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Intervención fisioterápica precoz tras artroplastia total de rodilla. A propósito de un caso.

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21 agosto 2021

AUTORES

  1. Maria Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
  3. María Pilar Cuartero Usan. Fisioterapeuta en el Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de Salud.
  4. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
  5. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
  6. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la gonartrosis es una de las enfermedades que más invalidez ocasiona en las personas de mediana y/o mayor edad, llegando a producir limitaciones para las actividades básicas de la vida diaria. La técnica quirúrgica utilizada en los casos de que el tratamiento conservador no responda, es la artroplastia de rodilla, procedimiento con más expectativas de mejoría en cuanto a los síntomas del dolor y a la función física del paciente. El tratamiento fisioterápico precoz resulta imprescindible para conseguir los resultados óptimos perseguidos por esta intervención.

OBJETIVOS: la finalidad de este estudio es desarrollar un plan de intervención fisioterápica precoz, dirigido a pacientes intervenidos quirúrgicamente tras una artroplastia de rodilla.

METODOLOGÍA: se presenta un caso clínico de una mujer de 67 años de edad intervenida quirúrgicamente de prótesis total de rodilla debido a la gonartrosis. La paciente presenta limitación del movimiento, dolor, disminución de fuerza e incapacidad funcional. El tratamiento basado en medidas analgésicas, cinesiterapia, terapia manual y reeducación de la marcha fue aplicado durante un mes de duración.

DESARROLLO: la paciente tuvo una mejoría de sus síntomas, obteniéndose una disminución de 6 puntos en la escala EVA, aumentando considerablemente la amplitud articular tanto activa como pasiva y mejorando la fuerza muscular de la pierna intervenida. Los resultados del test de Tinetti, índice de Barthel y de los cuestionarios de WOMAC y SF-36 fueron satisfactorios.

CONCLUSIÓN: los resultados del tratamiento fisioterápico precoz basado en medidas cinesiterápicas, analgésicas, de terapia manual y de reeducación de la marcha para la recuperación de una prótesis total de rodilla, ha originado mejoras significativas en el rango de movilidad articular, disminución del dolor y en la vuelta a la deambulación funcional. Progreso que ha potenciado su buena calidad de vida al final de la paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Artroplastia total de rodilla, artrosis de rodilla, rehabilitación.

 

ABSTRACT

INTRODUCTION: knee osteoarthritis is one of the diseases that causes the most disability in middle-aged and / or older people, leading to limitations for the basic activities of daily life. The surgical technique used in these cases where the conservative treatment does not respond is knee replacement, this is the procedure with the highest expectations of improvement in terms of pain symptoms and the patient’s physical function. Early physiotherapy treatment is essential to achieve the optimal results sought by this intervention.

OBJECTIVES: the purpose of this study is to develop an early physiotherapy intervention plan, aimed at patients undergoing surgery after knee replacement.

METHODOLOGY: a clinical case of a 67-year-old woman who underwent surgery for a total knee replacement due to gonarthrosis is presented. The patient has limited movement, pain, decreased strength, and functional disability. Treatment based on analgesic measures, kinesitherapy, manual therapy, and gait reeducation was applied for one month.

DEVELOPMENT: the patient had an improvement in her symptoms, obtaining a decrease of 6 points on the VAS scale, considerably increasing both active and passive joints and improving the muscular strength of the operated leg. The results of the Tinneti test, the Barthel index and the WOMAC and SF-36 questionnaires were satisfactory.

CONCLUSION: the results of early physiotherapy treatment based on kinesitherapy, analgesic, manual therapy and gait reeducation measures for the recovery of a total knee replacement, has led to significant improvements in the range of joint mobility, pain reduction and the return to functional ambulation. Progress that has enhanced her good quality of life at the end of the patient.

 

KEY WORDS

Total knee arthroplasty, knee ostheoarthritis, rehabilitation.

 

INTRODUCCIÓN

La rodilla es un elemento fundamental dentro de la cadena cinética de la extremidad inferior. Se encuentra compuesta por dos subarticulaciones, una femoro-patelar y otra femoro-tibial, aunque funcionalmente es una sola articulación que cumple un grado de libertad de movimiento: la flexo-extensión. De manera accesoria, la rodilla presenta un segundo grado de movimiento: la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna, apareciendo únicamente cuando se encuentra flexionada. Su compleja anatomía le permite conjugar dos cualidades aparentemente contrapuestas: la movilidad y la estabilidad. De ahí la extrema importancia anatómica y funcional de su aparato ligamentoso1,2,3.

La gonartrosis es un trastorno articular caracterizado por la degeneración y pérdida de cartílago articular. Es una de las enfermedades que más invalidez ocasiona en las personas mayores. Su incidencia aumenta con la edad y la prevalencia de la artrosis de rodilla sintomática es del % de la población adulta, y los con un pico entre los 70 y los 79 años. Los síntomas más característicos de una artrosis de rodilla son: el dolor, la rigidez, la deformidad y tanto la impotencia como la limitación funcional. Aunque el síntoma principal es el dolor. Este es cíclico, comienza con el inicio de la marcha, mejora con el movimiento, para reaparecer con la deambulación prolongada para mejorar o ceder ante el reposo. Aunque de un 40 a un 50% de los pacientes con gonartrosis presenta dolor en reposo y hasta el 30% dolor nocturno4,5.

En su etiopatogenia, se ha demostrado que las cargas mecánicas de altas frecuencias e intensidades influyen de tal manera que inducen a la destrucción del cartílago articular, por lo cual, ayudan a la aparición de la artrosis. Podríamos destacar los traumatismos y fracturas de los huesos próximos a la rodilla que produce incongruencia articular, la obesidad, la debilidad muscular del cuádriceps, alteraciones de la alineación, las deformidades epifisarias, el deterioro propioceptivo y la enfermedad de Paget. Por otro lado, también hay otros factores a destacar que se relacionan con el deterioro de cartílago, como es la edad, el sexo (femenino), la raza blanca, la ocupación y la actividad física laboral, así como los factores nutricionales. Además, esta patología puede afectar a uno o más de los tres compartimentos de la rodilla: femorotibial interno, femorotibial externo y femororrotuliano 6.

 

La artroplastia de rodilla es la técnica quirúrgica que se utiliza en los casos de pacientes con gonartrosis, que no responden al tratamiento conservador. Es uno de los procedimientos quirúrgicos, con más expectativas de mejoría en cuanto a los síntomas del dolor y de la función física que aporta a los pacientes, además de una mejor relación coste-efectividad8,23. Es por ello que el número de estas intervenciones se ve aumentado año tras año en la mayoría de los países occidentales5,7,9 .En España se colocan alrededor de 25000 prótesis por año25. La calidad de vida y la funcionalidad de la artroplastia de rodilla, van a poder ser influidos por factores como: edad, sexo, comorbilidad médica y musculoesquelética preoperatoria, soportes sociales y características del entorno domiciliario10. Las indicaciones para una colocación correcta de una artroplastia de rodilla permanecen constantes durante las últimas décadas, siendo las siguientes: el dolor incapacitante de la rodilla, una deformidad grave, un deterioro funcional con repercusiones personales y sociales y la evidencia radiológica de artritis o artrosis significativa. Estas indicaciones deben ir asociadas con la falta de respuesta a tratamientos conservadores y a tratamientos quirúrgicos menos radicales. La edad ideal para recibir una prótesis de rodilla se encuentra por encima de los 60 años. Siendo siempre recomendable retrasarla hasta el fin de la vida laboral activa del paciente11,9.

Las contraindicaciones las podemos dividir en absolutas, siendo infección articular reciente, infección sistémica, artropatía neuropática y artrodesis sólida indolora. O en relativas, que en este caso van a ser osteoporosis severa, salud débil, mecanismo extensor no funcional, patología vascular periférica significativa y en el caso de un genu recurvatum, habría que informar de la alta probabilidad que puede haber con respecto a la reaparición9.

 

Justificación del estudio

En la actualidad, la prótesis total de rodilla es una opción fiable, con gran potencial para disminuir el dolor, la dependencia e incapacidad de gran número de pacientes. Esto, unido a que en nuestro país existe un aumento de la esperanza de vida y como consecuencia de ello, de la prevalencia de las enfermedades reumatológicas, hacen que este procedimiento quirúrgico sea cada vez más frecuente.

Por otro lado, esta intervención se ha mostrado como una de las actividades médicas con mejor relación coste/efectividad.

La eficacia del tratamiento fisioterápico precoz en la etapa postoperatoria de la artroplastia total de rodilla, se ha mostrado satisfactorio en numerosos estudios consultados30,25,29,9,4. Previniendo de gran número de complicaciones, además de ayudar de manera significativa a obtener unos mejores resultados en la evaluación clínica postoperatoria4,15. Por lo tanto, este tratamiento resulta imprescindible para poder conseguir los resultados óptimos que el implante protésico persigue13,14. Sin embargo, en la actualidad, no existe un protocolo determinado que se estipule en todos los centros hospitalarios, aunque los procedimientos que se aplican suelen guardar una serie de características relacionadas que van a orientar y a definir el tratamiento, que se deberá adaptar o modificar a cada paciente de forma individual.

Es por ello, el interés de este estudio en aportar alguna línea racionalizada de aplicación terapéutica, que permita fijar una serie de objetivos terapéuticos claros en el tratamiento de las prótesis totales de rodilla, así como un riguroso control en la progresión del tratamiento

 

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es realizar un plan de intervención fisioterápica precoz, basado en un caso clínico y dirigido a pacientes que hayan sido intervenidos de artroplastia total de rodilla.

 

METODOLOGÍA

Diseño de estudio aplicado:

Se trata de un estudio intrasujeto, cuya muestra va a ser n=1, siguiendo un modelo AB; donde A es la variable dependiente inicial y B será la final después de haber aplicado la variable independiente, que es el tratamiento fisioterápico.

Historia clínica:

Mujer de 67 años de edad, que ingresa de forma programada para el tratamiento quirúrgico con el objetivo de una protetización de rodilla bicompartimental de su rodilla derecha por gonartrosis. Varios días más tarde, se comenzó el tratamiento con el artromotor obteniendo una flexión de 30º, se continúa hasta pasados 4 días desde la intervención consiguiendo una flexión de 60º.

Tras ser dada de alta, presenta una limitación en la movilidad de la rodilla intervenida que no evoluciona de la forma esperada. Por lo cual, se citó a la paciente para un tratamiento rehabilitador con carácter ambulatorio.

 

Evaluación:

  • Exploración visual:

Se observa una inflamación de la rodilla y de las estructuras contiguas.

Realizamos una medición suprarotuliana a 5 cm y a 12 cm en ambas piernas. En la cual encontramos que el muslo izquierdo a 5 cm mide 40.5 cm y el derecho 47.5 cm. A 12 cm el izquierdo presenta 47.5 cm y el derecho 52.5 cm.

  • Exploración del rango articular:

Puesto que al inicio del tratamiento la paciente se encontraba todavía con las grapas, esta exploración se realizó tras su retirada. Se llevó a cabo mediante el balance articular22, para el cual utilizamos un goniómetro. La medición se efectuó en sedestación. Los datos recogidos fueron 40º para una flexión activa, 50º en la flexión pasiva, -10º en extensión activa, -8º para la extensión pasiva y una leve limitación de movilidad en la rótula.

  • Exploración del balance muscular:

El balance muscular lo exploramos siguiendo la Escala Daniel´s. Tanto los flexores y extensores de rodilla como los aductores y abductores de cadera se encontraban con una puntuación de 3/5.

  • Exploración neural y vascular:

No existen hallazgos significativos salvo la presencia de un edema postquirúrgico.

  • Evaluación funcional:

Para la valoración de este aspecto, hemos realizado el Test de Tinetti con una puntuación total de 17/28 y el Índice de Barthel21 en el cual se reflejó una dependencia moderada, puesto que el total fue 67/100.

  • Evaluación de la calidad de vida:

En este caso, he elegido la escala visual analógica (EVA)23 para objetivar el dolor del paciente el cual era 8/10. Además del cuestionario de salud SF-3623,24 el WOMAC23.

El cuestionario de salud SF-36 indicó una función física de 5/100, un rol físico 0/100, dolor corporal 25/100, salud general 65/100, vitalidad 65/100, función social 90/100, rol emocional 100/100, salud mental 60/100 y una transición de salud de 50/100.

El cuestionario WOMAC mostraba un total de 52/86.

 

Diagnóstico fisioterápico:

Hipomovilidad de la articulación de la rodilla izquierda, severa en la femorotibial y leve en la femororrotuliana. Presencia de edema y limitación funcional de la musculatura flexora de la rodilla y una hipertonía de la musculatura extensora de dicha pierna tras una intervención quirúrgica por artroplastia total de rodilla.

Objetivos del tratamiento propuesto

El objetivo principal: conseguir la funcionalidad básica de la rodilla de la paciente, así como una buena reeducación de la marcha.

Objetivos secundarios:

  1. Balance articular normalizado.
  2. Recuperación de la actividad motriz con una base neuromuscular adecuada.
  3. Eliminación del dolor, así como la reducción del edema.

 

Plan de intervención:

El tratamiento fue dividido en etapas. Cada una de estas etapas perseguía un objetivo principal diferente. Comenzamos con un propósito primordialmente analgésico terminando con un objetivo orientado a la mejora de la realización de las actividades de la vida diaria.

Objetivos de las etapas (cada etapa corresponderá con 1 semana de tratamiento):

1º Etapa: Disminución del edema, lograr analgesia y comienzo de recuperación de la movilidad. Se realizó:

  • Drenaje linfático manual26.
  • Flexo-extensión activa de tobillo en posición de declive para mejorar la circulación
  • Fibrosis diacutánea en isquiotibiales27.
  • Masaje funcional de isquiotibiales27.
  • Estiramiento de los isquiotibiales27.
  • Deambulación por paralelas simples 10’.
  • Crioterapia 10’.

2º Etapa: Aumento de rango articular, aumento de fuerza muscular, movilización de la rótula y tratamiento de la cicatriz. Se realizó:

  • Movilización rotuliana cráneo-caudal y latero-medial.
  • Contracciones isométricas de cuádriceps 10×3.
  • Movimiento activo-asistido de flexión, aducción y abducción de cadera 10×3.
  • Movimiento activo de flexión y extensión de rodilla.
  • Flexión de rodilla y de cadera con los pies apoyados en la camilla, elevación activa de glúteos 10×3.
  • Cinesiterapia forzada mantenida en flexión y en extensión de rodilla en decúbito prono.
  • En sedestación flexión y extensión de rodilla con la ayuda de su extremidad inferior contralateral y de forma activa 10×3.
  • En sedestación con las piernas en flexión, el pie contralateral apoyado en el suelo y debajo del pie derecho una pelota, realizar flexo-extensión (deslizando la pelota bajo el pie) 10×3.
  • Masaje de la cicatriz.
  • Deambulación por paralelas con obstáculos 10’.
  • Masoterapia de isquiotibiales.
  • Crioterapia 10’.

3º Etapa: A los objetivos anteriores hay que sumar la mejora de la deambulación aumentando la carga. Se realizó:

  • Movilización rotuliana cráneo-caudal y latero-medial.
  • Contracciones isométricas de cuádriceps 10×3.
  • Movimientos activos de flexión, aducción y abducción de cadera 10×3.
  • Movimiento activo de flexión y extensión de rodilla.
  • Flexión de rodilla y de cadera con los pies apoyados en la camilla, elevación activa de glúteos 10×3.
  • En sedestación flexión y extensión de rodilla de forma activa.
  • Cinesiterapia forzada mantenida en flexión y extensión de rodilla en decúbito prono.
  • Masaje de la cicatriz.
  • Deambulación en paralelas con obstáculos 10’.
  • Deambulación en paralelas normales alternando hacia delante y hacia detrás 10’.
  • Subir y bajar escaleras.
  • Crioterapia 10’.

4º Etapa: Continuación de los ejercicios, pero añadiendoles mayor intensidad. Se realizó:

  • Movilización rotuliana cráneo-caudal y latero-medial.
  • Movimientos activos-resistidos de flexión, aducción y abducción de cadera 10×3.
  • Flexión de rodilla y de cadera con los pies apoyados en la camilla, elevación activa de glúteos 10×3.
  • Cinesiterapia forzada mantenida en flexión y extensión de rodilla en decúbito prono.
  • Subir y bajar escaleras.
  • Deambulación en paralelas con obstáculos 10’.
  • Bicicleta estática 10’.
  • Crioterapia 10’.

Una vez concluido el tratamiento, se le recomendó a la paciente realizar los ejercicios en casa para así mantener sus ganancias.

 

DESARROLLO

Evolución y seguimiento:

Tras concluir el tratamiento de fisioterapia se realizaron de nuevo todos los test y cuestionarios que se hicieron el primer día, obteniendo los siguientes resultados:

  • Exploración visual:

Ya no se observa edema. Se realiza una medición suprarotuliana a 5cm y a 12cm en ambas piernas. Viendo que las medidas de la pierna intervenida han disminuido y pasan a ser semejantes a la pierna izquierda. Ya que en este caso, las medidas a 5 cm fueron en la derecha 42cm y en la izquierda 40.5cm. Y a 12 cm fueron 47.5cm en ambas piernas.

  • Exploración del rango articular:

La paciente tuvo una mejora de la amplitud articular tanto activa obteniendo en flexión 92º y en extensión -6º como pasiva con 105º en la flexión y -2º en la extensión. Además, la movilidad de rótula pasó a ser buena.

  • Exploración del balance muscular:

Al valorar la fuerza muscular se puede observar que tanto los extensores de rodilla como los aductores y abductores de cadera se encuentran en un 5/5. Solamente los flexores de rodilla van a alcanzar una mejora menos importante con una puntuación del 4/5.

  • Evaluación funcional:

Se realizó de nuevo el test de Tinetti con un 22/28 y el índice de Barthel pasó a una dependencia escasa ya que la puntuación fue de 91/100. Es posible observar que hay una mejora tanto en la marcha como en la estabilidad, por lo cual su deambulación es mucho más segura y correcta.

  • Evaluación de la calidad de vida:

Para este aspecto, se vuelve a valorar con el EVA en la que encontramos una mejora ya que se encuentra en 2/10, los cuestionarios SF-36 y WOMAC. En esta etapa, el cuestionario SF-36 indica que la función física se encuentra en un 75/100, la rigidez física en 50/100, el dolor corporal 67/100, la salud general se mantuvo en 65/100, la vitalidad 90/100, la función social y el rol emocional 100/100, la salud mental 84/100 y la transición de salud 75/100. El cuestionario WOMAC va a dar un total de 21/86.

En los resultados obtenidos tras la evaluación inicial y final podemos observar una mejora considerable en todos los parámetros evaluados. Mejora que destacamos debido al corto tiempo de tratamiento que se ha utilizado.

Al concluir el tratamiento la paciente no tendrá apenas secuelas de dependencia, contará correcta funcionalidad y una calidad de vida similar a la población general.

 

DISCUSIÓN

El tratamiento fisioterápico que se ha propuesto, está basado en medidas analgésicas, cinesiterapia activa, pasiva, masoterapia, isométricos, potenciación y reeducación de la marcha, tal y como aconsejan Zuil Escobar J.C et al.25, Jurado-Moyano M.3 y Pagès E et al.10. Siguiendo la línea del tratamiento descrito, hemos obtenido unos objetivos muy satisfactorios en relación sobre todo con el tiempo de tratamiento(TIEMPO DE 6 SEMANAS). Los objetivos conseguidos se encuentran cumplidos según lo que opina Ariza G et al.9 y Christel P et al.11.

Según Sánchez Labraca M.N28, Flórez García M.T et al.13 un tratamiento fisioterápico precoz es una de las principales razones de que los resultados de las prótesis de rodilla sean tan exitosos, además, tal y como apunta Zuil Escobar J.C et al.21 supone una reducción en la estancia hospitalaria, ya que tal y como explica Jurado-Moyano M3, el tratamiento fisioterapéutico precoz previene un gran número de complicaciones.Realizando una revisión bibliográfica he podido observar, que autores como Flórez García M. T et al.13 indican que la frecuencia ideal de las sesiones de tratamiento de fisioterapia sería dos sesiones/día durante los siete días de la semana. En el presente estudio, la frecuencia de las sesiones de tratamiento fue de una sesión durante cinco días a la semana, tiempo apoyado por Mozo Muriel A.P et al.24, Pagès E et al.18 y Pagès E et al.10. Al programa de tratamiento diseñado, se le podría haber incluido otras técnicas, ya que existe evidencia científica que apoya su utilización. Pero, por otro lado, también aparecen estudios que dicen no apoyarlas al cien por cien. Las técnicas van a ser las siguientes:

La estimulación eléctrica es una técnica que Flórez M. T et al.13 y Castiella-Muruzábal S et al.8 dicen que en sus estudios, los resultados obtenidos dan una dudosa relevancia clínica y por lo cual concluyen que hay insuficientes datos para recomendar de forma rutinaria el empleo de la estimulación eléctrica en el post-operatorio de la prótesis de rodilla. Pero, también recomiendan que en pacientes seleccionados con un déficit de extensión activa importante, atrofia muscular intensa y dificultad para realizar ejercicios activos, puede ser una técnica potencialmente útil, de una forma aislada o en combinación con electromiografía biofeedback. La paciente estudiada no pertenecía a los pacientes que podrían ser seleccionados para el uso de esta técnica, por lo cual no se le aplicó. La hidroterapia, es otra de las técnicas apoyadas por algunos autores como Erler K et al.30 Castiella-Muruzábal S et al. 8 los cuales afirman que una hidroterapia temprana consigue una mejora en los resultados de coordinación y fuerza. Así como en la reeducación de la marcha y la carga de peso/apoyo, por otro lado Christel P et al.12 busca con esta técnica fines sedantes. No se ha encontrado evidencia científica que diga que esta técnica no aporta beneficios. Es por ello que la hidroterapia no fue incluida en el programa de intervención definido, debido al temor que padecía la paciente al agua. Aunque hemos recogido resultados favorables, este estudio tiene poca evidencia científica puesto que se trata de un estudio con muestra n=1, por lo cual no puede generalizarse ya que se necesitan mayores muestras para avalar los beneficios de este plan de intervención.

 

CONCLUSIÓN

El plan elaborado de intervención fisioterápica precoz para la recuperación de una prótesis de rodilla, ha originado mejoras significativas en todos los aspectos a valorar, siendo los más importantes para su calidad de vida los siguientes: la fuerza muscular, el balance articular, el dolor y la normalización de la deambulación.

Con el plan de tratamiento propuesto, han sido exclusivamente cinesiterápicas, suficiente para obtener dichos resultados satisfactorios, sin la necesidad de utilización de otros tratamientos como la hidroterapia o electroterapia recomendadas por algunos autores.

Los objetivos tanto principales como los secundarios han sido cumplidos en un menor tiempo de tratamiento del que se estimaba.

 

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