Type to search

Intervención multidisciplinar en las fracturas de rótula. Tipos de abordaje y complicaciones.

10 septiembre 2021

AUTORES

  1. Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Miriam Aguerri Matute. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Borja (Zaragoza, España).
  3. Paloma Latorre Orte. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza, España).
  4. Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Terapia Manual Ortopédica. Centro de Salud María de Huerva (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

La rótula forma parte del aparato extensor de la rodilla, y actúa como brazo de palanca aumentando la fuerza del cuádriceps, así como dando protección a la articulación de la rodilla. Contribuye a la extensión, pero también se puede ver su función desacelerando la flexión de la rodilla cuando se bajan escaleras o se camina cuesta abajo.

Las fracturas de la rótula son raras, siendo solamente el 1% de todas las fracturas. A pesar de este dato, es una fractura que, de producirse, puede generar complicaciones incapacitantes para el sujeto en caso de que el abordaje no sea el adecuado.

Para determinar su tratamiento, se tiene en cuenta el tipo de fractura que se ha producido. Sin embargo, los objetivos de cualquier tratamiento que se lleve a cabo van a ser los mismos: restaurar el mecanismo extensor y mantener una superficie articular congruente.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura de rótula, fractura patelar, cirugía de rótula y complicaciones.

 

ABSTRACT

The patella is part of the knee extensor apparatus, and acts as a lever arm increasing the strength of the quadriceps, as well as providing protection to the knee joint. It contributes to extension, but its function can also be seen by slowing the flexion of the knee when descending stairs or walking downhill.

Patella fractures are rare, accounting for only 1% of all fractures. Despite this fact, it is a fracture that, if it occurs, can generate disabling complications for the subject if the approach is not adequate.

To determine its treatment, the type of fracture that has occurred is taken into account. However, the goals of any treatment that is carried out will be the same: restore the extensor mechanism and maintain a congruent articular surface.

 

KEY WORDS

Patella fracture, patellar fracture, patella surgery and complications.

 

INTRODUCCIÓN

La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo y se encuentra situada entre las fibras del tendón del cuádriceps1-3. Su polo superior y márgenes están unidos por la aponeurosis del cuádriceps y la fascia lata, formando un retináculo, que ayuda en la extensión de la rodilla2. La capa profunda del tendón del cuádriceps se inserta en la base proximal de la rótula; las capas más superficiales del tendón bajan hasta la tuberosidad anterior de la tibia1.

Tiene tres funciones importantes3: protege la articulación de la rodilla, aumenta la fuerza del cuádriceps y tiene, además, una función estética.

La rótula forma parte del aparato extensor de la rodilla que se basa en una red de estabilizadores tanto estáticos como dinámicos que convergen hacia la rótula que se encuentra situada en el centro1,4,5. Esto hace que actúe como brazo de palanca y así contribuya a la extensión de rodilla, aumentando la fuerza del cuádriceps. Así mismo, también encontramos su actuación desacelerando la flexión de rodilla cuando se bajan escaleras o se camina cuesta abajo1,2.

Las fracturas rotulianas o patelares, son poco frecuentes, con una incidencia de 1,2 por 100.000 por año4. Esto representa el 1% de todas las fracturas esqueléticas1,4,6,7 y son más frecuentes en el rango de edad de 20 a 50 años1. La incidencia en los hombres es mayor que en las mujeres, siendo en hombres mayor entre los 10-19 años y en mujeres en rangos de edad de 60 a 80 años1,2.

Para diagnosticar una fractura de rótula, se tendrán en cuenta aspectos como el mecanismo de lesión, la exploración física y las pruebas radiológicas complementarias:

  • Mecanismo de lesión1,2,4,8: la forma en la que ha ocurrido la lesión, en ciertas ocasiones, puede predecir el tipo de fractura que se ha producido. El más frecuente es un impacto directo en la cara anterior de la rodilla. Esto, acompañado de una limitación en la extensión activa de la rodilla, será un signo de alarma que indique la posible la presencia de una fractura de la rótula.

Lo más frecuente es que suceda una caída sobre los pies con contracción excéntrica del músculo cuádriceps, aunque un mecanismo indirecto (saltar) puede crear también fuerzas de tracción en la rótula que deriven en una fractura.

La lesión puede producirse tras traumatismos de poca energía (caídas) o con traumatismo de gran energía (accidentes), estos últimos dando lugar a fracturas conminutas, fracturas abiertas y en numerosas ocasiones asociadas a lesiones de otras estructuras vecinas.

Si enumeramos las causas más frecuentes que derivan en fractura de rótula encontramos los accidentes de tráfico en primer lugar (78,3%), seguido de accidentes laborales (13,7%) y en menor frecuencia los accidentes domésticos (11,4%).

  • Examen físico1-4:
    • Aparece una inflamación en la cara anterior de la rodilla con hematoma perimetral que podría provocar hemartrosis.
    • Dolor a la palpación.
    • Limitación en la extensión activa de rodilla. Se explora pidiendo una elevación de la extremidad inferior en extensión.

Si la limitación es totalmente imposible, nos estaría indicando que además puede haber un desgarro del retináculo medial y lateral.

Es importante resaltar, que la capacidad de extensión de la rodilla tras el traumatismo, no excluye la existencia de la fractura de rótula, ya que los tejidos blandos (banda iliotibial o aductores) pueden proporcionar esta extensión activa en fracturas sin gran desplazamiento.

  • Exploración de la piel: la gran mayoría son fracturas cerradas. Solo un 7% representan las fracturas abiertas de rótula.

Si el traumatismo se ha producido a gran velocidad, es posible que se asocian otras lesiones como luxación de articulaciones vecinas o fracturas de huesos cercanos y lesiones de partes blandas (80%).

  • Pruebas radiológicas1:
    • Radiografía: va a evitarse la vista axial en periodo agudo debido a la incomodidad del sujeto y posible luxación asociada. Se comparará la posición de la rótula con el lado contralateral.
    • Tomografía axial computarizada (TAC): se realizará en fracturas conminuta y ante la sospecha de lesiones de tejidos blandos asociadas (ligamentosas, osteocondrales y/o meniscales).
    • Resonancia magnética: puede ser de ayuda para localizar fragmentos osteocondrales libres o lesiones de partes blandas o infecciones.

 

OBJETIVO

El objetivo principal es realizar una revisión bibliográfica que compare y describa los métodos quirúrgicos y no quirúrgicos ante una fractura de rótula y sus posteriores complicaciones según el método de intervención aplicado.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed utilizando las palabras clave “fractura de rótula”, “fractura patelar”, “cirugía de rótula” y “complicaciones” en español y en inglés. Han sido seleccionados 9 artículos publicados en los últimos seis años.

 

RESULTADOS

El mecanismo de lesión, la energía transmitida al hueso y el estado previo del hueso, van a ser condicionantes del tipo de fractura resultante.

Las fracturas traumáticas de rótula se clasifican en1,3,8:

  • Transversal: fractura horizontal. Suelen ser consecuencia de una caída (indirecto).
  • Vertical: fractura desde parte inferior a superior de la rótula.
  • Conminuta: múltiples fragmentos. Se asocian a lesiones de tejidos blandos.
  • Marginal: fracturas perimetrales.
  • Osteocondral.

La Asociación para el Estudio de la Fijación Interna (ASIF) clasifica las fracturas de rótula según la “Clasificación de las Fracturas de Huesos Largos” publicada por Muller et al. (“Clasificación AO”)1,4,6:

  • Rótula: hueso nº 34.
  • A: extraarticular:
    • 34 – A1: avulsión.
    • 34 – A2: fragmento aislado.
  • B: afectación parcial articular – aparato extensor intacto:
    • 34 – B1: vertical lateral.
    • 34 – B2: vertical medial.
    • 34 – B3: conminuta.
  • C: afectación completa articular – rotura del aparato extensor:
    • 34 – C1: transversa.
    • 34 – C2: transversa con segundo fragmento.
    • 34 – C3: compleja.

 

Para determinar el tratamiento de estas fracturas, se tiene en cuenta en su mayor parte el tipo de fractura que se ha producido. Sin embargo, los objetivos de cualquier tratamiento que se lleve a cabo van a ser los mismos: restaurar el mecanismo extensor y mantener una superficie articular congruente5,8.

El tratamiento no quirúrgico resulta tener ciertas ventajas frente al tratamiento quirúrgico como son menor tiempo de estancia hospitalaria, menor periodo de inmovilización y menor riesgo de complicaciones1,4; sin embargo, solamente estaría indicado el tratamiento conservador en fracturas estables no desplazadas o con desplazamiento menor de 4 mm, así como como una luxación menor de 2 mm1,2,4,5. El mecanismo extensor debe estar sin alteraciones, pudiendo el sujeto realizar una extensión activa de rodilla4.

Al inicio del tratamiento conservador, se coloca una órtesis manteniendo la rodilla a 10º de flexión y rotación neutra1,4,5. Aproximadamente a las 2-3 semanas se comenzará con el tratamiento de fisioterapia realizando flexión pasiva (no debe haber contracción cuadricipital) y sin sobrepasar los 90º de flexión hasta conseguir la consolidación ósea. A las 8 semanas, se debe haber alcanzado casi el rango de movimiento de rodilla completo4,5. La movilización temprana lleva a reducir las complicaciones asociadas a la lesión, aunque también conlleva riesgos como la falta de consolidación de la fractura que derivaría en una limitación de la extensión o flexión pudiendo no conseguirlas completamente. La rigidez también puede estar presente tras la fractura si la inmovilización ha sido muy prolongada o no ha habido buena congruencia articular1,4.

No obstante, si el tratamiento conservador se lleva a cabo de una manera correcta, los resultados parecen ser exitosos.

En fracturas de rótula con gran desplazamiento (mayor a 4mm), mala congruencia articular e interrupción del mecanismo extensor, la reducción abierta y fijación interna es el método de elección para abordarlas4,6,7,9. El tipo de intervención quirúrgica dependerá del tipo de fractura, las lesiones de tejidos blandos asociadas, la estabilidad del mecanismo extensor y las características del paciente como edad, estado del hueso y actividades cotidianas1,4.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es devolver la función al mecanismo extensor y restablecer la congruencia de la articulación femororrotuliana6,9.

La fijación interna deberá ser lo suficientemente fuerte y estable para permitir un rango de movimiento correcto lo más pronto posible y al mismo tiempo, recuperar el mecanismo extensor6.

Durante las 6 primeras semanas tras la cirugía, se coloca una rodillera rígida con bisagras como protección, que permite el movimiento hasta los 90º de flexión, así como la carga parcial con muletas, siendo esta última completa a las 4 semanas2,7,9.

Se realizará un control radiológico desde el día siguiente a la cirugía.

Actualmente, las técnicas quirúrgicas más frecuentemente empleadas para la fractura de rótula son:

  • Fijación con cerclaje de alambre en banda de tensión2,4,6,9: es la técnica de elección para fracturas transversales de rótula sin conminución, ya que permite una movilización temprana tras la intervención.
  • Fijación con tornillos canulados en banda de tensión modificados4,6,9: no es favorable en casos de conminución u osteoporosis ya que los tornillos deben sujetarse con firmeza y el hueso esponjoso de la rótula no siempre es el sitio más favorable para soportarlo. Estaría indicado este método para el tratamiento de fractura de rótula transversal o de su polo inferior.
  • Fijación circunferencial con alambre de cerclaje2,9: se realiza una circunferencia peripatelar. Parece haber peores resultados con esta técnica que con la fijación con tornillos y banda de tensión. Se suele utilizar como complemento a otros métodos de fijación, ya que por sí solo no es lo suficientemente rígido para proporcionar la estabilización necesaria.
  • Osteosíntesis con placa4,9: en fracturas conminuta, se pueden colocar pequeñas placas en la cara anterior de la rótula para proporcionar mayor estabilidad.
  • Patelectomía total o parcial1,2,4,6,9: para conservar y recuperar el mecanismo extensor de la rodilla, es necesaria la presencia de la rótula, por lo que la patelectomía quedará reservada como último recurso, únicamente reservado para casos de conminución muy severa o fracturas de los márgenes rotulianos. Las consecuencias de llevar a cabo esta intervención serían una reducción de la fuerza del cuádriceps hasta un 50%, dolor, rango de movimiento limitado y por lo tanto resultados funcionales deficientes.

Independientemente del método quirúrgico empleado es recomendable realizar una rehabilitación temprana para recuperar la funcionalidad y estabilidad de la rodilla, así como para evitar complicaciones postquirúrgicas1,2,4. La fisioterapia puede comenzar una vez la herida está curada, aproximadamente de 2 a 3 semanas tras la cirugía y puede prolongarse hasta 6 meses tras la intervención, aunque se evaluará cada caso de manera individual5.

Estaremos ante resultados exitosos tras el tratamiento si no existe dolor ni sensibilidad local, la marcha es normal sin ayudas técnicas y el control radiológico indica que ha habido una buena consolidación de la fractura9.

A pesar de la baja incidencia de las fracturas de rótula, las complicaciones son incapacitantes ante una fractura compleja o un tratamiento inadecuado.

Las investigaciones de Miller et al, muestran factores predictivos de fracaso de la fijación1,6:

  • Edad: mayores de 65 años tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones tras la lesión.
  • Fractura conminuta: entre el 30-50% de los pacientes tienen dolor anterior y entre el 15-30% no consiguen recuperar la funcionalidad.

Las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes son:

  • Rigidez1,4,6,8: es una complicación muy frecuente, aunque posiblemente evitable con una fijación adecuada y un tratamiento de movilización temprana ya que en numerosas ocasiones se desarrolla debido a una inmovilización muy prolongada tras la cirugía o una osteosíntesis precaria. La fisioterapia temprana es fundamental para minimizar y evitar la rigidez. Otras causas frecuentes que pueden derivar en rigidez son una rótula baja, algodistrofia o fibrosis de los tejidos.
  • Osteoartrisis o artrosis femororrotuliana1,4: se desarrolla en el 8,5% de los casos de forma temprana y en el 50% de los casos a los aproximadamente 8 años después de la lesión.
  • Dolor4,5,7,8: más frecuente en la cara anterior de la rodilla y más acentuado con la extensión. Esto puede ser debido a la atrofia de cuádriceps que aparece tras la cirugía (41% de prevalencia) y que aumenta la tensión articular repercutiendo en un dolor anterior que limita la actividad muscular.

Irritación y dolor de los tejidos blandos debido a la osteosíntesis: esto puede ser debido a la posición subcutánea de la rótula. La osteosíntesis puede impedir una fisioterapia indolora o incluso pueden llegar a perforar la piel. Entre el 25-45% de los pacientes necesitan la eliminación del material para aliviar los síntomas. + AMARILLO, esta intervención puede realizarse a partir del sexto mes del postoperatorio.

  • Desplazamiento de la fijación o pérdida de la reducción1,7: aproximadamente en el 20% de los casos ocurre esta complicación. Suele generarse por una colocación o tensión inadecuada de los elementos de osteosíntesis.
  • Pseudoartrosis o consolidación tardía4,7,8: imposibilidad de la unión ósea después de 6 meses postcirugía. Es una complicación rara, estimando su incidencia hasta un 7% en fracturas abiertas y 1-5% en fracturas cerradas. En la exploración, signos como la incapacidad de caminar y un déficit de extensión activa, deben servir de alarma para sospechar una posible pseudoartrosis y retardo de la consolidación que se confirmará con pruebas radiológicas.
  • Infección1,4,7,8: el 3-10% de los casos desarrollan infección tras la cirugía. La tasa suele ser mayor en fracturas abiertas que en cerradas.
  • Rótula baja7: se detecta en una de las revisiones radiológicas y de calcula midiendo la relación de Insall-Salvati.

 

CONCLUSIONES

A pesar de la baja incidencia de las fracturas de rótula, es importante un buen abordaje de esta lesión cuando se produce, ya que un mal tratamiento puede llevar a complicaciones que deriven en una situación funcional incapacitante para el sujeto. Por lo tanto, el manejo de esta fractura y las decisiones que se tomen van a influir directamente en el buen o mal pronóstico.

Es importante conocer el mecanismo de lesión y el tipo de fractura para determinar el tratamiento a llevar a cabo, por lo que un buen examen físico y radiológico es necesario.

La fisioterapia temprana tanto si se ha realizado un abordaje quirúrgico o si ha sido conservador, es clave para no desarrollar futuras complicaciones posiblemente evitables si el tratamiento se realiza adecuadamente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gwinner C, Märdian S, Schwabe P, Schaser KD, Krapohl BD, Jung TM. Current concepts review: Fractures of the patella. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW 2016 Jan 18;5: Doc 01. doi: 10.3205/iprs000080.
  2. Henrichsen JL, Wilhem SK, Siljander MP, Kalma JJ, Karadsheh MS. Treatment of Patella Fractures. Orthopedics 2018 Nov 1;41(6): e747-e755.
  3. Sayum J, Lenza M, Reixeira R, Pires O, Cohen M, Belloti JC. Interventions for treating fractures of the patella in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015 Feb 27;(2):CD009651.
  4. Steinmetz S, Bruügger A, Chauveau J, Chevalley F, Borens O, Thein E. Practical guidelines for the treatment of patellar fractures in adults. Swiss Med Wkly. 2020 Jan 15;150: w20165.
  5. Kakazu R, Archdeacon MT. Surgical Management of Patellar Fractures. Orthop Clin N Am 47 (2016) 77–83
  6. Matthews B, Hazratwale K, Barroso-Rosa S. Comminuted Patella Fracture in Elderly Patients: A Systematic Review and Case Report. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2017 Sep;8(3):135-144.
  7. Ka-Hon Shea G, Hoi-Ting So K, Tam KW, King-Hang D, Fang C, Leung F. Comparing 3 Different Techniques of Patella Fracture Fixation and Their Complications. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019 Mar 5; 10:2151459319827143.
  8. Saragaglia D. Rupturas del Aparato Extensor de la Rodilla y Fracturas de Rótula. EMC Técnicas Quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología. Volume 10 – n◦1 – marzo 2018. http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(18)87892-6.
  9. Sun Y, Sheng K, Li Q, Wang D, Zhou D. Management of comminuted patellar fracture fixation using modified cerclage wiring. J Orthop Surg Res. 2019 Oct 17;14(1):324.