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Ingreso en uci de paciente con diabetes y obesidad por insuficiencia respiratoria aguda y neumonía bilateral por COVID-19.

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1 agosto 2021

AUTORES

  1. Sandra Penella Barba. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Paula Pérez Zueco. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  3. Jorge Sanjuán Puy. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Elsa Toribio Torres. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Elvira Ibáñez Blázquez. Enfermera en CS Rebolería (Zaragoza).
  6. Miguel Morillas Herrero. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de paciente varón de 58 años por Insuficiencia respiratoria y neumonía bilateral por COVID 19. Enfermedad complicada en paciente obeso y con importantes comorbilidades (Diabetes, en tratamiento con diálisis, dislipemia) e ingresos previos. Paciente con primera dosis de vacuna (Moderna) un mes antes del ingreso, posible origen nosocomial de la enfermedad por anteriores ingresos.

 

PALABRAS CLAVE

Covid-19, neumonía, coronavirus, UCI, obesidad, diabetes.

 

ABSTRACT

Admission to the Intensive Care Unit (ICU) of a 58-year-old male patient for respiratory failure and bilateral pneumonia due to COVID 19. Complicated disease in obese patients with significant comorbidities (Diabetes, in treatment with dialysis, dyslipidaemia) and previous admissions. Patient with first dose of vaccine (Moderna) one month before admission, possible nosocomial origin of the disease.

 

KEY WORDS

Covid-19, pneumonia, coronavirus, ICU, obesity, diabetes.

 

INTRODUCCIÓN

El Covid-19 es un nuevo Coronavirus que pertenece a la familia Coronaviridae. Este virus es causante de un síndrome respiratorio agudo severo (SARS). La enfermedad causada por este virus, denominada Covid-19, se ha extendido rápidamente por todo el mundo a un ritmo alarmante, siendo declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo de 20201.

 

Este virus se transmite por gotas principalmente y por contacto directo1,2.

 

El espectro clínico de COVID-19 es heterogéneo y va desde síntomas leves similares a los de la gripe hasta el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), insuficiencia orgánica múltiple y muerte. Se ha demostrado que la edad avanzada, la diabetes, obesidad y otras comorbilidades son predictores significativos de morbilidad y mortalidad3,4.  La inflamación crónica, el aumento de la actividad de la coagulación, el deterioro de la respuesta inmune y el posible daño pancreático directo por el SARS-CoV-2 podrían estar entre los mecanismos subyacentes de la asociación entre la diabetes y el COVID-195,6,7.

 

En cuanto a los pacientes obesos, tienen un mayor riesgo de exacerbaciones por infecciones respiratorias virales. Durante la pandemia, la obesidad se ha asociado con un mayor riesgo de ingreso y muerte en la unidad de cuidados intensivos (UCI), mayor duración de la ventilación mecánica y mayor duración de la UCI y la estancia hospitalaria en comparación con los no obesos5, 6, 7.

 

El diagnóstico se confirma mediante PCR con transcriptasa inversa. En cuanto al tratamiento del COVID-19 se realiza principalmente mediante terapia de apoyo junto con ventilación mecánica en casos graves8. En casos más leves se utilizan antirretrovirales o terapias inmunológicas, así como transfusiones de plasma hiperinmune8,9.

 

Las estrategias preventivas como el distanciamiento social, uso de mascarilla y lavado de manos frecuente, constituyen el papel principal en la reducción de la propagación pública del virus. Actualmente se está llevando a cabo la campaña de vacunación contra el Covid-19, existiendo hoy en día varias vacunas efectivas10.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

– Paciente de 58 años que ingresa en UCI por Insuficiencia Respiratoria COVID-19.
– Antecedentes personales: Obesidad mórbida, HTA, DLP, DM tipo II, insulinodependiente con afectación sistémica, pie diabético complicado (diversas úlceras), enfermedad renal crónica (ERC) secundario a nefropatía diabética (ND) / nefroangioesclerosis (NAE). En tratamiento con Hemodiálisis desde febrero, FAVI humeral izquierda).

– Últimos ingresos MI y Nefro por celulitis EID (infección por SARS/pseudomona) y fiebre con foco en úlcera en el pie derecho.

– IQ: Amputación 1er dedo pie izquierdo, hemorragia vítrea OD, FAVI humerocefálica izquierda 20/8/20.
– Medicación habitual:  Ozempic 0.5/semanal, Tresiba 38-0-0, Bicarbonato 1-1-0, Alopurinol 300 1/2-0-0, Osvaren 1-1-1, carduran neo 8 0-1-0, artedil 20 0-0-1, tertensif 2.5 0-1-0, Coropres 6.25 1-0-1, Novonorm 2 1-1-1, Dilutol 10 1-1-+0, Ramipril 5 1-0-1.

– Historia actual: El día 5/04 es trasladado desde Urgencias H. Militar tras cuadro de vía respiratoria con fiebre asociada y expectoración, con PCR COVID-19 positiva. En tratamiento con ceftazidima por infección de úlcera en pie por Pseudomona. Ingresa en Med. Interna, con regular evolución, precisando aumento de oxigenoterapia. No se administra Tocilizumab por infección activa, se administra plasma hiperinmune.

– Avisan el día 6/04 por la mañana por desaturación de 85% a pesar de reservorio a 15 L. Tras valoración, sin disnea y con FR <25, se contacta con Neumología para inicio de Oxigenoterapia de alto flujo (OTAF). Se plantea como motivo de ingreso en UCI posibles problemas de infraestructura de cara a realizar HD programada L-X-V con OTAF.

– Avisan a primera hora de la mañana del día 8/04 tras hallar al paciente a 80% de SatO2 con trabajo respiratorio y taquipnea (refieren mínimo de 73% de SatO2). Se decide ingreso en UCI.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar normalmente:

Disnea, taquipnea puntual. Conectado a Ventilación Mecánica en modo VC-AC (Control de Volumen, ventilación asistida controlada). Precisa aspirar tubo orotraqueal por secreciones fluidas y abundantes.

2. Alimentación e hidratación:

Incapaz de alimentarse por sí mismo, portador de sonda nasogástrica (SNG). Con Nutrición Enteral para pacientes diabéticos a 60 ml/h.

3. Eliminación:

Estreñimiento, precisa administración de lactulosa cada 8h con enemas intercalados.

4. Moverse y mantener una buena postura:

No valorable, paciente sedoanalgesiado y relajado. Se le realizan cambios posturales cada 4h.

5. Dormir y descansar:

No valorable.

6. Vestirse y desvestirse:

No valorable.

7. Termorregulación:

Tendencia a la hipotermia, precisa conectar manta térmica a 45ºC para mantener normotermia.

8. Higiene y estado de la piel:

Úlcera vascular en EID, piel periulceral infectada. Precisa una cura cada 24h. El resto de la piel seca, precisa hidratación.

9. Evitar los peligros, seguridad:

No valorable.

10. Comunicación:

No valorable.

11. Actuar según creencias y valores:

No valorable.

12. Autorrealización:

No valorable.

13. Actividades recreativas y ocio:

No valorable.

14. Aprendizaje:

No valorable.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC11,12,13

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz.

NOC [0403] Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

  • [40301] Frecuencia respiratoria.
  • [40302] Ritmo respiratorio.
  • [40303] Profundidad de la respiración.
  • [40309] Utilización de los músculos accesorios.
  • [40310] Ruidos respiratorios patológicos.

NIC:

[3390] Ayuda a la ventilación.

Actividades:

  • Mantener una vía aérea permeable.
  • Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
  • Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.

[3140] Manejo de la vía aérea.

Actividades:

  • Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
  • Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, según corresponda.
  • Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.

[3160] Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
  • Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
  • Utilizar aspiración de sistema cerrado en caso de COVID-19.
  • Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
  • Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.

 

NANDA [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

NOC [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Indicadores:

  • [41004] Frecuencia respiratoria.
  • [41007] Ruidos respiratorios patológicos.
  • [41020] Acumulación de esputos.
  • [41018] Uso de músculos accesorios.

NIC:

[3120] Intubación y estabilización de la vía aérea.

Actividades:

  • Colocar al paciente y su cabeza según sea adecuado.
  • Aspirar la boca y la orofaringe.
  • Insertar la vía aérea oro/nasofaríngea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en posición adelantada.
  • Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en su sitio.
  • Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada.
  • Cambiar la vía aérea oro/nasofaríngea diariamente e inspeccionar la mucosa.

[3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
  • Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
  • Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.

 

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases.

NOC [0403] Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

  • [40326] Hallazgos en la radiografía de tórax.
  • [40329] Expansión torácica asimétrica.

NIC:

[840] Cambio de posición.

Actividades:

  • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
  • Colocar en una posición que facilite la concordancia ventilación/perfusión (decúbito prono), si resulta apropiado.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.
  • Elevar el cabecero de la cama.

[6540] Control de infecciones.

Actividades:

  • Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
  • Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
  • Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

 

NANDA [00034] Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.

NOC [0412] Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto.

Indicadores:

  • [41202] Frecuencia respiratoria espontánea.
  • [41203] Ritmo respiratorio espontáneo.
  • [41204] Profundidad respiratoria espontánea.
  • [41223] Dificultades para respirar por sí mismo.

NIC:

[3310] Destete de la ventilación mecánica.

Actividades:

  • Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación, estado actual óptimo para el destete).
  • Controlar los factores predictivos de la capacidad de tolerar el destete según el protocolo del centro (p. ej., grado de derivación, capacidad vital, Vd/Vt, VVM, fuerza inspiratoria, VEMS, presión inspiratoria negativa).
  • Someter a observación para asegurarse de que el paciente no tenga infecciones graves antes del destete.

[3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Actividades:

  • Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej., fatiga de los músculos respiratorios, disfunción neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).
  • Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
  • Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo del ventilador (modo inicial habitualmente de control de volumen especificando la frecuencia respiratoria, nivel de FIO2 y volumen corriente deseado).
  • Comprobar parámetros y conexiones del respirador de forma rutinaria.

 

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea.

NOC [1105] Integridad del acceso para hemodiálisis.

Indicadores:

  • [110501] Flujo de volumen de sangre a través del shunt/fístula.
  • [110502] Coloración cutánea local.
  • [110503] Supuración local.

NIC:

[4240] Mantenimiento del acceso para diálisis.

Actividades:

  • Comprobar si en el lugar de salida del catéter se ha producido su migración.
  • Comprobar si en el lugar de acceso hay eritema, edema, calor, drenaje, hemorragia, hematoma y disminución de la sensibilidad.
  • Aplicar gasa estéril, pomada y un apósito en el lugar del catéter de diálisis venosa central con cada tratamiento.
  • Comprobar la permeabilidad de la fístula AV a intervalos frecuentes (p. ej., palpar si hay frémito y auscultar la presencia de un soplo).
  • Heparinizar los catéteres de diálisis venosa central recién introducidos.
  • Volver a heparinizar los catéteres de diálisis venosa central después de la diálisis o cada 72 horas.

[3440] Cuidado del sitio de incisión.

Actividades:

  • Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
  • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
  • Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

  • [20401] Úlceras por presión.
  • [20402] Estreñimiento.
  • [20412] Tono muscular.
  • [20415] Articulaciones contraídas.
  • [20418] Trombosis venosa.
  • [20419] Congestión pulmonar.

NIC:

[740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
  • Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
  • Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
  • Subir las barandillas, según corresponda.

NOC [0401] Estado circulatorio.

Indicadores:

  • [40103] Presión del pulso.
  • [40104] Presión arterial media.
  • [40105] Presión venosa central.
  • [40119] Ingurgitación de las venas del cuello.
  • [40120] Edema periférico.

NIC:

[4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
  • Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
  • Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.

 

CONCLUSIONES

Paciente ingresa en UCI. Estable durante el traslado, con Hershill, SatO2 80%, pero tras cambio de cama y monitorización, SatO2 65% con trabajo respiratorio. Se decide Intubación Orotraqueal (IOT) bajo sedoanalgesia y relajación con CMac. Bradicardia progresiva hasta 30 lpm, con hipotensión asociada. Se canaliza Vía Central subclavia izquierda y se inicia NAD y fluidoterapia. Se administran 2 atropinas. Tras conectar al respirador, se recluta y remonta SatO2 hasta 94%, pudiendo retirar vasopresores. Ahora sedoanalgesiado con Midazolam, Remifentanilo, Dexmedetomidina y Propofol y relajado con Nimbex, sin vasoactivos. Paciente crítico con despertar difícil, destete complicado y lenta evolución. Permanecerá en UCI hasta evolución favorable y extubación para poder realizar traslado a planta. Plan: Reducir sedación e inducir despertar del paciente ante mejoría de neumonía bilateral por Covid, objetivándose con placa de tórax. Continuar con tratamiento de hemodiálisis.

 

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