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Inserción segura del catéter central de inserción periférica (picc).

21 diciembre 2020

AUTORES

  1. Maria Victoria Martín Arévalo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Andrea Carreira Serrano. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Pilar Ainara Cea Vaquero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Itziar Ibáñez Grima. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Introducción: Un PICC es un catéter central de inserción periférica no tunelizado. Se inserta en el cuerpo a través de una de las venas grandes del brazo por encima de la flexura (basílica o cefálica).La técnica de implantación del catéter PICC es realizada por enfermeros expertos en la punción ecoguiada y en la inserción mediante la técnica de Seldinger.

Objetivo: Describir los pasos para la inserción segura de PICC

Metodología: Para la realización del artículo se lleva a cabo una revisión bibliográfica sobre la inserción segura de PICC en las siguientes bases de datos: Cochrane, Pubmed, Scielo. También se han revisado guías y protocolos sobre la inserción segura de PICC.

Resultado: se realiza una descripción sobre los pasos para la inserción segura de PICC en base a los artículos encontrados

Conclusión: La inserción segura de PICC debe ser realizado por personal experto para evitar las posibles complicaciones.

 

PALABRAS CLAVE

PICC, enfermería, ecografía.

 

INTRODUCCIÓN

Un PICC es un catéter central de inserción periférica no tunelizado. Se inserta en el cuerpo a través de una de las venas grandes del brazo por encima de la flexura (basílica o cefálica). La técnica de implantación del catéter PICC es realizada por enfermeros expertos en la punción ecoguiada y en la inserción mediante la técnica de Seldinger.

Estos catéteres mejoran la calidad de vida de los pacientes, evitando las continuas venopunciones, permitiendo:

  • Introducir cualquier tipo de medicación, quimioterapia, nutrición parenteral y transfusiones sanguíneas.
  • Extracción de muestras de sangre venosa.
  • Inyección automática de medios de contrastes radiológico siempre que el catéter sea de alta presión.

 

OBJETIVO

Describir los pasos para la inserción segura de PICC.

 

METODOLOGÍA

Para la realización del artículo se lleva a cabo una revisión bibliográfica sobre la inserción segura de PICC en las siguientes bases de datos: Cochrane, Pubmed, Scielo. También se han revisado guías y protocolos sobre la inserción segura de PICC.

 

RESULTADOS – DISCUSIÓN

Desarrollo:

1. Higiene de manos, máxima protecciones de barrera y técnica aséptica:

Higiene de manos:

Las Guías EPIC (2014), CDC (2011), INS (2016), OMS (2009) recogen entre sus recomendaciones con mayor evidencia de eficacia y mayor fuerza de recomendación el lavado de manos y el uso de las máxima protecciones barreras.2,3,3

Alexander M (2011) la higiene de las manos debe realizarse antes y después de la palpación de los sitios de inserción del catéter, así como antes y después de la insertar, reemplazar, acceder, curar o tapar un catéter intravascular.4

 

EPIC:

  • Descontaminar las manos y utilizar unos guantes limpios no estériles antes de la manipulación del catéter de cada paciente. Descontaminar las manos inmediatamente después de quitarse los guantes.
  • Cuando se utiliza una solución de alcohólica para descontaminar las manos deben estar libres de suciedad y material orgánico. Las manos se deben frotar vigorosamente, prestando especialmente atención a las puntas de los dedos, los pulgares y las áreas entre los dedos, hasta que la solución se haya evaporado y las manos estén secas.

 

CDC:

  • Cuando las manos están visiblemente sucias o contaminadas con material proteico o están visiblemente sucias con sangre u otros fluidos corporales, lavarse las manos.
  • Si las manos no están visiblemente sucias, utilice un desinfectante para manos a base de alcohol.
  • Descontaminar las manos antes de ponerse los guantes estériles cuando se insertan un catéter intravascular.
  • Descontaminar antes de la inserción de los catéteres urinarios, catéteres vasculares periféricos, u otros dispositivos invasivos que no requieren un procedimiento quirúrgico.
  • Descontaminar las manos después de quitarse los guantes.

 

INS:

  • Lavarse las manos con un desinfectante para manos a base de alcohol o agua y jabón antimicrobiano durante la atención al paciente:
  • Antes de tener contacto directo con el paciente.
  • Antes de ponerse los guantes estériles cuando se inserta un CVC.
  • Antes de la inserción de un catéter vascular periférico.
  • Después de contacto con la piel intacta o no intacta del paciente.
  • Después del contacto con fluidos corporales o excreciones, membranas mucosas y apósitos para heridas.
  • Después del contacto con objetos inanimados (incluyendo equipo médico) en la proximidad inmediata del paciente.
  • Después de quitarse los guantes.
  • Utilice una solución a base de alcohol de forma rutinaria al realizar higiene de las manos o al menos que las manos están visiblemente sucias o hay un brote de un patógeno formador de esporas o gastroenteritis

 

OMS:

  • Lavarse las manos sólo cuando estén visiblemente sucias, de lo contrario desinfecte las manos.
  • Antes de contacto con el paciente, antes de catéteres de inserción, después de riesgo de exposición a fluidos corporales, después de contacto con el paciente y después del contacto con el entorno del paciente.

 

Protecciones de barrera:

Marschall (2014) el propósito de máximas precauciones de barrera estéril es establecer una barrera aséptica para reducir el paso de microorganismos de la parte no estéril a la estéril. Los procedimientos de catéter venoso central están a ser tratados como procedimientos quirúrgicos.5

El uso de máxima protecciones de barrera incluye:

Guía CDC (2011) utilice máximas precauciones de barrera estériles, incluyendo el uso de un gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles y un paño que cubra por completo el cuerpo, para la inserción de CVC, PICC o alambres de guías de intercambio.1

Pitiruti M, Scoppttuolo G. (2017) el campo estéril debe de proporcionar una cobertura de más del 80%. Cobertura estéril adecuada para la sonda ecográfica y el cable, y el uso de gel estéril .6

INS (2016) utilice máximas precauciones de barreras estériles incluyendo el uso de gorro, mascarilla, guantes estériles y paños estériles que cubre toda la superficie del cuerpo.2

Técnica aséptica:

Gorski (2016) la piel donde se va a realizar la inserción debe de estar limpia de cualquier suciedad visible y el sitio de inserción debe estar preparado con un agente antiséptico. Recomienda clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% como antiséptico más apropiado. En caso de alergia povidona en solución alcohólica.2

Uso de catéteres impregnados en clorhexidina/ sulfadiazina de plata o minociclina/rifampicina cuando se prevea un uso superior a cinco días, principalmente en unidades con una alta tasa de bacteriemias relacionadas con catéter a pesar del cumplimiento de las estrategias de bacteriemia Zero o pacientes con episodios de repetición de infección relacionada con catéter2

Timsit (2018) el baño de clorhexidina es eficaz para reducir la carga biológica en el cuerpo, especialmente cuando se aplica la clorhexidina sin enjuagar. Baño de rutina de los pacientes con resultados de clorhexidina en la reducción de CLABSI. Estudios clínicos aleatorizados, metaanálisis y recomendaciones de las guías proporcionan una base sólida para esta práctica.5

CDC (2011) recomienda > 0.5% de clorhexidina (CHG) con 70% de alcohol como antiséptico de elección.1

Mcacann (2016) no encuentra una mejoría estadísticamente significativa en las tasas CLABSI al aumentar la concentración de clorhexidina >2% en las concentraciones utilizadas en alcohol.7

Loveday HP (2014) recomienda aplicación de clorhexidina en base alcohólica, y en caso de pacientes con sensibilidad utilizar povidona yodada en base alcohólica. Recomienda en “monodosis, mono uso y estéril” por lo que se evitara la contaminación cruzada.8

Pitiruti M, Scoppttuolo G. (2017) la clorhexidina al 2% en base alcohólica del 70% de un solo uso “el aplicador estéril” se ha demostrado repetidamente tener existo en la reducción de la tasa de contaminación de la sangre, en comparación con varios desinfectantes de la piel alternativos antes de la punción.6

La clorhexidina en solución alcohólica debe ser aplicada sobre la piel haciendo una fricción vigorosa con la técnica de “no touch” durante “30 segundos dejando secar la piel otros 30 segundos”. La justificación ante la necesidad de frotar la piel se basa en la posibilidad de una doble acción de la clorhexidina en alcohol, la primera como “detergente” (eliminar suciedad cutánea, biofilm bacteriano, secreciones o células derivación hemática etc.) y la segunda como “antiséptico” es decir antibacteriana. La técnica “no touch” se puede aplicar mejor si se usan los ya comentados aplicadores estériles mono uso aconsejados por las guías EPIC (2014).6

En caso de tener que utilizar la povidona yodada al 10% en aquellos pacientes alérgicos a clorhexidina, es imprescindible realizar una fricción del desinfectante contra la piel y con técnica de “no touch” aunque el tiempo de secado es mayor.6

 

Beneficios de la clorhexidina alcohólica en monodosis:

  • Solución estéril:

La esterilización terminal de la contaminación evita solución por ciertas bacterias o esporas que pueden ocurrir durante el proceso de fabricación (contaminación intrínseca) tal como se documenta para solución no esterilizada.

  • Estériles de un solo uso aplicador:

De un sólo uso evita la contaminación cruzada y / o contaminación extrínseca de multiuso botella a granel.

La supervivencia de las especies de bacterias y esporas se ha demostrado en soluciones antisépticas.

  • Sistema cerrado:

La solución antiséptica estéril está contenida en una ampolla hermética y se libera sólo en el momento de uso.

Esta manipulación evita el vertido, evitando cualquier confusión y / o inyección accidental del antiséptico.

También reduce el riesgo de posibles derrames o salpicaduras del campo de intervención

  • Aplicador estéril:

Permite la técnica no táctil aséptica.

  • Esponja permite controlar la solución:

Se aplica el volumen correcto. Esto evita que la puesta en común de la solución, minimizando el riesgo de quemaduras químicas o térmicas y la inhalación de vapores alcohólicos.

Se reduce el tiempo para que la solución se seque.

También minimiza el desperdicio de la solución y la contaminación del medio ambiente.

  • Movimiento de ida y vuelta:

El aplicador facilita fricción suave con el movimiento de ida y vuelta

  • Antisepsia de la piel de un solo paso (“todo en uno”):

Reducir el número de pasos para preparar la piel facilita una simple y procedimiento estandarizado.

Los estudios clínicos demuestran la eficacia de un proceso de desinfección de una sola etapa sobre la piel limpia.

El sistema reduce los materiales auxiliares (gallipot, gasas, pinzas) y reduce los residuos en general.9

Silva (2014) la solución antiséptica se debe de aplicar con movimientos de ida y vuelta de fricción hasta que se utiliza toda la solución del aplicador. Se debe dejar secar la solución al aire (no sople o limpie)10

Casey (2017) aplicación del antiséptico en “círculos concéntricos” con productos en base acuosa, tiempo secado adicional para evitar la reintroducción de contaminantes a áreas previamente limpiadas. “Fricción de ida y vuelta” para limpiar más capas de piel y reducir la carga bacteriana de la capa epidérmica más eficazmente11

 

2. Valoración ecográfica de las venas de los brazos y del cuello antes de la inserción:

El uso de la ecografía para la canalización de los catéteres PICC ofrece la posibilidad de la valoración de las venas antes, durante y después de la canalización proporcionando al profesional la posibilidad de aumentar el nivel de seguridad del procedimiento reduciendo así los riesgos derivados de la técnica e incrementando la tasa de existo del mismo

Pitiruti M, Scoppttuolo G. (2017) desarrolla el protocolo RAPEVA el que permite examinar de manera sistemática las venas profundas de los brazos, así como las venas centrales de la región infraclavicular y supraclavicular. Se recomienda realizar un examen ecográfico bilateral y sin compresor16

 

3. Elección de la mejor vena disponible:

Nifong and Mcdevitt (2011) recomiendan mantener una “relación de 1/3” con respecto al calibre interno de una vena12

Sharp (2015) considera la aplicación de este porcentaje de ocupación del catéter sobre la vena hasta en un 45%. Se trata de un estudio bien diseñado, pero es el único hasta la fecha con esos porcentajes de ocupación, realizado sobre una muestra de pacientes escasa para poder comparar la oclusión del 33% con la del 45%, por eso los resultados deben de tomarse con precaución13

Pitiruti M (2014) Se deberían canalizar venas que se encuentren a “una profundidad máxima de 2 cm” y evitarse aquellas que se encuentren a una distancia de la piel igual o mayor a 3 cm para evitar acodamientos del catéter.14 Localización de la vena utilizando el método ZIM.6

 

4. Identificación ecográfica del nervio mediano y arteria braquial antes de la punción:

El nervio mediano se encuentra cercano a la arteria braquial. Su imagen ecográfica es una estructura hiperecogénica y no se comprime a la presión de la sonda. Su punción puede causar consecuencias graves como adormecimiento, hormigueo y dolor en la palma de la mano. Puede manifestar también flexión de la muñeca débil y debilidad de los movimientos del pulgar.5,14

La arteria braquial puede ser puncionada de manera accidental en la canalización de las venas braquiales. Su punción puede causar hematomas a nivel local de diferentes dimensiones siendo reversibles de manera mayoritaria.14

Grau (2017) la incidencia descrita de punción accidental de la arteria fue de un 1%.15

 

5. Punción ecoguiada:

Li Z (2015) publicaron un estudio metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados en el que resumen que la técnica ecoguiada mediante Seldinger modificada es superior que la técnica a ciegas para la canalización de PICC, especialmente previniendo posibles complicaciones y afirman que debería ser generalizada para la canalización de todas las vías venosas centrales de acceso periférico.15

La punción guiada por ultrasonido está relacionada con un mayor éxito en la canalización y menor riesgo de incidencia que la técnica ciega (Grado A de recomendación). Tanto es así que está avalada por numerosas organizaciones profesionales.1,2,17,18,19

Alexander M (2011) use la técnica ecoguiada para colocar los catéteres venosos centrales (si esta tecnología está disponible) para reducir el número de intentos de canalización y las complicaciones mecánicas. La técnica ecoguiada solo debe ser utilizada por personas totalmente capacitadas en su técnica. (Categoría IB).1

Pittiruti M (2014) la punción ecoguiada fuera de plano en eje corto en la zona medial del brazo en venas profundas como la basílica y la braquial disminuye el riesgo de mala posición del catéter y de las complicaciones infecciosas y trombóticas.14

Pittiruti M (2009) aumenta la tasa de éxito el uso constante de microintroductor en la técnica de Seldinger modificada. El microintroductor tiene una aguja fina de 21G con la punta ecogénica por el cual se progresa un pelo metálico de nitinol de un grosos de 0.0018 micras con punta floppy.19

 

6. Control ecográfico de la vena yugular interna durante la progresión del catéter:

Pittiruti (2017) el uso de la ecografía es ventajosa en diferentes momentos durante la inserción del catéter. Durante la colocación del catéter se puede confirmar ecográficamente que el catéter no ha avanzado hacia ninguna de las yugulares y así evitar durante el procedimiento potenciales malposiciones. Es útil para ayudar a la progresión del catéter desde la vena subclavia a la vena anónima, colocar la sonda en la yugular interna del lado ipsilateral y ejercer presión sobre la vena para comprimirla y así facilitar el paso del catéter. Esta comprobación o técnica de compresión de la yugular interna permite la recolocación del catéter aun con técnica estéril, disminuyendo el riesgo de infección.6

 

7. Uso del método del ECG intracavitario en la comprobación de la punta del catéter:

La posición anatómica adecuada para la localización de la punta del catéter es el “tercio inferior de la vena cava superior hacia la unión cavo-auricular” y su ubicación incorrecta aumenta el riesgo de complicaciones mecánicas y/o trombóticas.1,2,5,18

Pittiruti M (2009) la alta osmolaridad de la nutrición parenteral requiere acceso venoso central y debe administrarse a través de un catéter cuya punta está en el tercio inferior de la vena cava superior, la unión atrio-cava, o en la posición superior de la aurícula derecha (Grado A). La posición de la punta se debe verificar preferiblemente durante el procedimiento, especialmente cuando se ha utilizado abordaje infraclavicular a la vena subclavia. La radiografía postoperatoria es obligatoria cuando la posición de la punta no se ha verificado durante el procedimiento y/o cuando el dispositivo se ha colocado utilizando un método de subclavia ciega u toras técnicas que llevan el riesgo de daño pleuropulmonar.19

El ECG-IC es un sistema que permite identificar la posición central de la punta del catéter guiándose por las variaciones de la amplitud de la onda P.

  • Variaciones de la morfología de la onda P.
  • Aumento de la amplitud al acercarse a la posición central.
  • Posición central: (unión cavo-auricular). Máxima amplitud de la onda P.
  • Morfología bifásica al alejarse de la unión cavo-auricular.
  • Morfología negativa en aurícula derecha.6

 

Gorski (2016) la contraindicación para el uso de la tecnología de ECG incluye pacientes con un ritmo de ECG anormal con una ausencia o alteración en la onda P.6

A pesar de las recomendaciones de las guías del uso del ECG-IC como el mejor método para la comprobación central de la punta del catéter, no todos los centros están dotados de esta tecnología. En estos casos el método más utilizado para la comprobación de la posición de la punta del acceso venoso central sigue siendo la radiografía de tórax realizada tras la inserción.

Algunos pacientes tienen unas condiciones que no permiten la colocación de un dispositivo periférico o que tienen antecedentes de dificultad con la colocación periférica o central. Estos pacientes son candidatos para la remisión a la radiología intervencionista para la colocación de un catéter.5

 

8. Fijación del PICC a la piel mediante sistema de fijación sin suturas y uso de cianoacrilato en el punto de salida del catéter:

Tradicionalmente el mecanismo para fijar algunos catéteres no tunelizados CVC y los PICC ha sido suturar.

Sistema de fijación sin suturas:

Yamamoto (2002) estudió dos métodos para la sujeción de los PICC, sutura tradicional y de fijación sin suturas con adhesivo mirando tasas de desalojamiento, la oclusión, fugas, infección y trombosis. Los resultados demostraron que las fijaciones con adhesivo sin sutura las complicaciones fueron menores. Se utiliza junto con un apósito transparente, este dispositivo se cambia cada 7 días o cuando este despegado o sucio.5

Gorski (2016), CDC (2011) recomienda evitación de suturas señalando que no son tan eficaces como dispositivos de sujeción y que las suturas están asociadas con lesiones por pinchazo, el crecimiento de biopelículas, y un mayor riesgo de infecciones. Los sistemas de fijación sin sutura son eficaces para prevenir salidas accidentales del catéter, mantienen la integridad de la piel alrededor del sitio de inserción disminuyendo el riesgo de infección, son fáciles de poner y retirar. los sistemas de fijación sin sutura visualizan el punto de salida, son seguras si se mantiene el tiempo indicado y cambiarlas con mayor frecuencia incrementa el riesgo de infección.

Deben utilizarse con apósitos transparentes de membrana semipermeable con “elevada tasa de transferencia de vapor de humedad”.1,2

Sistema de anclaje subcutáneo (SAS). Securacath:

Gorski (2016), Marschall (2014) es un sistema de fijación sin suturas que se fija al tejido subcutáneo por dos aletas de nitinol que se insertan en el punto de salida del catéter. No se reemplazan con cada cura y su duración será la que tenga el dispositivo. Su uso está indicado en pacientes con más riesgo de salida del catéter como ancianos, niños, pacientes agitados o en caso en que la piel tenga alergias o intolerancia a apósitos. Serán cubiertos también con el apósito transparente de membrana semipermeable.2

Este tipo de dispositivo se puede emplear en pacientes que poseen mayor riesgo de lesión cutánea relacionada con los adhesivos médicos MARSI “es una lesión de la piel con adhesivo relacionado con la medicina es un hecho en el que el eritema y /u otra manifestación de anormalidad cutánea persiste 30 minutos o más después de la eliminación del adhesivo”.

También se emplea en pacientes que tienen pérdida de integridad cutánea por alergia o reacciones a desinfectantes, adhesivos, dermotoxicidad o perdida de transpirabilidad de los apósitos provocando un dolor innecesario, comprometiendo la integridad de la piel y aumentando el riesgo de infecciones.

Para minimizar su impacto se debe preparar la piel de manera apropiada, seleccionar, aplicar y retirar el adhesivo con la técnica adecuada. También se debe aplicar previamente una película barrera debajo del dispositivo y alrededor del punto de inserción como viene recogido en las recomendaciones.18

Este dispositivo es compatible con la utilización de pegamento de cianoacrilato y puede utilizarse para los catéteres tunelizados.

Pegamento de cianoacrilato:

El sangrado en el punto de inserción tras la colocación del PICC es un evento común que puede estar relacionado con el aumento de riesgo de infección si no se trata adecuadamente. La tasa de sangrado activo tras la colocación del PICC puede ser de hasta el 40% en la primera hora y del 15% a las 24 horas sobre todo en pacientes con problemas de coagulación, fallo renal crónico, tratamiento anticoagulante lo que implica realizar la primera cura post procedimiento con apósito tipo gasa debajo de la membrana semitransparente y proceder a su cura 24-48h tras la inserción. con este cambio de apósito podemos contribuir al incremento de riesgo de infección local que puede ser evitado con el uso de “pegamento de cianoacrilato” tras la inserción y su posterior oclusión con la membrana semitransparente, que se debe cambiar a los 7 días.10,13,14,18

Scoppettuolo (2013) público en el Critical Care un estudio piloto en que emplearon el pegamento de cianoacrilato en 65 pacientes tras la canalización de diferentes dispositivos (45 PICCs, 9 CVC y 11 catéteres de diálisis) observaron que no se produjo ningún tipo de sangrado post procedimiento. Tampoco detectaron ninguna reacción adversa y ningún daño sobre el catéter.20

Puccio F (2018) público en Journal vascular Access que los catéteres de poliuretano no están asociados con ningún daño sobre el catéter ni modifica las propiedades de la superficie de este. Los catéteres de silicona se producen rotura durante la retirada del pegamento.20

 

CONCLUSIÓN

El personal debe estar altamente cualificado por lo que se debe de crear en el hospital una unidad especializada en canalización, cuidados y mantenimiento del PICC, ya que disminuiría significativamente el número de infecciones, obstrucciones y trombosis. Además, el personal de enfermería debe tener conocimientos en ecografía y diferenciar las distintas estructuras para poder elegir el punto de inserción óptimo para el catéter. Hay que realizar una valoración proactiva continua y educación para empoderar al paciente sobre los cuidados y posibles complicaciones por lo que es necesario que el personal esté formado y haya un equipo donde pueda dirigirse el paciente.

Se debe evaluar ambos brazos con el método RAPEVA y sin compresor con la ecografía y saber diferenciar si una vena esta trombosada o si tiene el diámetro correcto para la inserción del PICC.

Se debe de utilizar el método ZIM para marcar el sitio correcto de inserción y elegir el PICC adecuado en cuanto a longitud.

La punción debe ser ecoguiada y no a ciegas, ya que hay muchos estudios que concluye que con esta técnica disminuye significativamente el número de intentos, y disminuye el riesgo de infección. Siempre que el personal este cualificado y tenga conocimientos sobre el ecógrafo.

Es una técnica estéril. El personal debe de ir con gorro, mascarilla, guantes y bata estériles, y se le debe poner al paciente un campo estéril que ocupe un 80%.

El antiséptico de elección es la clorhexidina al 2% en base alcohólica al 70%. Si es en monodosis y de un sólo uso mejor, por lo que se evitan infecciones cruzadas.

La punta del catéter tiene que quedar en unión cavo-auricular disminuyendo los casos de trombosis. Se debe de comprobar donde ha quedado la punta del catéter antes de su utilización. El ECG-IC es el método de elección.

Se recomienda el lavado con suero fisiológico al 0.9% con jeringas de 10ml con la TÉCNICA PUSH-STOP-PUSH y con presión positiva.

Se recomienda lavar con soluciones de bloqueo antimicrobiano como la taurolidina, el citrato y el cloruro sódico al 26% está recogido en las recomendaciones para para paciente portadores de catéteres centrales durante un largo periodo de tiempo, para aquellos de alto riesgo de infección y con episodios múltiples de infección asociada a catéter.

Los sistemas de sujeción del catéter deben de realizarse con unos dispositivos sin sutura y utilizar el pegamento de cianoacrilato cuando existe sangrado, porque disminuye el sangrado y no afecta al catéter.

El cambio de apósito sino este manchado y está íntegro se debe realizar a los 7 días con técnica estéril. En caso de que el apósito esté manchado se cambiará con técnica estéril.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  18. Del M, Prieto C, Da C, Del M, González G, Da M, et al. Técnica De Inserción Ecoguiada Del Cateter Central De Inserción Periférica (Picc). 2014; Available from: https://www.codem.es/Adjuntos/CODEM/Documentos/Informaciones/Publico/9e8140e2-cec7-4df7-8af9-8843320f05ea/E17C67A9-95E9-4E03-A3C6-4AC6C647ED51/5e74b333-e8aa-4580-a318-b891230a3466/5e74b333-e8aa-4580-a318-b891230a3466.pdf
  19. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz M. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr. 2009 Aug 1;28(4):365–77.
  20. Di Puccio F, Giacomarro D, Mattei L, Pittiruti M, Scoppettuolo G. Experimental study on the chemico-physical interaction between a two-component cyanoacrylate glue and the material of PICCs. J Vasc Access [Internet]. 2018 [cited 2020 Mar 3];19(1):58–62. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6159817/

 

ANEXOS

 

Figura 1. Máxima protección de barrera (elaboración propia)6.

Figura 3. Pacientes candidatos a RX intervencionista. (elaboración propia)5