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Insuficiencia respiratoria aguda. Proceso de atención de enfermería.

9 noviembre 2021

AUTORES

  1. Silvia Millán Valero. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Alagón.
  2. Nuria Espeleta Cabrejas. Graduada en Enfermería Universidad de Valladolid. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Gallur.
  3. María Teresa Ruiz Sabes. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Centro de Salud de Tarazona.
  4. Angela Gil Puyuelo. Graduada en la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Gallur.

 

RESUMEN

Hombre de 25 años que acude a urgencias por fiebre, congestión, aumento de secreciones, desaturación y fiebre. Es diagnosticado de Insuficiencia respiratoria aguda. Ingresa en unidad de cuidados intensivos.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia respiratoria aguda, cuidados enfermeros, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

a 25-year-old man came to the emergency room duetofever, congestion, increased secretions, and desaturation. He is diagnosed with Severe respiratory insufficiency .Enter the intensive care unit.

 

KEY WORDS

Severe respiratory insufficiency, nursing care, care plan, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia respiratoria (IR) es un fracaso del aparato respiratorio en su función de ventilación e intercambio de gases, necesaria para atender la actividad metabólica del organismo, que se traduce gasométricamente por la presencia de una hipoxemia con o sin hipercapnia. El diagnóstico requiere realización de gasometría arterial, aceptándose que existe IR cuando la presión arterial de oxígeno es menor de 60 mmHg respirando aire ambiente a nivel del mar1,2.

Según criterio clínico evolutivo podemos hablar de 3 tipos de insuficiencia respiratoria: Insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria crónica, insuficiencia respiratoria crónica reagudizada2.

Dependiendo de la rapidez de instauración la IR se puede producir de forma aguda en pacientes con o sin enfermedad respiratoria previa, o de forma crónica. Además, pueden darse descompensaciones agudas en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, pudiéndose hablar en estos casos de IRC agudizada (IRCA)2.

En cuando a la etiología, la insuficiencia respiratoria no es una enfermedad en sí misma sino un trastorno funcional del aparato respiratorio consecuencia común a gran variedad de procesos, respiratorios en su mayoría, pero también de origen cardiológico, neurológico o traumático1,2.

Causa de insuficiencia respiratoria aguda:

  • IRA no hipercápnica: neumonía, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, derrame pleural masivo, edema agudo de pulmón cardiogénico, síndrome de distress respiratorio del adulto.
  • IRA hipercápnica:

 

  • De causa extrapulmonar:

Alteración del sistema nervioso central. Drogas o fármacos depresores del centro respiratorio, infecciones, traumatismos craneoencefálicos.

Enfermedades neuromusculares. Tétanos, difteria, miastenia gravis, tóxicos, bloqueantes ganglionares o neuromusculares.

Obstrucción de la vía aérea superior. Cuerpo extraño, amigdalitis, adenoiditis, espasmo de glotis, angioedema, epiglotitis.

  • De causa pulmonar:

Descompensación de enfermedad pulmonar previa. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, fibrosis pulmonar

Cualquier causa de IRA no hipercápnica lo suficientemente grave o prolongada para producir fatiga muscular.

Los signos de hipoxemia aguda se relacionan con trastornos del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular. Entre los primeros destacan la incoordinación motora, la somnolencia, y la disminución de la capacidad intelectual. Si la hipoxemia empeora puede presentarse depresión de los centros respiratorios con muerte súbita. Las manifestaciones cardiovasculares principales son la taquicardia y la hipertensión arterial en las fases iniciales. A medida que se acentúa la hipoxemia aparece bradicardia (ritmo cardiaco muy lento), depresión del miocardio y finalmente shock cardiocirculatorio.

Las manifestaciones clínicas de la hipercapnia dependen de la rapidez de su instauración. Cuando es de forma aguda predominan los trastornos del sistema nervioso central: desorientación, somnolencia, obnubilación, coma e incluso muerte. La hipercapnia de evolución crónica puede presentarse sin manifestaciones clínicas, aunque no es extraño que aparezcan cefaleas y somnolencia, debido al efecto vasodilatador del CO2 sobre la circulación cerebral1,2.

En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal, por un lado, y el tratamiento de la IR en sí. De manera genérica, el tratamiento común de un paciente con IR habrá de contemplar los siguientes puntos2,3:

1- Tratamiento postural: reposo con el paciente en posición semisentado para facilitar el movimiento diafragmático.

2- Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta.

3- Tratamiento de la enfermedad causal.

4- Tratamiento de la insuficiencia respiratoria.

  • Corregir la oxigenación: podrá hacer de dos maneras:
    • Oxigenoterapia externa con gafas nasales o preferiblemente, con mascarilla tipo Venturi (casos leves y moderados)
    • Ventilación mecánica no invasiva o invasiva en casos graves
  • Mejorar la hipercapnia (aumentar la ventilación): podrá hacerse con:
    • Fisioterapia respiratoria para los casos leves
    • Ventilación mecánica.

El diagnóstico de la I.R se realiza mediante: gasometría arterial, hemograma y métodos radiológicos1,2,3.

Hemograma: Dentro de la evaluación de una IR debe practicarse un hemograma; La detección de poliglobulia:

  • Recuento de eritrocitos superior a 6 millones.
  • Concentración de hemoglobina mayor de 18 g/100ml en el hombre o mayor de 17 g/100ml en la mujer.
  • Cifras de hematocrito por encima del 54% en el hombre o del 51% en la mujer.

Indica la presencia de hipoxemia prolongada, al ser un mecanismo compensador de la misma, y sugiere la cronicidad de la IR. La presencia de anemia puede implicar un transporte inadecuado de O2 con peor tolerancia a la IR aun con hipoxemias moderadas.

Métodos radiológicos: Rx de tórax, que pueda orientar hacia la enfermedad causal. En los cuadros agudos puede existir alguna alteración que informe sobre la agudización como un aumento de densidad localizado (por ejemplo, en neumonías), edema pulmonar u otras alteraciones como neumotórax, derrame pleural, fracturas costales…sin embargo, en ocasiones la Rx de tórax es normal como por ejemplo en muchos casos de hipoventilación alveolar.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente institucionalizado que desde hace 7 días presenta cuadro de congestión, aumento de secreciones blanquecinas, con fiebre, Tº 38, 5º. En tratamiento con antitérmico y mucolítico. En la residencia no objetivan atragantamiento durante las comidas. Presenta aumento de secreciones y desaturación por lo que acude a urgencias.

En urgencias inician oxigenoterapia y ceftriaxona. Tras ceftriaxona rash cutáneo y malestar generalizado, por lo que administran corticoides y antihistamínicos. Tras dos horas en observación en urgencias importante desaturación (60%) y mala mecánica respiratoria, inician VMNI que fracasa. Se realiza IOT y conexión a VM. Se canaliza CVC femoral derecho.

Iniciada antibioterapia empírica con meropenem.

APACHE II: 7

Motivo del Ingreso: Insuficiencia respiratoria aguda.

Alergia: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes:

Retraso psicomotor moderado y trastorno generalizado del desarrollo de origen no filiado y trastorno conductual por el que sigue tratamiento por parte de Psiquiatría.

Retraso mental severo.

Epilepsia generalizada de inicio en la adolescencia, bien controlada en los últimos dos años.

Incontinencia urinaria.

Varios episodios de atragantamiento.

En 2019 broncoaspiración con insuficiencia respiratoria y neumonía nosocomial por Pseudomona Aeruginosa y K. pneumoniae, precisó ingreso en UCI y VM.

Infección por COVID hace 1 año. Pauta vacunal completa.

Fractura de radio cubital distal izquierdo.

Dependiente para AVDB, camina con supervisión.

Medicación actual:Depakine 500/8h, trileptal 300-0-900, rivotril 2 mg/8h, Risperdal 1,5 mg-1-1, Akineton RTD, lioresal (baclofeno) 1-0-1, quetiapina 75/24h, hidroferol 1 vez al mes, loratadina si precisa.

 

Exploración física:

  • Urgencias:

TA: 116/55, FC 94 p.m. Tª timpánica 38,5ºC, saturación de oxígeno: 93 basal.

REG, taquipnea a 25 rpm.

AC: RsCsRs sin soplos a 80 lpm.

AP: roncus dispersos.

EEII: no edemas ni signos de TVP.

  • UCI:

Sedoanalgesiado, bien adaptado a VM, pupilas isocóricas medias reactivas.

AP: ventila ambos campos, abundantes roncus.

AC: rítmico sin soplos.

ABD: Blando, depresible, peristaltismo presente.

EEII: bien perfundidas.

Pruebas diagnósticas:

  • Analítica en urgencias:
    • Urea 25 mg/dl; Creatinina: 0,36mg/dL; Na 129mEq/L; K: 4,07mEq/L.
    • pH: 7,32; pCO2 50; p02: 72; bicarbonato 25,3; lactato 0,7 mmol/L.
    • HB: 11,7 g/dL; leucocitos 11,4 (PMN 90,9%9, plaquetas 149.
  • Analítica de Ingreso:
    • Urea 19 mg/dl; Creatinina: 0,21 mg/dL; Na 133 mEq/L; K: 3,9 mEq/L.
    • pH: 7,39; pCO2 49; p02: 98; bicarbonato 25; EB-7.
    • Hg: 10 g/dL; leucocitos 4800, plaquetas 90000; Act de protrombina 70%.
  • PCR COVID: Negativo.
  • PCR GRIPE A: Negativo.
  • PCR GRIPE B: Negativo.
  • Radiografía de tórax: Condensación neumónica apical derecha y afectación alveolo intersticial difusa bilateral. Atelectasias laminares bibasales. Pinzamiento de seno costofrénico lateral derecho.
  • ECG : ritmo sinusal sin alteraciones de repolarización.
  • Orina:
    • Ag de L.pneumophila: Negativo.
    • Ag de S.pneumoniae: Negativo.

 

Diagnóstico: Insuficiencia respiratoria aguda. Neumonía nosocomial.

Destino: Ingreso en UCI.

Tratamiento:

  • Recibido en urgencias
    • Atrovent + Ventolin inhalador.
    • Urbason 60 mg IV.
    • Polaramine IV.
    • Actocortina 200mg IV.
    • Ceftriaxona 2gr IV. Suspendido.
  • Recibido en UCI
    • Sedorelajación con Anectine y Etomidato.
    • BPC de Midazolam 300 mg 4,17 ml/h.
    • Meropenem.
    • Levofloxacino.
    • Actocortina 100 mg IV.
    • Gelafundina: 1 carga.
    • Sonda nasogástrica.

Procedimiento en UCI:

  • Catéter venoso central.
  • MON CARDIACA.
  • MON respiratoria.
  • MON urinaria.
  • Sonda nasogástrica.
  • Ventilación invasiva.

 

VALORACIÓN ENFERMERA

Alimentación por Sonda nasogástrica, Sedación, dependiente para las actividades de la vida diaria, vive institucionalizado.

  • Escala Norton en UCI: 6 (riesgo muy alto).
    • Estado físico general: Regular.
    • Estado mental: coma.
    • Movilidad: Inmóvil.
    • Actividad: Encamado.
    • Incontinencia: Urinaria y fecal.

Valoración de enfermería según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

  1. Necesidad de respirar normalmente: El paciente necesita aporte de oxígeno.
  2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Portador de sonda nasogástrica.
  3. Necesidad de eliminar: incontinencia urinaria y fecal. Uso de pañal.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: necesita ayuda total para movilidad.
  5. Necesidad de dormir y descansar: el paciente se encuentra sedado.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesita ayuda total para vestirse y desvestirse.
  7. Necesidad de Mantener la Temperatura corporal: Al ingreso hipertermia, fiebre de 38,5ºC.
  8. Necesidad de mantener la higiene: Precisa ayuda total para la higiene diaria. Uso ácidos grasos hiperoxigenados y cambios posturales para evitar lesiones.
  9. Necesidad de evitar peligros: El paciente no es consciente de los peligros de su entorno y necesita ayuda para mantenerse seguro.
  10. Necesidad de comunicación con los demás: paciente sedado.
  11. Necesidad de actuar conforme a sus creencias: Sin alusiones a este punto.
  12. Necesidad de aprendizaje: Función cognitiva afectada.
  13. Necesidad de actividades recreativas y de ocio: paciente sedado.
  14. Necesidad de autorrealización: paciente sedado.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC

  • Patrón respiratorio ineficaz (00032).

La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Factores relacionados: Disminución de la energía o fatiga, fatiga de los músculos respiratorios, síndrome de hipoventilación.

Objetivos (NOC).

  • Código 0415. Estado respiratorio. Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
  • Código 0403. Estado respiratorio: ventilación Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
  • Código 0802. Estado de signos vitales. Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

Intervenciones (NIC).

  • Código 3390. Ayuda a la ventilación. Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
  • Código 3320. Oxigenoterapia. Administración de oxígeno y control de su eficacia.
  • Código 3350. Monitorización respiratoria. Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

 

  • Deterioro de la respiración espontánea (00033).

Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

Características definitorias: Disminución de la SaO2, Disnea.

Factores relacionados: Fatiga de los músculos respiratorios.

Resultados (NOC).

  • Código 0403. Estado respiratorio: ventilación Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
  • Código 0802. Constantes vitales Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

Intervenciones (NIC).

  • Código 3390. Ayuda a la ventilación Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
  • Código 6680. Monitorización de constantes vitales Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
  • Hipertermia (00007).

Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.

Factores relacionados: enfermedad

Características: aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal, piel enrojecida, caliente al tacto.

Objetivos (NOC).

  • Código 0800. Termorregulación Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Intervenciones (NIC).

  • Código 3900. Regulación de la temperatura Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
  • Código 6680. Monitorización de los signos vitales.
  • Código 3740. Tratamiento de la fiebre.

 

  • Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028).

Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular.

Factores relacionados: Pérdidas excesivas a través de vías normales, Factores que influyen en la necesidad de líquidos, Alteraciones que afectan el aporte de líquidos.

Objetivos (NOC).

  • Código 0601. Equilibrio hídrico Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
  • Código 0602. Hidratación adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

Intervenciones (NIC).

  • Código 4130. Monitorización de líquidos Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
  • Código 3740. Tratamiento de la fiebre Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.

 

  • Incontinencia fecal (00014).

Cambio en el hábito de eliminación fecal normal caracterizado por la emisión involuntaria de heces.

Características definitorias: emisión involuntaria de heces, olor fecal, incapacidad para retrasar la defecación, piel perianal enrojecida.

Factores relacionados: Afectación neuromuscular.

Objetivos (NOC).

  • Código 500. Continencia intestinal.
  • Código 501. Eliminación intestinal.
  • Código 1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Intervenciones (NIC).

  • Código 410. Cuidados de la incontinencia intestinal.
  • Código 430. Manejo intestinal.
  • Código 440. Entrenamiento intestinal.

 

  • Riesgo deterioro de la integridad cutánea (00047).

Estado en que la piel del individuo corre el peligro de sufrir una alteración.

Características definitorias: aumento de la vulnerabilidad del paciente de sufrir deterioro de la integridad cutánea.

Factores relacionados: inmovilidad física.

Objetivos (NOC).

  • Código 1101. Integridad tisular: piel y membrana mucosas.

Intervenciones (NIC)

  • Código 3540. Prevención de las UPP.
  • Código 3500. Manejo de las presiones.
  • Código 740. Cuidado del paciente encamado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Buenaventura López Porcel J. Cuidados auxiliares básicos de enfermería. 1ª ed. Málaga: Vértice; 2008: p. 285-289.
  2. Gutiérrez Muñoz Fernando R .. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. Peruano [Internet]. Octubre de 2010 [consultado el 31 de octubre de 2021]; 27 (4): 286-297. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172010000400013&lng=es.
  3. Enfermeriadeurgencias.com. [citado el 31 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2008/febrero/planificacioncuidados.pdf
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  6. Heather Herdman, T. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.