AUTORES
- Paula Pérez Zueco. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Sofía Zaldívar Rosés. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Raquel Gil Marín. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Miguel Morillas Herrero. Graduado en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Carmen Elena Salinas Reyes. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Khadija Idar Jamrir. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
RESUMEN
Se expone un caso clínico de un varón de 92 años que acude a Urgencias por disnea progresiva de 1 semana de evolución. Se trata de un paciente que padece HTA, FA permanente en tratamiento con Sintrom y enfermedad renal crónica.
A continuación, se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería usando como valoración los criterios de Virginia Henderson y los diagnósticos enfermeros NANDA, NIC Y NOC.
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia cardiaca, disnea, enfermería, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
We present a clinical case of a 92-year-old man who attended the Emergency Department for progressive dyspnea 1 week in evolution. It is a patient who experienced hypertension, permanent atrial fibrillation in treatment with Sintrom and chronic kidney disease. A Nursing Care Process has then been performed using the Virginia Henderson criteria and the NANDA, NIC, and NOC nurse diagnoses as an assessment.
KEY WORDS
Heart Failure, dyspnea, nursing, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN1,2,3,4
La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) se define como un síndrome complejo que puede deberse a cualquier trastorno estructural o funcional del corazón que afecte a la capacidad del ventrículo para llenarse o vaciarse de sangre; el músculo del corazón no bombea la cantidad de sangre necesaria para cumplir la demanda que dicho órgano necesita, acarreando así complicaciones para la persona que la padece.
Entre los factores de riesgo de la ICC, los más frecuentes son la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica.
Las manifestaciones principales del síndrome son fatiga, disnea o retención hídrica, que puede conducir a congestión pulmonar y edema periférico.
El diagnóstico de la ICC es básicamente clínico, pero puede ser ayudado por algunas determinaciones y exploraciones complementarias como el electrocardiograma, la radiografía de tórax, ecocardiograma y datos de laboratorio.
En cuanto al tratamiento, debe ser individualizado. Entre las recomendaciones principales encontramos el ejercicio físico y una dieta equilibrada y balanceada, disminución de la ingesta de sal y líquidos y abstinencia de bebidas alcohólicas y cigarrillo, entre otras medidas.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 92 años institucionalizado en residencia, independiente para las ABVD, buen nivel cognitivo previo, deambulación autónoma con ayuda de bastón.
Con antecedentes patológicos de:
– HTA actualmente sin tratamiento hipotensor desde ingreso en Medicina Interna el mes pasado.
– FA permanente en tratamiento con Sintrom.
– Enfermedad renal crónica estadio IIIbA1.
– Ingreso reciente en Medicina Interna por ICC descompensada en contexto de anemia ferropénica dado de alta el día 16/04. BRIHH ya conocido.
– No intervenciones quirúrgicas.
Acude a Urgencias por clínica de disnea progresiva de 1 semana de evolución, hasta hacerse de mínimos esfuerzos (caminar 10 metros) en el momento actual conversacional. Asocia la ortopnea de dos almohadas, con bendopnea. Refiere edematización de MMII sin oliguria asociada. Niega fiebre ni semiología infecciosa a ningún nivel. No dolor torácico ni sensación de palpitaciones. No transgresiones dietéticas ni de la medicación. No ha estado tomando Ferbisol.
A su llegada, Tensión Arterial: 116/74, Frecuencia Cardiaca: 84 p.m., Temperatura: 36 ºC, Saturación de Oxígeno Basal: 93%. Paciente consciente y orientado, palidez mucocutánea, eupneico en reposo, afebril. Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos a 80 lpm con soplo sistólico aórtico II/VI con 2R conservado; auscultación pulmonar: crepitantes bibasales.
El abdomen está blando y depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal. EEII: edemas bimaleolares con fóvea. Sin signos de TVP.
Se solicita ECG de 12 derivaciones, analítica de sangre y orina y, RX de tórax. Se pauta furosemida IV 20 mg. Se hace interconsulta con cardiología.
Resultados:
ANALÍTICA DE SANGRE:
-Bioquímica: glucosa 98 mg/dl, urea 1.35 g/L, creatinina 2.14 mg/dL, Na 141 mmol/L, K 4.93 mmol/L, PCR 2.6 mg/L. NT-ProBNP> 35000 ng/L.
-Gasometría venosa: pH 7.36, HCO3 25 mmol/L, lactato 1.6 mmol/L.
-Hemograma: Hb 11.7 g/dL, Hc 34.6%, leucos 5000/mm3, plaquetas 136000/mm3.
-Coagulación: TP 25.7s, AP 34%, INR 2.11, TTPA 36.8s, fibrinógeno 485 mg/dL.
ANALÍTICA DE ORINA: orina limpia sin alteraciones.
RX DE TÓRAX: Afectación intersticial reticular bilateral, sin cambios. No se visualizan alteraciones pleuroparenquimatosas que sugieran patología aguda. Hilios prominentes de probable origen vascular.
ECOCARDIOSCOPIA (realizada por los cardiólogos): VM con severa IM, VA esclerosada con buena apertura, AI dilatada, VI dilatado con contractilidad deprimida, no derrame pericárdico, VCI no dilatada.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TAXONOMÍA DE VIRGINIA HENDERSON
- Respiración: paciente que precisa oxigenoterapia con gafas nasales a su llegada a Urgencias, eupneico en reposo. Disnea de mínimo esfuerzo, que mejora tras la administración de Furosemida.
- Alimentación e hidratación: presenta edematización de MMII sin oliguria asociada. Es un paciente con disfagia, por lo que tomará una dieta adecuada a su dificultad.
- Eliminación: suele presentar estreñimiento.
- Moverse y mantener posturas adecuadas: deambulación autónoma con ayuda de bastón.
- Dormir y descansar: dificultad para el descanso; por lo que suele tomar medicación.
- Vestirse/desvestirse: independiente para las ABVD.
- Termorregulación: normotermia.
- Higiene y estado de la piel: aseo diario, con piel íntegra e hidratada.
- Seguridad: paciente consciente y correcta orientación espacio-temporal.
- Comunicación: buen nivel cognitivo previo, capaz de expresarse y comunicar sus preocupaciones.
- Creencias y valores: no se valora.
- Autorrealización: no se valora.
- Actividades recreativas y ocio: en la residencia donde está institucionalizado desempeñan muchas actividades de ocio.
- Aprendizaje: sin alteración en su capacidad de aprendizaje, no obstante, está inquieto y triste porque su mujer falleció hace 3 meses, lo que a su vez le hace sentir que quizás le pase a él en poco tiempo.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC5
DIAGNÓSTICO 1: (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c síndrome de hipoventilación m/p disnea.
DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
RESULTADOS:
(0415) Estado respiratorio.
Indicadores:
– (41501) Frecuencia respiratoria.
– (41508) Saturación de oxígeno basal.
(1625) Conducta de abandono del consumo de tabaco.
Indicadores:
– (162501) Expresa el deseo de dejar de fumar.
– (162503) Identifica los beneficios del abandono del tabaco.
INTERVENCIONES:
(3320) Oxigenoterapia.
Actividades:
– Preparar el equipo de oxígeno y administrarlo mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
– Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
(4490) Ayuda a dejar de fumar.
Actividades:
– Controlar la disposición del paciente para intentar abandonar el tabaco.
– Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo impiden.
DIAGNÓSTICO 2: (00039) Riesgo de aspiración r/c disfagia.
DEFINICIÓN: Susceptible de penetrar secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.
RESULTADOS:
(1902) Control del riesgo.
Indicadores:
– (190220) Identifica factores de riesgo.
– (190207) Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.
INTERVENCIONES:
(3200) Precauciones para evitar la aspiración.
Actividades:
– Alimentación en pequeñas cantidades.
– Evitar líquidos y usar agentes espesantes.
(1860) Terapia de deglución
Actividades:
– Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.
– Proporcionar descanso antes de comer / hacer ejercicio, para evitar fatiga excesiva.
DIAGNÓSTICO 3: (00146) Ansiedad ante la muerte r/c muerte de su mujer m/p verbalización por parte del paciente.
DEFINICIÓN: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada hacia la propia existencia.
RESULTADOS:
(01404) Autocontrol del miedo.
Indicadores:
– (140406) Utiliza estrategias de superación efectivas.
– (140407) Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.
INTERVENCIONES:
(5230) Mejorar el afrontamiento.
Actividades:
– Disponer un ambiente de aceptación.
– Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
(5270) Apoyo emocional
Actividades:
– Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
– Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
CONCLUSIONES
Tras la realización de las diferentes pruebas diagnósticas, la impresión diagnóstica es insuficiencia cardiaca descompensada leve en paciente con buen estado general, con ingreso reciente en medicina interna y mejoría con respecto a cifras de creatinina con respecto al alta. Antecedentes de anemia ferropénica con cifras actuales de 11.7, que ha dejado de tomar tratamiento con Ferbisol. Ante buen estado general del paciente, con mejoría de la disnea tras la administración de Furosemida IV, y con exploración con mínimos edemas bimaleolares y crepitantes bibasales, se decide paso a sala de observación para tratamiento deplectivo IV y ferroterapia IV (Ferinject).
Si la respuesta al tratamiento es adecuada, será dado de alta el día siguiente.
Dado a la mejoría clínica del paciente, no disnea de reposo, saturación de O2 basal de 96%, estable hemodinámicamente y diuresis abundante, se decide alta hospitalaria y control por su MAP; sí incidencia volver a urgencias. Se pauta Seguril 1 cp en desayuno y otro en comida y revalorar por médico de primaria a los 3 días.
BIBLIOGRAFÍA
- Alba AC, Agoritsas T, Jankowski M, Courvoisier D, Walter SD, Guyatt GH, et al. Risk prediction models for mortality in ambulatory patients with heart failure: a systematic review. CircHeartFail. 2013; 6(5):1-9.
- Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016; 69: 1167.e1-e85.
- Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACC/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Haert Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the HeartFailure Society of America. J Am CollCardiol. 2017; 70(6):776-803.
- HFSA. Nutrition, Obesity and Cachexia in Patients with Heart Failure. J CardFail. 2019; 25(5):380-400.
- NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 7 de mayo de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
