Inserción de sonda de gastrostomía (PEG) en urgencias y cuidados de enfermería. A propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Jesús Miguel Hidalgo Soria. Enfermero Urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Laura Pallares Villar. Enfermera Urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Javier Ruiz Garrido. Enfermero Urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
4. Juan Castiella Val. Enfermero Urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
5. Silvia Pozuelo Sánchez. Enfermera Urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

A continuación, vamos a tratar sobre el caso de una paciente de 78 años que acude al servicio de urgencias para la colocación de la sonda de gastronomía. Diagnosticada de ACV Isquémico en 2018.

Se trata de una paciente que vive en domicilio con cuidador que, tras la realización del aseo, accidentalmente se ha producido la salida de la sonda.

Valorada en una primera instancia por el equipo de guardia de atención primaria, tras no disponer de la sonda necesaria, colocan una sonda vesical para evitar el cierre de la ostomía y deciden derivación a urgencias.

A su llegada al servicio de urgencias, la paciente se encuentra desorientada y consciente. Tras realizar el traje se decide el paso a un box para proceder a su cambio.

Nuestro objetivo es la correcta realización de la técnica, realizaremos una valoración de enfermería según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se establecerá un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Sonda de gastrostomía, PEG, alimentación, enfermería, nutrición enteral domiciliaria.

 

ABSTRACT

Next we are going to deal with the case of a 78-year-old patient who went to the emergency department for the placement of the gastronomy tube. Diagnosed with ischemic stroke in 2018.

This is a patient who lives at home with a caregiver who, after the administration of the corresponding dose of food, accidentally came out of the tube.

Initially assessed by the primary care on-call team, after not having the necessary catheter, they placed a urinary catheter to avoid closure of the ostomy and decided to refer to the emergency room.

Upon arrival at the emergency department, the patient is disoriented and conscious. After making the suit, it is decided to move to a box to proceed with its change.

Our objective is the correct performance of the technique, we will carry out a nursing assessment according to the model of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualized care plan will be established following the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

 

KEY WORDS

Gastrostomy tube, PEG, feeding, nursing, home enteral nutrition.

 

INTRODUCCIÓN

La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP o PEG por sus siglas en inglés) consiste en la colocación mediante endoscopia de una sonda o tubo en el estómago a través de la pared abdominal.

Se usa para la administración de alimentación a pacientes con disfagia, debida a un problema mecánico o neurológico y cuya esperanza de vida no se vea muy limitada.

Esta técnica fue utilizada por primera vez en 1980 por los cirujanos pediátricos Ponsky y Gauderer. Ha sustituido a la gastrostomía quirúrgica ya que puede realizarse en la mayoría de los casos sin anestesia general y presenta menor número de complicaciones. La principal indicación para la colocación de una sonda de PEG es poder alimentar a pacientes que presentan dificultad para tragar por problemas mecánicos o neurológicos, y que requieren una alimentación por sonda durante un tiempo prolongado. Aunque en estos casos, lo habitual es la colocación de una sonda a través de la nariz (sonda nasogástrica o SNG), la PEG presenta una serie de ventajas.

 

La PEG evita complicaciones locales por el roce de la sonda, y al estar en el abdomen del paciente tapado con la ropa, evita posibles problemas estéticos.

El procedimiento se lleva a cabo en Endoscopias digestivas y se realiza mediante sedación IV.

Para realizarlo, se introduce el endoscopio hasta el estómago, para una vez introducido colocar al paciente boca arriba. Se oscurece la sala para comprobar en qué zona del abdomen brilla más la luz, para realizar en ese punto la incisión. Se punciona con un trocar hasta llegar al estómago. Se introduce un alambre que hará de guía y se sujeta al endoscopio. Al retirarlo, se lleva el alambre hasta la boca del paciente donde se conectará a la sonda. La sonda se introduce por la boca y se retira a través de la incisión abdominal. Este proceso tiene una duración aproximada de 15 a 20 minutos.

La alimentación a través de la sonda se iniciará a partir de las 24 horas, aunque es posible iniciarla a partir de las 6 horas de su inserción. El ingreso hospitalario suele ser de 24 horas, salvo que la enfermedad de base contraindique el alta.¹

 

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:

A las ventajas comunes de todas las vías enterales, comparando con la vía parenteral, se añaden mayor duración de la sonda y escasas complicaciones a largo plazo, por ello la gastrostomía endoscópica percutánea salvo excepciones es el método de elección en pacientes que presentan dificultades en la deglución y deben nutrirse a través de nutrición enteral por un tiempo prolongado (superior a 4 semanas).

La gastrostomía endoscópica percutánea puede ser con carácter temporal, aquellos pacientes que no pueden alimentarse de forma oral, pero una vez solucionado el problema se podrán volver a alimentarse por vía oral, sin embargo son más comunes las situaciones en que la gastrostomía endoscópica percutánea se indica con carácter definitivo:

-Procesos neurológicos que producen una disfagia neuromotora

-Aquellas patologías que producen una disfagia mecánica, como patologías del esófago o de la cavidad orofaríngea.

Existen también contraindicaciones para su colocación:

•Absolutas: Gastrectomía total, estenosis esofágicas, neoplasias gástricas y todas aquellas afecciones que imposibiliten la introducción del endoscopio hasta el estómago.

•Relativas: Coagulopatías, hipertensión portal, hepatomegalia, obesidad mórbida, ascitis, diálisis peritoneal.²

 

CARACTERÍSTICAS:

-Calibre: Suele expresarse en «French» (FR) y representa el diámetro externo.

1 FR = 1/3 de milímetro.

9 FR = 2,7 mm.

15 FR = 3,3 mm.

20 FR = 4,0 mm.

22 FR = 4,7 mm.

Los calibres más utilizados para adultos van de 15 – 20 FR.

Los calibres más utilizados para niños van de 9-10 FR.

-Material:

PVC.

Silicona.

Poliuretano.³

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años que acude al servicio de urgencias por salida accidental de sonda de gastrostomía.

-Antecedentes:

Ictus Isquémico (2018).

DMII.

HTA.

-Exploración física:

Buen estado general.

Normoventilacion.

No se aprecian masas abdominales, zona de gastrostomía limpia.

-No se realizan pruebas complementarias

-Plan:

Se procede al paso de la paciente a un box para realizar el cambio de la sonda. Al ser valorada primero por atención primaria, la paciente porta una sonda vesical para evitar que se cierre el orificio.

Tras comprobar que a la paciente ya se le han realizado varios cambios de sonda, se procede a su recambio.

Si no se hubiera realizado ningún cambio desde su colocación habría que contactar con la unidad de endoscopios digestivas para que ellos realizaran dicho cambio, al estar presente todavía los anclajes.

Se procede a la preparación del material:

-Campo estéril.

-Guantes estériles.

-Antiséptico.

-Jeringa 10cc.

-Agua para inyección.

-Sonda de gastrostomía.

-Lubricante estéril.

 

-Técnica:

1. Higiene adecuada de manos.

2. Desconectar la nutrición enteral, en caso de que se trate de nutrición en perfusión continua.

3. Preparar el material.

4. Colocación de guantes estériles.

5. Comprobar la sonda de balón que se va a insertar en el paciente.

• El anillo debe mostrar resistencia para deslizarse por la sonda. Si se moviera sin dificultad se debe desechar la sonda y usar otra sonda.
• Comprobar la integridad del balón de la sonda, mediante la aplicación de agua estéril o destilada en la cantidad que marca el fabricante. No se recomienda usar suero fisiológico ya que puede precipitar.

6. Una vez comprobado el correcto funcionamiento de la sonda, dejar con lubricante preparado.

7. Limpiar la zona periestomal con suero fisiológico.

8. Retirar la sonda del estómago, para lo cual:

• -Desinflar el balón con una jeringa, comprobando que no queda nada de agua destilada en el interior.
• -Colocar la mano dominante agarrando la sonda y la otra mano se colocará en el abdomen del paciente. Tirar con firmeza hasta extraer la sonda, en el caso que oponga resistencia, realizar giros mientras se tira para despegarla del estoma.

9. Colocar la nueva sonda rápidamente introduciéndola en un ángulo de 90 grados.

10. Llenar el globo con la cantidad de agua destilada o estéril marcada por el fabricante.

11. Limpiar el estoma con antiséptico.

12. Tirar de la sonda para que el balón ajuste bien contra la pared gástrica y colocar el anillo de seguridad 13. mm de la piel para evitar que la sonda se desplace, pero sin provocar una presión excesiva sobre la piel.

13. Limpiar de nuevo el estoma con antiséptico.

14. Fijar la sonda al abdomen con esparadrapo.

15. Si en el proceso de retirada de la sonda se produjera sangrado, colocar una gasa entre la piel y el anillo.

16. Retirar el material utilizado, desechar los guantes y lavado higiénico de manos. ⁴

• El orificio gastrocutáneo se cierra con rapidez, por lo que es importante no demorarse en la técnica de recambio para evitar complicaciones.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente:

Sin alteraciones respiratorias.

2. Alimentarse e hidratarse:

Portador de gastrostomía y dependiente para su uso.

Se administran bolos de nutrición de 250cc y 50cc de hidratación antes y después de la toma. Se administran 5 veces al día en Desayuno-Almuerzo-Comida-Merienda-Cena.

3. Eliminar por todas las vías corporales:

Incontinente urinario y fecal.

Portadora de pañal.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

Vida cama-sillón.

Paciente dependiente para las movilizaciones.

5. Dormir y descansar:

Buen descanso nocturno que requiere de medicación.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Dependiente para vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal:

Afebril a su llegada a planta. Permanece afebril durante su estancia en urgencias.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Dependiente para el baño y el aseo.

9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas:

Persona con dependencia y demencia, no valorable.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones o temores:

No puede comunicarse con su entorno dada su actual situación clínica.

11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias:

No valorable.

12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal:

No valorable.

13. Participar en actividades recreativas:

No valorable.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal:

No valorable.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NOC-NIC

00004 Riesgo de infección relacionado con procedimientos terapéuticos invasivos.

Objetivos (NOC):

-Control del riesgo.

-Curación de la herida.

Intervenciones (NIC):

-Cuidado de la herida.

-Cuidado del punto de incisión.

-Control de las infecciones.

 

00102 Déficit de autocuidado: alimentación relacionada con deterioro neuromuscular, cognitivo y musculoesquelético manifestado por la incapacidad para deglutir alimentos.

Objetivos (NOC):

-Mantener estado nutricional.

Intervenciones (NIC):

-Alimentación.

-Manejo de la nutrición.

-Monitorización nutricional.

 

00016 Deterioro de la eliminación urinaria relacionada con deterioro sensitivo y motor manifestado por incontinencia urinaria.

Objetivos (NOC): control de la eliminación urinaria.

Intervenciones (NIC):

-Manejo de la eliminación urinaria.

-Cuidados de la incontinencia urinaria.

 

00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro sensitivo y motor manifestado por limitación de las habilidades motoras.

Objetivos (NOC):

-Realización de traslados.

-Movimientos articulares activos.

Intervenciones (NIC):

-Cambios posturales.

-Terapia de ejercicios de movilidad articular.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. J. L. Pereira Cunill, P. P. García Luna. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Unidad de Gestión. Clínica de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Vol. 102. N.° 10, pp. 609, 2010. REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Sección coordinada por: V. F. Moreira y A. López San Román. Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. https://www.saludigestivo.es/pruebas-diagnosticas/gastrostomia-endoscopica-percutanea
2. Galende Bermejo;G. (1); Pérez Pérez; L. (1); Garduño Martín; M. (2); Rodríguez Ferrer; M.C. (3); Encinas Martín; T.(4); Fernández Vaquerizo; S.(5). https://revistamedica.com/manejo-gastrostomia-endoscopica-percutanea-urgencias-atencion-primaria/
3. Proceso de atención de enfermería en la malnutrición del paciente geriátrico. Victor Manuel Balbas Liaño. Agustin Felipe Gomez Laso. Curso “Proceso de Atencion de Enfermeria en los sindromes Geriatricos” http://www2.enfermeriacantabria.com/web_cursosenfermeria/docs/MODULO_4_3.pdf
4. Protocolo para el cambio de la sonda PEG y sus cuidados en atencion primaria.Teresa Sánchez Santiago https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/24729/TFG-H968.pdf?sequence=1&isAllowed=y