una correcta integración. Cuando los niños son cognitivamente brillantes consiguen compensar esas dificultades sensoriales pero cuando su cognición es normal o baja, esto les genera grandes problemas1.

En Integración Sensorial entendemos por Dispraxia lo que en el DSM-5 se describe como Trastorno del Desarrollo de la Coordinación8: dificultad para la adquisición y ejecución de habilidades motoras que interfieren de forma significativa y persistente en su vida diaria de inicio temprano en el desarrollo y que no se explican por discapacidad intelectual, déficits visuales u otras afecciones neurológicas. Es un amplio cajón en el que caben muchas dificultades de participación infantil que no podemos explicar mediante otro diagnóstico. Son niños con poca habilidad para jugar con juguetes, no son capaces de establecer con facilidad los nuevos planes motores para ejecutar una tarea novedosa y luego ejecutar dichos planes. Como consecuencia no se interactúa adecuadamente con el ambiente9. No está tan relacionado con problemas de equilibrio o de coordinación óculo-manual o bimanual sino con la dificultad para planificar la secuencia motora y organizar su cuerpo para la acción, especialmente si esta es novedosa.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de diversas bases de datos como Scielo, Medline Plus, Pubmed y otras revistas y páginas web reconocidas y de interés sanitario.

 

DESARROLLO

El caso clínico trata de un niño de 6 años que al iniciar la Educación Primaria Obligatoria empieza a llamar la atención a sus maestros por las pocas habilidades motoras que presenta, en este caso, asociadas a la escritura pero enseguida empiezan a encontrar que también en la clase de educación física aparecen problemas poco esperados. Nunca fue un niño motrizmente hábil en su etapa de Educación Infantil pero, en ese momento, no se detectó como un problema.

Es un niño intelectualmente hábil, destaca por encima de sus compañeros y el Equipo de Atención a la Diversidad compuesto por profesionales de la educación y de la salud comienza el proceso de evaluación. Tras las valoraciones médicas y psicoeducativas se concluye que no hay ninguna alteración que justifique las dificultades motoras pero éstas están interfiriendo significativamente en su vida y concluyen que podría tratarse de un Trastorno del Desarrollo Motor. Inician el trabajo en el propio centro pero creen que no hay suficiente avance para las capacidades que este niño tiene en otras áreas y acuden al servicio de Terapia Ocupacional.

El niño es el mayor de dos hermanos sin antecedentes destacados, parto y embarazo normales y adquisición de los hitos evolutivos dentro del rango de normalidad. Es sociable, aunque está empezando a tener problemas con los compañeros porque responde con cierta agresividad a su propia frustración y prefiere juegos intelectuales, leer, etc. a los juegos de habilidad motriz aunque juega a baloncesto. En el colegio y en la familia lo describen como “un desastre y un caos” “Todo se le cae de las manos, todo lo pierde”, “siempre va enseñando el calzoncillo y el culete, con la chaqueta torcida…”.

 

En Terapia Ocupacional se hace una valoración basándose en la Teoría de la Integración Sensorial y se observan dificultades en control postural, equilibrio y propiocepción fundamentalmente. Los resultados no son congruentes en cuanto a fuerza. Resulta imposible pasarle pruebas estandarizadas completas porque, cuando empieza a sentir que falla o que no es tan hábil como cree que debería ser, rechaza, no sigue la instrucción o se tira al suelo por lo que, a lo largo de las primeras sesiones y muy interrelacionadas con el juego, se van pasando aproximaciones a las pruebas que nos dan la información descrita anteriormente. La familia destaca que no tiene mucha sensibilidad al dolor y en las sesiones se manifiesta en frecuentes choques al suelo o las paredes con cierta fuerza que le provocan risa y satisfacción pero no muestra especial atracción por columpios y toboganes, por lo que impresiona de hiperreactividad vestibular (imposible pasar nistagmus postrotatorio).

Se inicia el trabajo en TO desde la Teoría de la Integración Sensorial de Ayres, acordando con la familia y la escuela los objetivos que se van a trabajar. Tras 6 meses de tratamiento durante una hora a la semana vamos a lograr:

  • Que sea capaz de tener organizada su mesa en el colegio.
  • Que sea capaz de ir con la ropa mejor colocada al salir del colegio.
  • Que coja mejor los cubiertos para comer.

 

En las sesiones de Terapia Ocupacional desde el punto de vista de la Integración Sensorial, éstas se dirigen a proporcionar al niño una gran cantidad de estimulación vestibular y propioceptiva, con el desafío preciso que le ayude a organizar su movimiento y su cuerpo. Las actividades propuestas deben ser un reto lo suficientemente complejo para que resulte atractivo pero también realizable, que garantice el éxito. Dicho éxito será lo que ayude al cerebro a organizarse10. Proporcionamos a los niños oportunidades para organizarse en relación con el ambiente y responder a éste. Este principio es fundamental para comprender cómo la Integración Sensorial impacta en el SNC para mejorar la participación de niños con dispraxia.

Para la intervención, aunque la valoración no había sido fiel a ASI, se decide aplicar los principios de esta teoría:

  • Se trabaja a través del juego para generar respuestas adaptativas con profesionales formados en ASI. El juego tiene para los niños una motivación intrínseca.
  • Se han consensuado objetivos con familia y escuela. El niño también es consciente de que tiene dificultades y verbaliza alguna de ellas aunque no se exponga a la evidencia en la sala.
  • La terapia se desarrolla en un ambiente seguro con elementos que permiten tener sensaciones vestibulares, propioceptivas y táctiles y oportunidades para la praxis. El terapeuta debe crear una atmósfera cálida y de respeto y confianza.
  • Las actividades que se plantean y que se van desarrollando son ricas en sensaciones, con especial atención a las vestibulares, táctiles y propioceptivas. Promueven la regulación del estado de alerta, el afecto y la fundamentación para nuevas oportunidades de aprendizaje.
  • Deben facilitar el control óptimo postural del cuerpo mientras se mueve en el espacio. El niño debe ajustar sus posturas a los cambios del centro de gravedad. Debemos promover la praxis, la organización del cuerpo en relación con el espacio y con el tiempo.
  • El desafío debe ser justo para que el niño pueda responder de forma adaptativa al modificar las demandas complejas del contexto. La consecución de las actividades es la recompensa ya que el terapeuta asegura el éxito alterando las actividades, que deben ser congruentes con las habilidades del niño.
  • Las actividades no son propuestas cerradas sino que se negocian con el niño, se replantean y se modifican a lo largo de la sesión. El terapeuta aumenta o disminuye las demandas sensoriales y motoras del ambiente para crear desafíos.

Además del trabajo en la sala, se valoran con el equipo psicopedagógico qué pautas se pueden seguir en el aula para mejorar el trabajo e igualmente con la familia.

 

RESULTADOS

Aunque terapéuticamente, cada sesión se analizaba, fue después de 3 meses, cuando se realizó una sesión intermedia con familia y colegio para valorar la eficacia o no del trabajo que se estaba haciendo con él, no sólo desde Terapia Ocupacional sino también desde el centro educativo y la propia familia. Se observó que había disminuido el movimiento permanente que tenía cuando estaba sentado en la silla y eso le facilitaba tener la mesa mejor organizada. También salía del colegio con el pantalón mejor colocado aunque el resto de la ropa y la mochila seguían desorganizadas, lo que provocaba que olvidase algunas cosas en clase. Con estos resultados, se decide continuar con la línea de trabajo, incorporando pequeños ajustes.

Tras los 6 meses de trabajo previstos, el niño es capaz de tener mejor organizada la mesa del colegio y de salir con la ropa mejor organizada, lo que le ayuda a llevar mejor la mochila, no golpear a sus compañeros con ella y se genera menos conflicto.

Usa mejor el tenedor y la cuchara pero el trabajo bimanual con tenedor y cuchillo todavía es muy rudimentario.

El niño consigue realizar adecuadamente la mayor parte de las tareas que habíamos planteado, consigue participar más y mejor en el ambiente y, al no necesitar prestar tanta atención a estos problemas, puede estar más y mejor con los iguales.

En este caso, el trabajo no ha concluido. Pueden establecerse nuevos objetivos que permitan al niño participar cada vez mejor.

 

CONCLUSIONES

En algunas ocasiones, es muy difícil evaluar de forma estandarizada a los niños pequeños y los terapeutas de las distintas ramas deben basarse en sus conocimientos y experiencia para formular hipótesis que permitan la consecución de los objetivos. En este caso, al no haber pruebas objetivas pretest no podemos concluir en qué sentido se ha conseguido mejorar y, por tanto, inferir su impacto en las distintas áreas.

Tampoco podemos valorar realmente cuánto impacta el enfoque de la Integración Sensorial de Ayres en la mejoría del niño puesto que, aunque se han seguido sus principios, algunos de los aspectos de la Medida de Fidelidad resultaron imposibles de aplicar. Aún así, este enfoque nos ha permitido abordar una cuestión que estaba resultando compleja y buscar soluciones terapéuticas a un problema existente.

Sin embargo, sabemos que la participación del niño ha mejorado. A partir de ahí, de esos pequeños objetivos logrados, hemos contribuido a mejorar su sentimiento de competencia y con él su autoestima, generando una dinámica de empoderamiento sobre sus propias capacidades.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ayres AJ. La integración sensorial y el niño. Editorial Trillas. México. 1998.
  2. Schoen SA, Lane SJ, Mailloux Z, May-Benson T, Parham LD, Smith Roley S, Scaaf RC. A systematic review of ayres sensory integration intervention for children with autism. Autism Res. 2019 Jan;12(1):6-19.
  3. Martínez Guillín B. Publicaciones científicas sobre la Teoría de la Integración Sensorial de Jean Ayres: scoping review. Universidade Da Coruña. Septiembre 2019.
  4. Schaaf RC, Miller LJ. Occupational Therapy using a Sensory Integrative Approach form children with developmental disabilities. Mental Retardation and Developmental Disabilities. Research Reviews11: 143–148 (2005).
  5. Sensory Integration International. A Parent ‘s Guide to Understanding Sensory Integration. 1991 Traducción Pérez-Aradros Postigo M. 2016.
  6. Shelly JL, Mailloux Z, Schoen S, Bundy A, May-Benson TA, Parham LD, Smith Roley S et al. Neural Found of ASI®.Brain Science MDPI. June 2019.
  7. Lane SJ, Schaaf RC. Examining the neuroscience evidence for sensory driven neuroplasticity: implications for sensory-based occupational therapy for children and adolescents. (2010). Dep of OT. Faculty Papers. Paper 23.
  8. American Psychiatric Association’s (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM-5)
  9. Patter N. Dyspraxia from an Occupational Therapy perspective. Dyspraxia Foundation. 2013.
  10. Abelenda AJ, Rodríguez Armendáriz E. Evidencia científica de Integración Sensorial como abordaje de Terapia Ocupacional en Autismo. Medicina (Buenos Aires) 2020 Vol 80 (Supl. II): 41-46.