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Intervención fisioterápica en un caso de escoliosis idiopática adolescente según la fisioterapia manual ortopédica (OMT).

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21 agosto 2021

AUTORES

  1. Maria Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
  3. Maria Pilar Cuartero Usan. Fisioterapeuta en el Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de Salud.
  4. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
  5. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
  6. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La escoliosis es una desviación tridimensional de la columna vertebral que puede traer consigo diferentes alteraciones como deformidades esqueléticas, alteraciones respiratorias, dolores de espalda o disminución de la calidad de vida. El tipo más frecuente es la escoliosis idiopática adolescente, ya que representa un 80% de los diagnósticos.

Existen diferentes tipos de tratamiento en función de la gravedad de la desviación, entre los que se encuentra la terapia manual.

El caso que se presenta es una paciente de 28 años diagnosticada en 2007 de escoliosis idiopática adolescente. Entre los hallazgos de la valoración inicial destaca la hipomovilidad extraarticular de diferentes segmentos dorsales, la hipomovilidad intraarticular de varias articulaciones costotransversas y la hipomovilidad refleja de la musculatura extensora dorsal y musculatura escapular.

El tratamiento aplicado se centró en corregir la movilidad de las articulaciones hipermóviles, corregir el estado de la musculatura y enseñar diferentes técnicas de autotratamiento a la paciente.

Tras la intervención se observó una disminución de los síntomas de la paciente, aumento de la movilidad de las articulaciones señaladas en la evaluación como hipomóviles, así como una disminución de la tensión muscular de extensores dorsales y escapulares.

 

PALABRAS CLAVE

Escoliosis idiopática, terapia manual, ángulo de Cobb, ejercicio.

 

ABSTRACT

Scoliosis is a three-dimensional deviation of the spine that can bring about different alterations such as skeletal deformities, respiratory disorders, back pain or a decrease in the quality of life. The most common type is adolescent idiopathic scoliosis, accounting for 80% of diagnoses.

There are different types of treatment depending on the severity of the deviation, among which is manual therapy.

The case presented is a 28-year-old patient diagnosed in 2007 with adolescent idiopathic scoliosis. Among the findings of the initial evaluation, the extra-articular hypomobility of different dorsal segments, the intra-articular hypomobility of several costotransverse joints, and the reflex hypomobility of the dorsal extensor muscles and scapular muscles stand out.

The treatment applied focused on correcting the mobility of the hypermobile joints, correcting the condition of the musculature and teaching different self-treatment techniques to the patient.

After the intervention, a decrease in the patient’s symptoms was observed, as well as an increase in the mobility of the joints indicated in the evaluation as hypomobile, as well as a decrease in the muscular tension of the dorsal and scapular extensors.

 

KEY WORDS

Idiopathic scoliosis, manual therapy, Cobb angle, exercice.

 

INTRODUCCIÓN

La escoliosis se define como una desviación de la línea vertical de la columna vertebral tanto en el plano frontal (curvatura lateral), como en el plano transversal (rotación vertebral), pudiendo acompañarse también de alteraciones en el plano sagital 1.

Existen diferentes tipos de escoliosis, siendo la más frecuente la escoliosis idiopática adolescente (abreviada como AIS, Adolescent idiophatic scoliosis en inglés) ya que representa el 80% de los casos diagnosticados y afecta entre el 2 y el 3% de la población mundial, con una frecuencia cinco veces mayor en chicas. Otros dos tipos frecuentes son la escoliosis congénita (10% de los casos) y la escoliosis neuromuscular (5-7% de los casos). 1,2

Existen diagnósticos de escoliosis con antecedentes familiares, y aunque la clínica y los resultados apoyan la etiología genética, el patrón de herencia de este trastorno no está claro. 1

La desviación de la columna vertebral puede ir acompañada de diferentes comorbilidades, como el incremento de la cifosis dorsal (por la giba posterior que producen los ángulos costales), dolor de espalda y deficiencia respiratoria, a causa de la limitación del movimiento de las costillas del lado cóncavo de la curva. Además, pueden afectar al paciente disminuyendo su calidad de vida, y dando lugar a depresión y ansiedad.1,3

 

El pronóstico depende de varios factores, sobre todo de la edad de aparición de la AIS y del ángulo de la curva (ángulo de Cobb). 1

El tratamiento de la AIS puede ser quirúrgico, en el caso en el que el ángulo de Cobb sea igual o mayor de 50º; o convencional, cuando este ángulo es menor de 50º. El tratamiento convencional incluye la observación (ángulo de Cobb menor de 25º), ejercicios específicos como el método Schroth o el método Dobosiewicz, y el uso de aparatos ortopédicos (ángulo de Cobb entre 25º y 50º) 1,3.

Además, dentro de los tratamientos conservadores se encuentra la terapia manual, menos común pero muy útil para mejorar el rango de movimiento y disminuir el tono muscular y el dolor 1.

El objetivo principal de los diferentes tratamientos es prevenir la progresión de las desviaciones de la columna, así como las comorbilidades asociadas: mejorar de la calidad de vida, aliviar el dolor de espalda, favorecer la visión estética y el bienestar psicológico, mejorar la función respiratoria, etcétera. En el caso de la cirugía, además, el objetivo es intentar corregir la alineación de la columna. 1,3

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Valoración inicial:

HISTORIA CLÍNICA:

La paciente es una chica de 28 años que en 2007 (cuando tenía 15 años) fue diagnosticada de escoliosis idiopática adolescente tras acudir al médico por fuertes dolores de espalda.

En la actualidad sigue teniendo dolor de espalda continuo, que localiza en la zona dorsal y que describe con un 2-3 en la escala NPRS, y que en ocasiones puede llegar a un 8 en la misma escala.

El dolor incrementa sobre todo cuando realiza una inspiración profunda, y todavía más si asocia este gesto a una rotación izquierda del tronco.

La paciente también describe un dolor continuo en la zona escapular derecha.

INSPECCIÓN ESTÁTICA:

  • Asimetría en la altura de los hombros: el derecho está ascendido.
  • Escápulas ligeramente aladas.
  • Parrilla costal izquierda sobresale hacia anterior.
  • La mano del miembro superior derecho cae más anterior que el izquierdo.
  • Cifosis dorsal reducida, dorso plano.
  • Cabeza en antepulsión, ligera inclinación derecha y rotación izquierda.

INSPECCIÓN DINÁMICA:

  • Test de Adams: positivo. Giba derecha.
  • En la flexión global de la columna vertebral se observa falta de movimiento en la zona dorsal (aplanada).
  • Movimiento de extensión global de la columna vertebral centrado sobre todo en la zona lumbar.
  • Limitación de la inclinación global de la columna vertebral sobre todo al lado derecho.
  • Limitación de las rotaciones globales de la columna vertebral, sobre todo al lado derecho.
  • Centrando el movimiento en la columna torácica solamente, se observa falta del mismo tanto para flexión como para extensión.
  • La flexión del miembro superior derecho se encuentra ligeramente limitada.
  • La abducción de ambos miembros superiores está limitada, con compensación adelantando la cabeza y observando un mal movimiento de la escápula derecha.

 

Diferenciación regional glenohumeral y escapulotorácica:

En el punto de síntomas de la paciente realizamos una báscula interna de la escápula, que produce una mayor abducción glenohumeral. Disminuye los síntomas de la paciente por lo que encontrar un problema en la escapulotorácica.

TEST DE FUNCIÓN:

Columna torácica:

Realizamos la valoración de los movimientos rotatorios y del juego articular de la columna torácica 4.

Encontramos limitación en el movimiento rotatorio activo de flexión acoplada derecha.

Hipomovilidad extraarticular de los segmentos D5-D6, D6-D7, D7-D8 hacia el movimiento acoplado en flexión (más limitado el acoplado hacia la derecha), con una sensación terminal firme +.

En los segmentos superiores a estos la sensación terminal es blanda-elástica.

Al realizar esta valoración en paciente refiere tirantez en la zona dorsal y escapular.

En cuanto al juego articular 4, se encuentra limitado en D5-D6, D6-D7, D7-D8, con una sensación terminal firme + en el caso de D5-D6 y D7-D8, y firme ++ en D6-D7.

También observamos una hipomovilidad extraarticular de C7-D1 hacia la flexión acoplada, además de una hipomovilidad del juego articular con una sensación terminal firme +.

Costillas:

En la valoración del juego articular de la articulación costotransversa encontramos hipomovilidad intraarticular en las costillas 6, 8 y 9 izquierdas; y 7, 8 y 9 derechas. La sensación terminal que encontramos es firme + en el caso del lado izquierdo y firme ++ en las del lado derecho.

Valoración juego muscular:

Valoramos el movimiento fisiológico pasivo de los extensores de columna dorsal y encontramos una hipomovilidad refleja bilateral.

Valoramos el movimiento accesorio de la musculatura escapular derecha y encontramos limitación del juego intramuscular en redondo mayor, redondo menor, romboides e infraespinoso. También encontramos limitación del movimiento intermuscular (juego compartimental) entre los tabiques del redondo mayor, menor y tendón del tríceps.

Diagnóstico de fisioterapia OMT:

Hipomovilidad extraarticular de D5-D6, D6-D7, D7-D8 y C7-D1, hipomovilidad intraarticular articulación costotransversa 6, 8 y 9 izquierdas y 7, 8 y 9 derechas, hipomovilidad refleja de la musculatura extensora torácica e hipomovilidad intramuscular de la musculatura escapular.

 

TRATAMIENTO

El plan de tratamiento se desarrolló durante 3 sesiones.

Comenzamos con el tratamiento de la musculatura, realizando un masaje funcional hacia el estiramiento de la musculatura extensora torácica con el paciente sentado. Lo realizamos bilateralmente con el fin de relajar toda esta musculatura. Realizamos también ciclos de contracción-relajación en la misma posición.

Con el paciente en decúbito prono realizamos masaje compartimental de esta musculatura separándose de la columna vertebral, y masaje intramuscular movilizando transversalmente las fibras.4

En esta misma posición, realizamos masaje compartimental de los tabiques musculares entre redondos mayor y menor, redondo mayor y tríceps y redondo menor y tríceps.

Con el paciente en decúbito lateral para permitir un buen movimiento escapular, se realiza masaje funcional de romboides, redondos mayor y menor, tríceps e infraespinoso.

Una vez hemos realizado el tratamiento de la musculatura, realizamos el tratamiento articular.

Con el paciente en decúbito supino realizamos una técnica de distracción facetaria de los segmentos vertebrales D5-D6, D6-D7, D7-D8 y C7-D1.

Aprovechamos que el paciente se encuentra en esta posición para realizar una manipulación tracción de las articulaciones costotransversas 6, 8 y 9 izquierdas y 7, 8 y 9 derechas.

Con el paciente ahora en sedestación, realizamos una tracción grado III con fijacion caudal para tratar la hipomovilidad extraarticular ahora en el plano del disco. Lo hacemos de los mismos segmentos: D5-D6, D6-D7, D7-D8 y C7-D14.

Como autotratamiento le enseñamos al paciente la automovilización traslatoria vertebral, en la que realiza un movimiento de distracción facetaria. Explicamos al paciente como se tiene que colocar sobre la cuña, a qué nivel (los niveles que estamos tratando), y lo que tiene que sentir.

Para las costillas le enseñamos la automovilización costal en decúbito supino, insistiendo en la coordinación del movimiento del brazo y la respiración, y explicándole dónde colocar la mano.

En referencia a la musculatura, le enseñamos estiramiento de la musculatura extensora dorsal en decúbito prono.

 

RESULTADOS

Tras la intervención, el dolor continuo que la paciente experimentaba ha pasado a ser 1-2 en la escala NPRS. Las situaciones en las que este dolor se incrementa han disminuido, representados ahora por un 6 en la misma escala.

El movimiento activo de la zona torácica ha mejorado ligeramente, sobre todo la paciente no refiere sensación de tirantez en la zona. La rotación e inclinación global de la columna siguen estando un poco limitadas hacia el lado derecho.

En cuanto al juego articular, se ha normalizado en los segmentos C7-D1 y D7-D8, encontrando una sensación terminal firme. Sin embargo, en los segmentos D5-D6 y D6-D7 seguimos encontrando una sensación terminal firme +.

En las articulaciones costotransversas, la hipomovilidad de la 6, 8 y 9 en el lado izquierdo se ha normalizado, sin embargo la 7, 8 y 9 en el lado derecho las seguimos encontrado hipomóviles con sensación terminal firme +.

En cuanto al estado muscular, ha disminuido la tensión muscular de los extensores dorsales y de la musculatura escapular, encontrando ahora una hipomovilidad estructural (sensación terminal blanda firme).

La sensación de tirantez que presentaba la paciente en la zona dorsal y escapular durante el movimiento de flexión dorsal ha disminuido. Sin embargo, este sigue apareciendo, aunque ahora al llegar a un mayor rango articular.

 

DISCUSIÓN

Existen gran diversidad de estudios en los que se habla de la escoliosis idiopática y su abordaje fisioterápico con terapia manual 1, 5. Sin embargo, la evidencia científica de los mismos es escasa al no poder llegar a claras conclusiones, sobre todo en cuanto a la efectividad de las técnicas a largo plazo 1,6,7. Según Lotan, S., Kalichman, L., el abordaje de la escoliosis idiopática con terapia manual, concretamente con las técnicas descritas por Kaltenborn, parecen tener un elevado potencial para reducir el ángulo de Cobb y prevenir el proceso de la curva escoliótica, mejorando el rango de movilidad, y aliviando dolores de espalda. 1, algo que hemos podido observar también en este caso clínico.

Sin embargo, podría ocurrir que este efecto no se mantuviera a largo plazo 1,3,6.

En diferentes estudios se ha observado la importancia del trabajo activo por parte del paciente, incluyendo diferentes técnicas activas de desrotación, así como ejercicios de corrección postural y estabilidad, y ejercicios de core 6,8. Los beneficios podrían ser la mejora del control neuromuscular, la fuerza y la resistencia de la musculatura del tronco 9, además de la reducción del índice de progresión de la curva y mejorar las cifras del ángulo de Cobb1.

Sin embargo, la evidencia científica en cuanto a ello es bastante limitada.

Es importante seguir estudiando y observando cuál sería el mejor tratamiento para la escoliosis, siempre siendo algo individualizado para cada paciente y teniendo en cuenta parámetros como el ángulo de Cobb, la edad, el diagnóstico, la progresión de la curva, así como la motivación e implicación del paciente en el tratamiento1. Sin embargo, por ahora podemos destacar la importancia de emplear diferentes métodos al mismo tiempo: tratamiento pasivo con terapia manual, ejercicios activos, así como la utilización de órtesis sobre todo en edades tempranas5,6,7,10.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lotan, S., Kalichman, L. Manual therapy treatment for adolescent idiopathic scoliosis. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2018.
  2. Álvarez LI., Nuñez A. Escoliosis idiopática. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011; 13(49).
  3. Huang et al. Manual therapy for idiopathic scoliosis. Medicine. 2020; 99:34.
  4. Kalterbonr F. Movilización Manual de las Articulaciones, Volumen II La Columna Vertebral. 1ªed; 2010.
  5. Théroux, J. et al Spinal Manipulative Therapy for Adolescent Idiopathic Scoliosis: A Systematic Review. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2017 40(6), 452–458.
  6. Wnuk B., Blicharska I., et al. The Impact of the Derotational Mobilization of Manual Therapy According to Kaltenborn-Evjenth on the Angle of Trunk Rotation in Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis – Pilot Study, Direct Observation. Ortop Traumatol Rehabil. 2015;17(4):343-50.
  7. Driehuis, F., Hoogeboom, T. J., et al. Spinal manual therapy in infants, children and adolescents: A systematic review and meta-analysis on treatment indication, technique and outcomes.2019. PLOS ONE. 14 (6).
  8. Canavese, F., Kaelin, A. Adolescent idiopathic scoliosis: Indications and efficacy of nonoperative treatment. Indian Journal of Orthopaedics. 2011.45(1).
  9. Park Y.H., Park Y.S, et al.  The effect of a core exercise program on Cobb angle and back muscle activity in male students with functional scoliosis: a prospective, randomized, parallel-group, comparative study. Journal of International Medical Research.2016. 44(3), 728–734.
  10. Fan Y., et al. Effectiveness of scoliosis-specific exercises for alleviating adolescent idiopathic scoliosis: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020. 21.