Intervención fisioterapeútica en fractura de cuello y troquiter de húmero. A propósito de un caso clínico.

14 enero 2021

AUTORES

Lorena Cartiel Marina. Grado en Fisioterapia, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Estela Meléndez Sánchez. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario, Lozano Blesa, Zaragoza.
Francisco Javier Monserrat Cantera. Grado de Fisioterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza
María Onieva Martín. Grado de Trabajo Social, C.S. Sagasta, Zaragoza.
Ainhoa Bartumeus Bartolomé. Licenciada en Psicología, C.S. San José Norte, Zaragoza.
José Antonio Ortín Clavería. Grado de Fisioterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

El hombro es la articulación más móvil del cuerpo, debido a esto es frecuente su lesión. El hombro presenta tres grados de libertad de movimiento por lo que permite orientar dicha articulación en los tres planos y ejes de movimiento. En cuanto a las fracturas se asocia en torno al 40% de todas ellas. Exiten diferentes tipos de fracturas y el mecanismo lesional puede ser directo o indirecto. El tratamiento puede ser conservador o requerir de intervención quirúrgica.

El objetivo principal es aplicar un plan de intervención fisioterapeútico en la fractura de cuello y troquiter de húmero, tratado de manera conservadora y complicado posteriormente con una tendinopatía.

Como objetivos secundarios encontramos mejorar la movilidad, aumentar la fuerza, mejorar la capacidad funcional de la paciente.

Se realizó una valoración inicial en la cual se realizó balance muscular, articular y funcional. Al acabar el tratamiento se realizó otra valoración para ver los resultados.

Es un diseño intrasujeto AB, la muestra es n=1, como variables dependientes se encuentran movilidad, escalas y fuerza y como variable independiente el plan de intervención de fisioterapia

Se realizó un plan de tratamiento el cual duró 4 meses, en dichos meses se realizaron diferentes terapias, para reducir el dolor que le producía la tendinopatía se utilizó la electroterapia, para la mejora de la movilidad se utilizaron tecnicas de movilización tanto en gimnasio como en piscina, se utilizó la magnetoterapia para mejorar la osteoporosis, para mejorar la fuerza se realizaron ejercicios de tonificación.

El tratamiento fisioterapeútico consiguió los objetivos propuestos, se consiguión una mejora completa de la movilidad, un aumento de la fuerza y una mejora en la capacidad funcional de la paciente ya que pudo volver a su vida laboral.

PALABRAS CLAVE

Hombro, fractura, fisioterapia, tratamiento, electroterapia, tendinopatía, troquiter.

ABSTRACT

The shoulder is the most mobile joint in the body, due to which it is frequently injured. The shoulder has three degrees of freedom of movement, which allows it to orient said joint in the three planes and axes of movement. As for fractures, it is associated with around 40% of all of them. There are different types of fractures and the injury mechanism can be direct or indirect. Treatment may be conservative or require surgical intervention.

The main objective is to apply a physiotherapeutic intervention plan in the fracture of the neck and humerus, treated conservatively and later complicated by tendinopathy.

As secondary objectives we find to improve mobility, increase strength, improve the functional capacity of the patient.

An initial assessment was carried out in which muscular, joint and functional balance was performed. At the end of the treatment, another assessment was made to see the results.

It is an intrasubject AB design, the sample is n = 1, as dependent variables are mobility, scales and strength and as an independent variable the physiotherapy intervention plan.

A treatment plan was carried out which lasted 4 months, in those months different therapies were performed, to reduce the pain caused by the tendinopathy, electrotherapy was used, to improve mobility, mobilization techniques were used both in the gym and in swimming pool, magnetotherapy was used to improve osteoporosis, and toning exercises were performed to improve strength.

The physiotherapeutic treatment achieved the proposed objectives, a complete improvement of mobility was achieved, an increase in strength and an improvement in the functional capacity of the patient since she was able to return to her working life.

KEY WORDS

Shoulder, fracture, physiotherapy, treatment, electrotherapy, tendinopathy, trochiter.

INTRODUCCIÓN

El hombro es la articulación proximal del miembro superior más móvil de ahí su frecuente lesión debido a la inestabilidad que presenta (cuanta más movilidad menos estabilidad) siendo además la más móvil de todo el cuerpo.

Posee tres grados de libertad por lo tanto permite orientar el miembro superior en los tres planos y ejes del espacio (eje transversal plano frontal; eje anteroposterior-plano sagital; eje vertical-intersección plano sagital y frontal). Los movimientos que va a permitir realizar esta articulación son los de flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones interna y externa.

Está constituido por cinco articulaciones que conforman el complejo articular del hombro, se puede clasificar en dos grupos:

– Primero: articulación escápulo humeral (verdadera articulación) y subdeltoidea.

– Segundo: articulaciones escapulotorácica, acromioclavicular y esternocostoclavicular.

En cada uno de los grupos las articulaciones están unidas actuando al mismo tiempo, por lo que funcionan simultáneamente y en proporciones variables de un grupo a otro.

Las superficies articulares de la articulación escapulohumeral son esféricas, características de una enartrosis por lo tanto de tres ejes y con tres grados de movilidad. Está formada por cabeza humeral, cavidad glenoidea del omóplato y rodete glenoideo¹.

Nos podemos encontrar con distintos tipos de fracturas a nivel del húmero; siendo las más frecuentes en el tercio proximal (75%), las cuales representan el 5% total de las fracturas, apareciendo con frecuencia en jóvenes y adultos mayores de 50 años, con mayor prevalencia en mujeres (2:1). El 40% de estas lesiones suelen ser fracturas totales ², siendo su incidencia de 70 fracturas / 100.000 personas.

La principal causa en los sujetos jóvenes suele ser los accidentes de tráfico (34,3 % de los casos)³, mientras que en adultos y ancianos la rotura del hueso suele estar relacionada con la osteoporosis ⁴, siendo la tercera fractura más frecuente en este tipo de pacientes por detrás de la de cadera y la fractura distal de radio ^{5, 6}. El mecanismo de lesión de la fractura de húmero puede ser directo; el cual presenta gran violencia, y suele ser más peligroso y difícil de tratar, por el hecho de que hay que inmovilizar el muñón del hombro; o bien indirecto producido principalmente por una caída con apoyo de mano o codo y estrechamente relacionado con una edad elevada y la presencia de osteoporosis.

Diversos estudios reflejan los factores asociados más comunes relacionados con las fracturas de húmero, entre los cuales se encuentran la osteoporosis, menopausia, mala visión, consumo de alcohol, antecedentes personales de fractura, bajo nivel de actividad física y diabetes ^{6, 7}.

Existen distintos tipos de clasificaciones de las fracturas en función de su criterio; Kocher (según la localización), Watson-Jones (según el mecanismo de lesión, Neer (según la presencia de desplazamiento) y la más utilizada, según el número de fragmentos, en la cual se realiza la siguiente subdivisión:

– Tipo I: No desplazamiento o inferior a un centímetro o a un ángulo de 45º.

– Tipo II: Desplazamiento del cuello anatómico, que se impacta.

– Tipo III: Una tuberosidad permanece unida a la cabeza, desplazamiento de más de un centímetro y con un ángulo superior a 45º.

– Tipo IV: Fractura de troquíter con desplazamiento de menos de 1 centímetro siendo la más frecuente y coincidiendo con la que le ha ocurrido a la paciente del caso que se muestra a continuación.

– Tipo V: De troquíter con desplazamiento de más de 1 centímetro.

– Tipo VI: Luxaciones.

La fractura de húmero conlleva una serie de complicaciones (las cuales no siempre tienen porqué aparecer) entre las que se encuentran; la lesión del nervio circunflejo, del paquete vasculonervioso axilar, del manguito de los rotadores, del tendón del bíceps, adherencias y fibrosis periarticulares. En el caso de estudio se ha dado lugar a una tendinopatía bicipital.

Se reconoce universalmente que las fracturas no desplazadas pueden ser tratadas de forma conservadora.

El tratamiento conservador de las fracturas no desplazadas o levemente desplazados generalmente produce buenos resultados. Algunos estudios dicen que se puede llegar a conseguir el 85% de la movilidad total con respecto al otro miembro, mientras que en otros artículos se aventuran a decir que puede llegar a tener los mismos resultados que el tratamiento quirúrgico y menos complicaciones. Como reflejan varios estudios el tratamiento conservador se encuentra totalmente indicado en este tipo de fracturas^{2, 3, 4, 8, 9}.

El tratamiento fisioterapéutico está indicado tras la consolidación de la fractura, tal y como indica Reboso Morales, habiéndose demostrado su eficacia para la recuperación de la máxima funcionalidad ³.

OBJETIVOS

– Aplicar un protocolo de tratamiento fisioterapéutico a la fractura de cuello quirúrgico y troquíter del húmero tratada con tratamiento conservador y complicada con una tendinopatía bicipital.

– Evaluar la eficacia del plan de intervención diseñado para el tratamiento de las principales disfunciones halladas.

METODOLOGÍA

DISEÑO

Se trata de un diseño intrasujeto de tipo AB con una muestra de n = 1.

– A: variable dependiente inicial que corresponde a la valoración inicial que se le realiza al paciente.

– B: variable dependiente final que corresponde a la valoración tras la aplicación del tratamiento fisioterapéutico.

Como variables dependientes se encuentran:

– Movilidad activa y pasiva.

– Fuerza.

– Escalas de valoración.

La variable independiente es el plan de intervención.

Se ha pasó el consentimiento informado a la paciente al principio de la intervención.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente mujer de 58 años de edad, que tras sufrir un accidente de tráfico en el autobús de camino al trabajo, acudió a urgencias del Hospital con un traumatismo por golpe en el hombro izquierdo.

Se realizaron radiografías de urgencias en el Hospital en las que se apreció fractura de cuello quirúrgico y de troquíter.

La paciente presenta 4 de los factores asociados a las fracturas: Osteoporosis, menopausia, antecedentes personales de fractura y bajo nivel de actividad física.

Se le aplicó un tratamiento conservador con “Sling”, durante 40 días de inmovilización y tratamiento farmacológico a base de paracetamol.

Se realizó control traumatológico, mediante radiografía en la que se observó buena evolución dando los siguientes resultados:

Valoración inicial movimiento rotatorios pasivos.

Flexión 45º
Abducción 20º
R. Externa 20º
R. Interna trocánter

Con el objetivo de una mejora en la paciente anteriormente al tratamiento de fisioterapia se prescribió ejercicios pendulares en domicilio. 10 ,22

La paciente acudió a una revisión mes y medio después en la que se apreció una completa consolidación de la fractura y una buena coaptación de la articulación, por lo que fue remitida a fisioterapia para empezar su rehabilitación.

Sin embargo unos días antes de comenzar el tratamiento de fisioterapia, el 6 de noviembre del 2013 (1 mes y 3 días de evolución), la paciente fue al hospital por un dolor en la cara anterior del brazo, dolor que tras ser valorado con diferentes pruebas es diagnosticado como una tendinopatía bicipital y contractura del músculo pectoral.

VALORACIÓN INICIAL

La valoración inicial del complejo articular consistió en la medición de los movimientos rotatorios mediante el balance articular, activos y pasivo. Además se valoró la sensación terminal que da la articulación al movimiento testado, obteniéndose los siguientes resultados, activo Pasivo Sensación terminal:

Flexión 80º 100º Firme
Extensión 20º 20º Firme
Abducción 50º 70º Firme
Aducción 30º 35º Firme
R. Interna 0º 0º Firme
R. Externa20º 20º Firme

Analizando los datos de la tabla conviene destacar que la mayor diferencia en cuanto al movimiento activo y pasivo se encuentra en los movimientos de flexión, abducción y aducción debido a la falta de fuerza, siendo las rotaciones y la extensión iguales tanto pasivas como activas, debido a la retracción capsular.

Además de una valoración del movimiento se hizo un test muscular mediante la escala de Daniels y se valoró los principales músculos que intervienen en la movilidad activa de la articulación. Esta valoración fue algo más tardía en diciembre por la presencia de dolor en la paciente y la tendinopatía bicipital.

Los resultados obtenidos fueron los siguientes siendo 2/5 la menor puntuación que tuvo la paciente (valoración inicial del balance muscular):

Flexión 3+
Extensión 3
Abducción 3
Aducción 3+
R. Externa 3
R. Interna 2

También se pasaron una serie de escalas, entre las cuales se encontraban test de Constant con un resultado de 31/100 (malo), índice del Barthel de la independencia dando un resultado de 90/100 (dependencia leve) y VAS dando un dolor de 8 (momentos puntuales del día) y nocturno de 8.

A la palpación se encontraron contracturas a nivel de bíceps braquial y pectoral presentando un dolor de 4 en la escala EVA. Se apreció coloración más oscura debido al hematoma tras fractura, la temperatura de la zona no presentó variaciones ni hubo signos de crepitación. Se realizó el test del nervio mediano dando negativo.

PLAN DE INTERVENCIÓN

Se llevó a cabo un plan de intervención de una duración de 16 semanas, recibiendo tratamiento diario (5 sesiones semanales), de 60 minutos. Se dividió en dos etapas en función de los objetivos conseguidos realizándose una medición de los movimientos rotatorios al principio y final de cada una. El protocolo específico consistió en una combinación de terapias. Para aliviar el dolor que causaba la tendinopatía que desarrolló la paciente tras la consolidación se usaron las técnicas de electroterapia para disminuir el dolor y relajar la articulación (tens o iontoforesis con fortecortín durante 15 minutos y US durante 5 minutos) , kinesiotape en la zona del bíceps de viernes a lunes, crioterapia y las técnicas de tracción grado I y II en la posición de reposo de la glenohumeral. Para el tratamiento de la osteoporosis se utilizó la magnetoterapia durante los 4 meses.

Para conseguir ganar movilidad del tejido blando se realizó de forma pasiva masaje funcional de los músculos más acortados (pectoral mayor, bíceps y trapecio) y estiramientos analíticos de dichos músculos tanto de forma pasiva como activa.

Para la ganancia articular se realizaron movimientos rotatorios en piscina en todos los rangos y se aplicaron las técnicas de tracción grado III, deslizamientos anterior, posterior y caudal junto con ejercicios activo asistidos.

Conforme se observaron mejoras apreciables en la movilidad de la paciente, se empezaron a introducir técnicas con el objetivo de aumentar la fuerza muscular, trabajándose la musculatura de los músculos estabilizadores de la escápula mediante técnicas isométricas. Tras esto se trabajaron también los demás músculos con una serie de ejercicios de intensidad creciente, utilizándose material, tanto en gimnasio como en piscina.

Para una mejora del control neuromuscular se trabajó la propiocepción a través de una variación de ejercicios tanto en cadena cinética cerrada como abierta.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Disminuir el dolor tanto en reposo como en actividades que impliquen fuerza en toda la región de la cintura escapular.
Favorecer la densidad ósea de la epífisis proximal del húmero.
Devolver la movilidad articular fisiológica, en todos los rangos de movimiento a la cintura escapular.
Restituir progresivamente la fuerza a la musculatura de la cintura escapular mediante trabajo activo de la paciente.
Capacitar a la paciente para el desarrollo completo de sus AVD y su actividad laboral, que requiere exigencias medias de la cintura escapular.

PERIODO 1

Durante estos dos meses se muestra poca ganancia de balance articular activo debido a la tendinopatía bicipital.

Por ello y durante esta fase con el objetivo de disminuir el dolor se trabajó con la paciente en piscina gracias a las propiedades del agua (mecánica y térmica) en las que se realizaban las movilizaciones pasivas rotatorias en todos los rangos de movimiento excepto rotaciones.

Para eliminar el problema de la tendinopatía y poder seguir consiguiendo ganancia articular se usó electroterapia, se alternó TENS con corrientes galvánicas (iontoforesis con fortecortín) y US se aplicaban durante 10 días dejando una semana de descanso.

PERIODO 2

Este periodo dura un mes. Se logró una gran ganancia puesto que la paciente fue infiltrada y el dolor desapareció. Se siguió con las movilizaciones rotatorias en todos los rangos de movimiento pero en gimnasio puesto que la paciente ya no tenía dolor. Además se comenzó con las técnicas de tracción grado III y deslizamientos anterior, posterior y caudal. Se realizó otra valoración del balance muscular con la escala de Daniels observándose una gran mejora y siendo la puntuación mínima 4/5 mientras que en el caso anterior era de 2/5.

Para restituir la fuerza que la paciente había perdido debido al poco uso del brazo tanto por dolor como por limitación de la función se comenzaron con ejercicios isométricos de estabilización de la articulación en gimnasio. Al lograrse estos se continuaron con ejercicios de la musculatura larga encargada de realizar los movimientos en todos los rangos con una serie de ejercicios de intensidad creciente tanto en el gimnasio como en la piscina.

Además se intensificó el trabajo activo con propiocepción en gimnasio en cadena cinética tanto abierta como cerrada.

La paciente acabó el tratamiento con una ganancia completa de los movimientos rotatorios, como la fuerza no la consiguió completa se mandaron ejercicios para casa con theraband enseñados previamente en gimnasio.

En la capacidad funcional también mejoró. En el Test de Constant se obtuvo una puntuación de 65/100 (medio), el índice de Barthel se obtuvo un resultado de 95/100 (dependencia leve). El dolor disminuyó y en la EVA se obtuvo un resultado de 1.

Tras completar el plan de intervención, tal y como se observa en los datos de la última evaluación, las capacidades fisiológicas de la cintura escapular de la paciente se habían restituido, era capaz de realizar las AVD y se reincorporó a su vida laboral.

DISCUSIÓN

En una revisión realizada para el tratamiento conservador de la fractura de húmero, se observó que un buen número de autores contrastó la eficacia de la intervención fisioterápica para el tratamiento de éstas, tal y como se observó en nuestro caso ^{10, 11}.

Comenzar con la movilización precoz tras la consolidación de la fractura ha resultado ser beneficioso en nuestro caso al igual que lo describen otros autores ^{12, 21}.

El plan de intervención fisioterapéutico ha conseguido una disminución del dolor que sufría la paciente como se muestra en la escala EVA en la que el valor desciende de un 8 a un 1 en los movimientos del complejo articular así como en sus AVD. La paciente al acabar el tratamiento solo aseguró tener leves molestias ¹³.

Para conseguir eliminar la principal complicación de la tendinopatía bicipital se recurrió a la aplicación de electroterapia la cual resultó ser eficaz, junto al tratamiento farmacológico.

Para mejorar la movilidad se utilizó la Terapia Manual al igual que se demuestra en otros estudios. Se ha conseguido aumentar los rangos de flexión, extensión, abducción y rotación externa con la movilización pasiva en grado III ¹⁴sin embargo los avances en el movimiento de rotación interna no se consiguieron hasta la infiltración ^{29, 30}a la que fue sometida puesto que le resultaba muy doloroso y no se pudo comenzar a realizar hasta las últimas semanas del tratamiento ^{10, 14, 15}.

El hombro es una articulación móvil por eso necesita estabilidad para evitar la aparición de disfunciones en el tiempo o aumentar las iniciales, por lo que para conseguir una buena estabilidad hay que trabajar ejercicios de fortalecimiento centrándose en el manguito de los rotadores y los músculos estabilizadores de la escápula ^{10, 11, 16}.

Tras conseguir una buena fijación se trabajó la fuerza y resistencia de la musculatura larga, que se sumaron a la estabilización conseguida, siguiendo un plan de intervención de ganancia progresiva de fuerza. Por lo que en nuestro caso se comenzó con ejercicios de estabilización y se continuó con ejercicios de fortalecimiento ^{10, 18}.

Para mejorar la propiocepción la cual se define como la apreciación de la posición de la articulación tanto de forma consciente como de forma inconsciente, además de la sensación de movimiento articular en el espacio y el rango de movimiento, se añadieron una serie de ejercicios cuyo objetivo era mejorar la riqueza motriz y la estabilidad ante estímulos desequilibrantes distales en todos los planos de movimiento articular^{17, 18}.

También se implicó a la paciente con su tratamiento tal y como se indica Kuhn JE en su artículo ¹⁰, el cual refleja la importancia de seguir realizando ejercicios en el domicilio (previamente enseñados por el terapeuta), poco a poco con un nivel mayor de dificultad lo que le permitió la consecución completa de sus habilidades para la vida diaria y profesional ¹⁸.

El plan de intervención resultó ser efectivo tanto en la ganancia de movilidad como de fuerza y de propiocepción, consiguiéndose una completa capacidad funcional, aunque no se recuperó completamente la fuerza.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La principal limitación del estudio es que no existe la posibilidad de generalizar los resultados, a pesar de que el tratamiento ha sido efectivo, debido al diseño de estudio, aunque este no era un objetivo que se planteó.

A lo largo del desarrollo del tratamiento la principal dificultad encontrada ha sido la complicación inflamatoria y dolorosa que desarrolló la paciente, en una articulación con predisposición a ello y que retrasó la consecución de los objetivos.

CONCLUSIONES

La intervención fisioterapéutica precoz es muy importante, y favorece la consecución de buenos resultados.

El plan de intervención fisioterapéutico multimodal, propuesto por varios autores, junto al tratamiento farmacológico, ha logrado eliminar el dolor tanto de la fractura como de la tendinopatía, favorecer la densidad ósea, recuperar la movilidad, restituir la fuerza y mejorar la capacidad funcional.

La terapia manual ortopédica consigue la recuperación de la movilidad articular fisiológica de la cintura escapular en todos los rangos de movimiento, el programa de ejercicios de fortalecimiento, de progresión creciente, favorece la ganancia de la fuerza, junto con el de ejercicios de propiocepción, que mejora la apreciación de la posición del miembro superior en los tres planos de movimiento y lo prepara para la realización de actividades motrices más complejas.

Se ha comprobado que siguiendo un plan de tratamiento fisioterápico basado en las disfunciones de la paciente se logra una recuperación progresiva llegando a conseguir resultados equiparables al miembro sano y capacitar a la paciente para el desarrollo completo de sus AVD y reincorporación a su vida laboral.

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