Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria en neonatos, un gran problema para los más pequeños.

AUTORES

1. Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Irene Jiménez Ramos. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Ylenia Caballero Casanova. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Alicia Ballarín Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El recién nacido es muy vulnerable a las infecciones, especialmente el prematuro de muy bajo peso, debido a la inmadurez de su sistema inmune, a la inmadurez estructural de la piel que la convierte en una barrera fácil de atravesar para los patógenos al lesionarla con punciones y abrasiones, y por la prolongada hospitalización, con técnicas invasivas, con gran dependencia del cuidado del personal sanitario, exponiéndose a un mayor riesgo de deterioro de la salud. Además en las últimas décadas se ha aumentado la supervivencia de prematuros y grandes prematuros haciendo que de forma paralela aumenta la incidencia de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria debido a un mayor ingreso en unidades neonatales que requieren.

PALABRAS CLAVE

Infección nosocomial, neonatal, infección asociada a catéter, bacteriemia, sepsis.

ABSTRACT

The newborn is very vulnerable to infections, especially the very underweight premature, due to the immaturity of their immune system, the structural immaturity of the skin that makes it an easy barrier for pathogens to cross when injured with punctures and abrasions, and by prolonged hospitalization, with invasive techniques, with great dependence on the care of health personnel, exposing themselves to a greater risk of deterioration of health. In addition, in recent decades the survival of premature and very premature infants has increased, causing the incidence of healthcare-related infections to increase in parallel due to a greater admission to required neonatal units.

KEY WORDS

Nosocomial infection, neonatal, catheter-associated infection, bloodstream infection, sepsis.

INTRODUCCIÓN

Se definen las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria como todas aquellas que en el momento del ingreso no hay evidencias de que estén presentes ni en periodo de incubación, pero en el caso de cuadros de infección en el recién nacido es difícil saber con seguridad el origen de la infección, ya que puede producirse por una transmisión de la madre al recién nacido o durante la asistencia sanitaria en la unidad neonatal. Debido a esto se utiliza la cronología para realizar una definición de consenso, en la que todos aquellos recién nacidos con síntomas asociados a un proceso de infección que aparezcan a partir de las 72 horas de vida se considerarán infección relacionada con la asistencia sanitaria (IRAS). ^1,2

Los recién nacidos, debido a sus características, presentan las tasas más elevadas de infecciones nosocomiales, aumentando de forma importante la morbimortalidad, así como los costes de cuidados, convirtiéndose en complicaciones serias y frecuentes.^3,4

En el caso de los recién nacidos de muy bajo peso, especialmente vulnerables, aumentan dos veces y media la mortalidad, siendo responsables del 45% de todas las muertes que se dan en la segunda semana de vida⁵. Además, influyen en la evolución a medio y largo plazo aumentando el riesgo de padecer patologías relacionadas con la función pulmonar, e interfiriendo en el crecimiento y en el desarrollo neurológico. ^6,7

OBJETIVO

El objetivo fundamental de este artículo es realizar una revisión descriptiva que nos permita conocer los términos utilizados en lo referente a las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, describir el impacto que tiene sobre el neonato, así como describir las medidas generales de prevención y de control para reducirlas, basadas en evidencias científicas disponibles.

METODOLOGÍA

Para la localización de los artículos y documentos bibliográficos se utilizaron varias fuentes documentales. Se realizó una búsqueda bibliográfica en abril de 2021 en Dialnet y CUIDEN utilizando los descriptores: infección nosocomial, neonatal, infección asociada a catéter, bacteriemia y sepsis, y sus diferentes combinaciones, tanto en español como en inglés. Ante la multitud de entradas se acota la búsqueda a aquellas publicaciones realizadas a partir del año 2000.

Se obtienen registros desde 31 entradas hasta 418. También se utilizó la página de la Asociación Española de Pediatría.

Se seleccionaron aquellos documentos y artículos que además de cumplir con los criterios de selección informasen de estadísticas sobre el problema y programas de prevención en España.

RESULTADOS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó que al año fallecen cerca de cinco millones de recién nacidos en todo el mundo, casi en su totalidad en países en desarrollo. De ellas entre el 30 y 40% tiene relación con procesos infecciosos. En los primeros 28 días de vida, de cinco a diez por cada 1.000 recién nacidos contrae una infección, aumentando su incidencia al 18-30% en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales.⁸

Aunque no hay un consenso internacional claro a la hora de definir con exactitud la sepsis neonatal con base a marcadores biológicos y clínicos ^9,10, se pueden utilizar las siguientes definiciones como punto de partida:

• Bacteriemia: presencia de al menos un microorganismo en sangre, confirmada por el aislamiento e identificación microbiológica. No siempre se acompaña de síntomas y/o signos sugestivos de infección. Su manifestación más común es la sepsis.
• Sepsis: cuadro caracterizado por signos, síntomas clínicos y alteraciones analíticas en respuesta a una infección sistémica (fiebre mayor de 38°C o hipotermia, leucopenia o leucocitosis, taquicardia, bradicardia o apnea, hipotensión, polipnea), que puede ser confirmada o no microbiológicamente.
• Sepsis confirmada: en el caso que se confirme el crecimiento de uno o más microorganismos.
• Sepsis clínica: en el caso que no se confirme el crecimiento de ningún microorganismo.
• Sepsis asociada a catéter vascular central: cuando el recién nacido es portador de un catéter vascular central o lo ha portado en las 48 horas anteriores al inicio de los síntomas de infección, sin evidencia de infección localizada en otro lugar. ^11,12
• Los factores de riesgo más frecuentes asociados a las infecciones nosocomiales las podemos agrupar en:
• Intrínsecas al paciente, como la prematuridad y sobre todo el bajo peso al nacer; además pertenecer al sexo masculino confiere de dos a seis veces más riesgo de adquirir una infección intrahospitalaria.
• Extrínsecos, que se pueden dividir en:
  • Intervenciones: en las que se incluyen procedimientos invasivos como colocación de catéteres intravasculares, ventilación asistida con intubación endotraqueal, monitorización fetal a través del cuero cabelludo, cateterización urinaria, administración de nutrición parenteral, entre otras.
  • Ambiente de las unidades: estancias prolongadas en unidades de cuidados intensivos, alto ratio paciente/enfermera o resistencia a antibióticos. ^8,13

En diversos estudios se aislaron multitud de microorganismos (Tabla 1) pero los patógenos que producen sepsis neonatal en los países desarrollados difieren de los que la producen en los países en desarrollo.^6,14

El 95% de los microorganismos aislados pertenece al grupo de bacterias, siendo los Staphylococcus coagulasa negativa los que se encuentran con mayor frecuencia; además bacterias gram negativas como

K. Pneumoniae y E. coli son menos frecuentes pero se asocian a infecciones graves y a un peor pronóstico. El 4% pertenece a hongos como el género Candida, que son objeto de vigilancia y control ya que pueden llegar a diseminarse a diferentes órganos produciendo morbilidad grave y una alta mortalidad ^4,5, y un 1% a virus.

Según la localización de la infección las más frecuentes fueron la sepsis y la bacteriemia asociadas con el catéter vascular central, seguidas de neumonía ^4,14, principalmente relacionados con los procedimientos invasivos mencionados anteriormente. De manera mucho menos frecuente fueron las infecciones gastrointestinales, dérmicas y urinarias. ⁸

Para el diagnóstico de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, el cual nos ocupa, se requiere el aislamiento del mismo germen (mismo tipo y antibiograma) en hemocultivo y punta de catéter (método de Maki) con ausencia de otro foco evidente responsable de bacteriemia. 15

La vía más frecuente de transmisión es por contacto, ya sea directo o indirecto:

Contacto directo: entre pacientes o de paciente a paciente a través de las manos del sanitario.

Contacto indirecto: por medio de objetos contaminados como dispositivos médicos (fonendoscopio, tensiómetro, etc.), biberón, etc.

Para la prevención y control de las IRAS hay diferentes precauciones estándar para llevar a cabo con todos los pacientes de manera general, entre ellas cabe destacar:

• Higiene de manos.
• Uso de guantes.
• Medidas de protección.
• Medidas de barrera.
• Normas de higiene respiratoria.
• Medidas respecto a equipos y dispositivos de asistencia al paciente.
• Limpieza, desinfección y esterilización rutinaria.
• Uso del sistema apropiado de manipulación de residuos.

En el programa INBERBAC-Neo (Intervención basada en la evidencia para la Reducción de la Bacteriemia asociada a catéter en neonatos), perteneciente al programa NeoKissEs, se implanta un paquete de medidas o “bundles” que son un grupo de prácticas clínicas seguras basadas en la evidencia que logran reducir las tasas de bacteriemia relacionadas con el uso de catéter vascular central (CVC). ¹⁵

• Higiene adecuada de manos, considerada la principal herramienta para la prevención y control de las IRAS.
• Uso de clorhexidina en la preparación de la piel, se recomienda utilizar clorhexidina acuosa al 2% para la inserción de catéteres vasculares centrales.
• Uso de medidas máximas de barrera durante la inserción de los CVC. Con una adecuada preparación del paciente, de los profesionales que lo van a llevar a cabo y del campo estéril. Además, se promueve la cumplimentación de listas de comprobación (checklist) para verificar que el cumplimiento de las medidas preventivas.
• Retirada de catéteres vasculares innecesarios. Se evalúa diariamente la necesidad de mantener o no los catéteres y retirarlo en cuanto no sea necesario.
• Manejo higiénico de los catéteres, empleando técnica estéril en el cuidado de los catéteres y desinfectando los conectores al utilizarlos.

Además, se realiza una intervención educativa para el personal sanitario, se crean equipos multidisciplinares para la implementación de protocolos de actuación actualizados y se mantiene una vigilancia epidemiológica continua.

A través del manual del sistema de vigilancia la recogida de datos para su posterior evaluación facilita la monitorización de casos y permite a las unidades comprobar en tiempo real sus estadísticas ayudando a identificar las áreas de mejora mediante la comparación de los resultados propios con otras unidades. ¹¹

Esto hace que la implementación de un sistema de vigilancia epidemiológica de sepsis en estas unidades contribuya a la disminución de la tasa de IRAS y reduce el impacto que ésta tiene en las unidades de cuidados intensivos. También demuestra ser una fuente útil de información sobre la incidencia y los factores de riesgo.^11,12

CONCLUSIÓN

Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria constituyen una de las complicaciones más frecuentes en los servicios de cuidado neonatal, especialmente en las unidades de cuidados intensivos, siendo el recién nacido, en particular el prematuro de muy bajo peso, un paciente especialmente frágil. Por ello la prevención debe ser una actuación prioritaria y fundamental.

Además la tasa de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria es el indicador más importante de calidad del cuidado en estos tipos de unidades.

De ahí la importancia de los programas de vigilancia epidemiológica que permita no sólo la detección y diagnóstico precoz de dichas infecciones sino compilar, examinar y divulgar datos relacionados con dichas infecciones, con el fin de desarrollar estrategias para la implementación de medidas específicas y acordes a cada unidad para reducir los casos de infecciones y mejorar en prevención y control.

Debido a que la etiología de las infecciones es multicausal y se produce por una acumulación de riesgos, ya que son necesarias diferentes técnicas y procedimientos, muchos de ellos invasivos, para llevar a cabo el cuidados de estos pacientes, se debe dotar al personal sanitario de una formación específica y preparación que permita reducir lo máximo posible dichos riesgos.

Sistemas de vigilancia como el implementado en muchas unidades de hospitales españoles NeoKiss ha demostrado que se consiguen disminuir las tasas de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

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