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Insuficiencia cardíaca: caso clínico.

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9 enero 2022

AUTORES

  1. María Martín Muñoz. Enfermera de Atención Primaria en Zaragoza.
  2. Cristina González Chapado. Enfermera de Procesos Quirúrgicos en Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Se define como insuficiencia cardíaca o insuficiencia cardíaca congestiva, el proceso por el cual el músculo del corazón no bombea la suficientemente sangre como debería hacerlo. Si esto se produce, la sangre retrocede y el líquido se puede acumular en los pulmones, lo que causa fatiga.

El tratamiento adecuado puede mejorar los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca y puede aumentar la esperanza de vida de las personas afectadas por esta patología, ya que puede poner en riesgo la vida de cada persona que la sufre. Las personas con insuficiencia cardíaca pueden llegar a tener síntomas graves y algunas necesitan un trasplante de corazón o un dispositivo de asistencia ventricular.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, diuréticos, diagnóstico, tratamiento, NANDA.

 

ABSTRACT

It is defined as heart failure or congestive heart failure, the process by which the heart muscle does not pump enough blood as it should. If this happens, the blood goes back and fluid can build up in the lungs, causing fatigue.

Proper treatment can improve the signs and symptoms of heart failure and can increase the life expectancy of people affected by this condition, as it can put at risk the life of each person who suffers it. People with heart failure may have severe symptoms and some need a heart transplant or ventricular assist device.

 

KEY WORDS

Acute heart, diuretics, diagnosis, treatment, NANDA.

 

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico que se caracteriza, por un conjunto de síntomas típicos como son la disnea, inflamación de tobillos e incluso fatiga, acompañándose de signos como presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico. Dicha anomalía, viene causada por motivos estructurales o funcionales, que conlleva una disminución del gasto cardíaco, una elevación de las presiones intracardíacas en reposo o, por estrés1,2.

La guía American College of Cardiology Foundation y la American Heart Association (ACCF/AHA), destaca que la anomalía que ocasiona afecta al llenado ventricular (diastólica), y/o a la expulsión de la sangre (sistólica).

Una de las principales causas del síndrome es el deterioro de la función del miocardio de ventrículo izquierdo, que puede estar ocasionado por alteraciones en el pericardio, del miocardio ventricular derecho, de las válvulas y, raramente, del endocardio. También puede estar ocasionado por condiciones de carga anormales o arritmias2.

El diagnóstico de la IC principalmente se lleva a cabo por la anamnesis detallada, observación adecuada y general de signos y síntomas (la mayoría de los pacientes presentan disnea como síntoma más frecuente). No obstante, el diagnóstico de laboratorio se ha visto muy potenciado, aunque la correcta aplicación del método clínico constituye la clave del diagnóstico. Los exámenes complementarios ayudan a completar el diagnóstico. Una herramienta que se lleva a cabo es el ecocardiograma, radiografía de tórax, analítica y electrocardiograma, que aporta al diagnóstico razón etiológica. Dichas pruebas deberán realizarse en el menor tiempo posible1-3.

La Insuficiencia Cardíaca hay que tratarla como una emergencia médica y supone una elevada mortalidad, por lo que deberá restablecerse de inmediato, la adecuada perfusión y entrega de oxígeno a los tejidos (hipotensión e hipoxemia). A posteriori, se debe realizar una aproximación etiológica del cuadro, con el objetivo de encontrar cuál es el origen de este, así como una investigación sobre los factores precipitantes del mismo. Entre otras medidas que hay que llevar a cabo son el control de la vía aérea, ventilación asistida, soporte hemodinámico y administración de vasodilatadores y diuréticos, dependiendo del caso. Además, deberán realizarse cambios en el estilo de vida hasta el uso de dispositivos eléctricos o de asistencia ventricular, dependiendo, como siempre, del caso. En casos extremos, se valorará el trasplante cardíaco3,4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

Datos clínicos:

  • AM: DM. HTA. Dislipidemia.
  • IQ: Fractura de tibia izquierda (accidente de moto).

Medicación actual: SINTROM 4MG 20 COMPRIMIDOS 1 cada 1 Día; ALDACTONE 25MG 20 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS PELICULA 2 cada 1 Día; LIPOCOMB 20/10MG 30 CAPSULAS DURAS 37 cada + Día: VALSARTAN 320MG 28 COMPRIMIDOS 1 cada 1 Día; BISOPROLOL 2,5 MG 28 COMPRIMIDOS 0.5 cada 12 Horas; TORASEMIDA 10 MG 30 COMPRIMIDOS LIBERACION MODIFICADA 1.0 cada 24 Horas; TARDYFERON 80MG 30 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 1.0 cada 24 Horas; CLOPIDOGREL 75MG 28 COMPRIMIDOS 1 cada 1 Día; METFORMINA 1000MG(780 MG) 50 COMPRIMIDOS 1.0 cada 12 Horas; HUMALOG MIX 25 KWIKPEN 100U/ML 5 PLUM 3ML SUS INYE 1 cada 25 días; OMEPRAZOL 20MG 28 CAPSULAS ENTERICAS/GASTRORRESISTENTES 1 cada 1 Dia; HIDROFEROL 0,266MG 10 CÁPSULAS BLANDAS (BLISTER PVC/PVDC-ALUMINIO) 1.0 cada 30 días; TRULICITY 1,5 MG 4 PLUMAS PRECARGADAS SOLUCIÓN INYECTABLE 1.0 cada 7 días: INVOKANA 300MG 30 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELÍCULA 1.0 cada 24 Horas.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

Enfermedad actual:

Paciente que acude a Urgencias por disnea de mínimos esfuerzos. Paciente con antecedentes de cardiopatía isquémica con implantación de 4 stent. Estudio HD: CORONARIOGRAFÍA: Enfermedad de dos vasos con ateromatosis difusa y calcificación moderada, más acentuada (severa) en CD proximal/media.

Lesiones:

  • Tronco coronario izquierdo (TCI) sin lesiones.
  • Arteria descendente anterior izquierda (DA) proximal, con estenosis del 50-70% a nivel primera diagonal y lesión larga con estenosis del 70-90% en DA media. Variante anatómica de la DA distal, que tiene trayecto recurrente en cara lateral baja/media, realizando las funciones de marginal obtusa en este territorio.
  • Arteria circunfleja izquierda (Cx) sin lesiones de interés, poco desarrollada.
  • Arteria coronaria derecha (CD) proximal con estenosis del 70% proximal, excéntrica, afectación difusa de CD media con reducción de su calibre no superior al 40%, en su punto de máxima estenosis ICP con éxito y sin complicaciones sobre:
  1. DA proximal y media con tres stents liberadores de everolimus solapados Xience Sierra 3.0 x 23 + 3.0 x 12 + 2.75 x 28 postdilatado a alta presión guiado por stent boost.
  2. CD proximal predilatado con balón de corte seguido de stent Orsiro (sirolimus) 3.5 x 18 postdilatado con balón NC 3.5 hasta 22 atm con presión sostenida para fracturar la placa y lograr la correcta expansión del stent.

ECG al ingreso: FA 971pm. QRS estrecho con HVI y T negativa de V4-6, I, Il, III, aVL, aVF.

ECG al alta: FA 60 Ipm. QRS estrecho T negativa V4-6 asimétrica, I, Il, III, aVF, aVL.

 

Evolución y comentarios:

Durante el ingreso permanece asintomático cardiovascular, sin nuevos episodios de dolor torácico ni signos de insuficiencia cardiaca. Se realiza estudio hemodinámico que objetiva enfermedad coronaria de dos vasos con revascularización completa. Como incidencia presenta epistaxis sin amenización significativa que requiere taponamiento por parte de ORL. Al alta asintomático cardiovascular y estable.

Diagnóstico Principal:

  • IAM NO Q KILLIP I.
  • ENFERMEDAD CORONARIA DE DOS VASOS CON REVASCULARIZACIÓN COMPLETA.
  • ICP STENT FARMACOACTIVO CD PROXIMAL.
  • ICP STENT FARMACOACTIVOS X3 EN DA PROXIMAL-MEDIA.
  • FEVI CONSERVADA.

Acude por disnea de mínimos esfuerzos no presente en reposo. También refiere sensación de opresión torácica de las mismas características cuando finalmente fue dx de IAM y que cede en reposo. Tanto la sensación disneica como el dolor torácico obligan al paciente a detenerse < 100 mts. Esta mañana el paciente avisa a su Cardiólogo de Área quien le indica la necesidad de acudir de forma inmediata a Urgencias.

 

Exploración física:

Tensión Arterial: 99/49, Frecuencia Cardiaca: 73 p.m., Temperatura axilar: 36,30 °C, Saturación de Oxígeno: 100%. Consciente y orientado. Palidez cutáneo-mucosa. Bien perfundido. Piel caliente y seca. AC: RsCsRs sin EXTRATONOS CON PRESENCIA DE SOPLO SISTÓLICO (YA PRESENTE DE MANERA PREVIA). AP: Normoventilación bilateral. Abdomen globuloso, blando y depresible. No edemas EEII.

 

Resumen de pruebas complementarias:

ECG: Presencia de ondas T negativas V4-V6 con signos de sobrecarga VI, ya descrito en ECGs previos.

Rx tórax: Silueta cardiaca dentro de la normalidad. Ateromatosis aórtica calcificada. Stents coronarios. Engrosamiento del hilio derecho, de probable causa vascular. No se observan alteraciones parenquimatosas de evolución aguda. Discreta hiperinsuflación pulmonar. Pinzamiento de seno costofrénico lateral izquierdo, ya presente en estudio previo, senos posteriores no valorables por artefacto. Osteopenia difusa con signos degenerativos en columna.

AS

  • Equilibrio AB: pH 7.3, pC02 37.8, bicarbonato 18.6, CO2 t 19.7, pO2 26.8, sat 02 41.7%.
  • Troponina US: 28.9.
  • PCR: 0.27.
  • Bioquímica: glucosa 162, urea 144, creatinina 2.56, calcio 10.2, magnesio 2.6, cloro 104, sodio 132, potasio 5.2.
  • Hemograma: leucocitos 9.59, neutrófilos 75.7%, linfocitos 18%, hematíes 2.17, hemoglobina 7.2, hematocrito 20.7, plaquetas 287.
  • Hemostasia: INR 6.32, act protrombina 11%, Dímero D 66.
  • Urea 144: creatinina 2,56: potasio 5,2: pH 7,30-EB -7,2: HC03 -17,9
  • TnT2 8,9. Resto de pruebas complementarias pendientes.
  • ACIDOSIS METABÓLICA CON EMPEORAMIENTO DE FUNCIÓN RENAL.

Se ha comentado en boxes el paciente a Cardiología. Será evaluado por ellos lo antes posible. Prefieren que el paciente se mantenga monitorizado desde entonces en Vitales.

 

Área observación urgencias:

Nos avisan por paciente con los antecedentes descritos, ingreso en diciembre 2019 por SCASEST con enfermedad de dos vasos, con revascularización percutánea completa y FEVI conservada. Acude a Urgencias por disnea de mínimos esfuerzos y malestar general. Nos solicitan valoración con ETT para descartar origen cardiológico. En analítica se objetiva Hb7.2, INR 6.32, creatinina 2.56. Paciente con triple terapia antitrombótica con Adiro + Clopidogrel + Sintrom (por SCA con ICP + FA). Pese a anemia significativa en contexto de INR elevado e insuficiencia renal aguda en este contexto que parece ser el cuadro realizamos ecocardioscopia con función biventricular conservada, sin valvulopatía de interés, sin derrame pericárdico.

El paciente se encuentra asintomático con BEG y mejoría clínica franca tras transfusión de 2 CH. Exploración con crepitantes en bases y AC sin cambios. El paciente refiere que, desde hace 1,5 meses, cambio en consistencia de heces (más pegajosas y peor olor) sin epigastralgia ni dolor abdominal. Se suspende acenocumarol durante 48 h

 

Impresión diagnóstica:

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Destino: Ingreso en planta en el servicio de Medicina Interna.

 

VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Organización datos según Virginia Henderson. 

  1. Necesidad oxigenación; tras la exploración física, Tensión Arterial: 99/49, Frecuencia Cardiaca: 73 p.m., Saturación de oxígeno: 100%. Acude por disnea de mínimos esfuerzos.
  2. Necesidad nutrición e hidratación; dieta basal. Palidez cutáneo-mucosa. Piel caliente y seca.
  3. Necesidad eliminación; control de esfínteres tanto urinario como fecal. Desde hace 1,5 meses, cambio en consistencia de heces (más pegajosas y peor olor) sin epigastralgia ni dolor abdominal.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada; independiente. La sensación disneica como el dolor torácico obligan al paciente a detenerse < 100 mts.
  5. Necesidad de sueño y descanso; No manifiesta dificultad para el descanso.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse; Paciente independiente para las ABVD. No necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
  7. Necesidad de mantener temperatura corporal; Afebril. Temperatura axilar: 36,30 °C. No sensación distérmica en los días previos.
  8. Necesidad de mantener higiene corporal; Paciente independiente para las ABVD. No necesita ayuda para su higiene corporal. Buen aspecto general.
  9. Necesidad de evitar peligros y entorno; consciente y orientado.
  10. Necesidad de comunicarse; buena comunicación.
  11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores; no se observan.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado; jubilado.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas; no se observan.
  14. Necesidad aprendizaje; Le gusta estar al día de las noticias nacionales y locales. Muestra interés en el momento actual por su estado de salud y su pronóstico.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

NANDA: Patrón respiratorio ineficaz r/c posición corporal m/p sensación disneica y dolor torácico.

NOC:

  • Estado respiratorio: ventilación.
  • Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC:

  • Ayuda a la ventilación.
    • Mantener la vía aérea permeable.
    • Colocar al paciente de forma que se alivie la dificultad respiratoria.
    • Ayudar en los frecuentes cambios de posición.
    • Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
    • Administrar medicación adecuada.
    • Enseñar técnicas de respiración5-7.

 

CONCLUSIÓN

La insuficiencia cardíaca es un síndrome que se observa, más frecuentemente en los servicios de Urgencias y que puede comprometer de manera muy peligrosa, la vida de los pacientes que la padecen. Como hemos podido observar, es importante realizar una anamnesis simultánea que pueden agravar la situación, descubrir la etiología y posibles desencadenantes del cuadro, y, a la vez, instaurar medidas farmacológicas y no farmacológicas, para mejorar el estado y pronóstico de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Campos-Arjona R, García-Pinilla J, de Teresa-Galván E. Insuficiencia cardíaca aguda. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. 2019 [citado 26 Dic 2021];12(89):5237-5244. Disponible en: https://www.medicineonline.es/es-insuficiencia-cardiaca-aguda-articulo-S0304541219302719.
  2. Lledó A, Romo E, Delgado J. Insuficiencia cardíaca crónica. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. 2019 [citado 29 Dic 2021];12(92):5414-5426. Disponible en: https://www.medicineonline.es/es-insuficiencia-cardiaca-cronica-articulo-S0304541219303129.
  3. Soler Morejón Caridad de Dios, Mesquia de Pedro Natascha. Insuficiencia cardíaca: una causa importante de muerte. Rev cubana med [Internet]. 2014 Dic [citado 02 Ene 2022]; 53(4): 359-362. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232014000400001&lng=es.
  4. Vega J, Luque M, Salinas G. Protocolo de tratamiento del paciente con insuficiencia cardíaca aguda en urgencias. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. 2021 [citado 30 Dic 2021];13(35):2050-2053. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541221001542.
  5. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. Undécima edición. 2018-2020. Madrid. Elsevier; 2019.
  6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Sexta edición. Madrid. Elsevier; 2018.
  7. Butcher H K, Bulechek GM; Dochterman JM; Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Séptima edición. Madrid. Elsevier; 2018.