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Infección vírica no especificada: caso clínico.

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23 mayo 2021

AUTORES

  1. Marta Alastruey Gargallo. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
  2. Begoña Aranda Hernández. Enfermera Interna Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz, Teruel.
  3. María Ferrando Sánchez. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
  4. Lidia Sanz Pérez. Enfermera Interna Residente de Enfermería de Salud Mental. Hospital Universitario Santa María, Lérida.

 

RESUMEN

En este artículo se presenta un caso clínico de un paciente que acude al servicio de Urgencias tras presentar un cuadro de debilidad generalizada, diarreas y fiebre, y es diagnosticado de Infección vírica no especificada. Se explican todos sus antecedentes personales, la medicación que toma en su domicilio y la administrada durante su estancia en urgencias, y las pruebas diagnósticas realizadas. Además, se realiza una valoración de enfermería según la guía de sistemas y según las necesidades de Virginia Henderson. Finalmente se formulan los diferentes diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración según la Taxonomía NANDA Internacional, Clasificación de los Resultados de enfermería (NOC) y Clasificación de las Intervenciones (NIC).

 

PALABRAS CLAVES

Diarrea, fiebre, debilidad, infección, virus.

 

ABSTRACT

This article presents a clinical case of a patient who goes to the emergency department after presenting an episode of generalized weakness, diarrhea and fever, and is diagnosed with unspecified viral infection. All his personal history, the medication he takes at his home and the one administered during his stay in the emergency room, and the diagnostic tests performed are explained. In addition, a nursing assessment is performed according to the systems guide and the needs of Virginia Henderson. Finally, the different nursing diagnoses and collaboration problems are formulated according to the International NANDA Taxonomy, Classification of Nursing Outcomes (NOC) and Classification of Interventions (NIC).

 

KEY WORDS

Diarrhea, fever, weakness, infection, virus.

 

INTRODUCCIÓN

Las infecciones víricas o virales están causadas por unos gérmenes muy pequeños denominados virus. Éstos, invaden las células vivas normales y las aprovechan para multiplicarse pudiendo causar enfermedades infecciosas muy comunes como el resfriado común, la gripe, la gastroenteritis, el herpes, la varicela y las verrugas1, 2, pero también pueden ocasionar otras enfermedades graves como el VIH, el Ébola y la Covid-191.

Los virus son capaces de matar, dañar o mutar las células del cuerpo humano, pudiendo afectar a cualquier órgano o sistema, como por ejemplo, al hígado, al sistema respiratorio, al tubo digestivo o a la sangre. Todo dependerá del sistema inmunitario de cada persona para poder combatir al virus1. Contraer un virus no siempre significa que se va a padecer la enfermedad que ocasiona2.

Los virus entran en nuestro organismo a través de las vías respiratorias y por la boca, aunque también puede ser mediante la picadura de un mosquito portador (vector), mediante la piel, la sangre y las mucosas2. Uno de los virus más conocidos causantes de la gastroenteritis, una enfermedad muy común en toda la población y que afecta a cualquier edad, es el rotavirus2.

A continuación se muestran los síntomas más frecuentes de una infección vírica2:

  • Diarrea y/o vómitos.
  • Fiebre.
  • Tos.
  • Goteo o secreción nasal (puede ser espesa).
  • Irritación de la garganta.
  • Cefalea.
  • Malestar generalizado.

Es importante destacar que el tratamiento idóneo para una enfermedad viral se basa en el uso de medicamentos antivirales y no de antibióticos, éstos últimos destinados a destruir bacterias. También se podrán utilizar otros medicamentos, como analgésicos y antipiréticos, para ayudar a tratar los síntomas coadyuvantes1, 2. Además, la vacunación es la medida preventiva más eficaz de inmunización antiviral, que ha permitido crear defensas naturales contra muchas infecciones2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 87 años que ingresa en el servicio de urgencias el 12 de enero por debilidad generalizada y deslizamiento en la cama sin traumatismo asociado e incapacidad para levantarse. Refiere tos seca sin expectoración y fiebre asociada de 38ºC desde hace 3 días, sin temblores. También refiere diarrea asociada por las mañanas, de características acuosas, sin productos patológicos. No refiere disnea, ni clínica miccional asociada ni dolor abdominal. Intensidad de dolor según la escala EVA de 0 sobre 10.

El paciente no tiene alergias medicamentosas conocidas. Presenta hipertensión arterial (HTA) en tratamiento médico, dislipemia (DLP) en tratamiento médico, y diabetes mellitus 2 (DM2) en tratamiento médico. Tiene EPOC enfisematoso en seguimiento por MAP. Y también es portador de un marcapasos (MCP) desde hace 11 años, recambio 2017 en el Hospital Clínico de Barcelona.

El paciente está consciente y orientado en las tres esferas, con buena coloración pero presenta deshidratación en piel y mucosas. Portador de pañal para incontinencia fecal ocasional. Además, vive solo en el domicilio y es autónomo para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Al llegar al triaje, el paciente está febrícula (Tª axilar: 37.3ºC); hemodinámicamente estable (HDME) con una frecuencia cardíaca (FC) de 92 bpm y una tensión arterial (TA) de 143/74 mmHg; y con la saturación de oxígeno al 95% basal. En la exploración física, mediante la auscultación cardíaca se observa un pulso rítmico, sin soplos. Con la auscultación pulmonar se observa un murmullo vesicular conservado en el pulmón derecho, leve hipofonesis y roncus aislados en el pulmón izquierdo con crepitantes en base izquierda. Además, en relación a la valoración abdominal presenta un abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, ruidos peristálticos presentes, no masas ni megalito y tampoco peritonismo. Finalmente las extremidades inferiores (EEII) no presentan edemas.

Antecedentes quirúrgicos: No presenta antecedentes quirúrgicos de interés.

Antecedentes familiares de interés: No presenta antecedentes familiares de interés.

Actuaciones realizadas al paciente:

Después de pasar por el triaje y asignarle una habitación con su respectiva cama, se le dio al paciente un pijama y unas bolsas identificadas con su etiqueta para guardar su ropa y calzado. Asimismo, se comprobó que llevaba puesta la pulsera de identificación con nombre y apellidos correctos.

Una vez el paciente ya tenía el pijama puesto, se le canalizó una vía periférica a la extremidad superior (EESS) derecha de un calibre de 18G para poder extraer una analítica, tras recibir la petición de ésta por parte del médico. Posteriormente esta vía se mantuvo para poder administrar toda la medicación necesaria durante su estancia en urgencias, ya que aún no había sido dado de alta (Destino al alta: Ingreso en el Hospital). Además, también se le comunicó que sí podría comer y en este caso sería una dieta diabética sin sal, controlando cada 8 horas los niveles de glucosa en sangre (desayuno – almuerzo – cena).

 

Medicación habitual:

 

DIAMICRON®- Gliclazida: 30 mg cada 24 horas vía oral (1-0-0). Antidiabético oral. Indicado para reducir los niveles de azúcar en sangre. Se utiliza en adultos con DM2 cuando la dieta, el ejercicio físico y la pérdida de peso no son adecuados para asegurar unos niveles de azúcar en sangre (glucemia) normales.

HIDROSALURETIL®- Hidroclorotiazida: 50 mg cada 24 horas vía oral (1-0-0). Diurético / Antihipertensivo. Se utiliza como tratamiento de la hipertensión arterial, ya que gracias al aumento de la cantidad de orina permite reducir la presión sanguínea (tensión arterial). Además, también está indicado en caso de edemas.

LERCANIDIPINO RECORDATI®- Lercanidipino clorhidrato: 10 mg cada 24 horas vía oral (1-0-0). Antihipertensivo. Indicado para el tratamiento de la hipertensión arterial leve a moderada.

LORAZEPAM CINFA®- Lorazepam: 1 mg cada 24 horas vía sublingual, por la noche si es necesario. Ansiolítico. Se utiliza en estados de ansiedad y tensión, gracias a su actividad sedante, relajante muscular, hipnótica, anticonvulsivante y amnésica. También se podría utilizar en caso de alteraciones del comportamiento psíquico y trastornos del sueño.

METFORMINA STADA®- Metformina: 850 mg 2 comprimidos cada 24 horas vía oral (1-1-0). Antidiabético oral. Indicada también para disminuir los niveles de azúcar en sangre. Se utiliza en pacientes con DM2 cuando no consiguen controlar los niveles de azúcar en sangre (glucemia) sólo con la dieta y el ejercicio físico.

SIMVASTATINA STADA® – Simvastatina: 20 mg cada 24 horas vía oral (0-0-1). Hipolipemiante. Se utiliza para el tratamiento de la hipercolesterolemia cuando no se han podido reducir los niveles de colesterol en sangre a pesar de haber perdido peso con la dieta y realizar ejercicio físico. Además, también es útil para la prevención de patologías cardiovasculares en pacientes vulnerables, como los que sufren diabetes.

VALSARTÁN SANDOZ® – Valsartán: 160 mg cada 12 horas vía oral (1-0-0). Antihipertensivo. Indicado y utilizado para el tratamiento de la hipertensión arterial. En otros casos también es útil después de sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM), o bien, para tratar la insuficiencia cardíaca sintomática.

OMEPRAZOL CINFALAB® – Omeprazol: 20 mg cada 24 horas vía oral (1-0-0). Protector gástrico. En este caso, se utiliza para prevenir y evitar lesiones en la mucosa gastroesofágica y gastrointestinal debido a la gran cantidad de medicamentos que toma el paciente. También está indicada para el tratamiento de la úlcera gastroduodenal, el reflujo gastroesofágico y la esofagitis.

 

Diagnóstico del paciente y problemas de salud detectados:

Paciente varón de 87 que llega a urgencias por debilidad generalizada y por deslizamiento en la cama sin presencia de traumatismo asociado e incapacidad para levantarse. Refiere tos seca sin expectoración y diarrea matinal de consistencia acuosa. Se presenta HDME, Tº de 37.3ºC y con saturaciones de oxígeno del 95%. En la exploración física destaca leve roncus aislados en campo pulmonar izquierdo y crepitantes en base izquierda. El resto de la exploración es anodina. El paciente refiere que la intensidad de dolor, según la escala Eva, es de 0 sobre 10.

Se pauta tratamiento sintomático y se solicitan las pruebas complementarias pertinentes. Asimismo, se realiza nebulización con Atrovent (Ipratropio de Bromuro) con mejora de la clínica.

En la analítica sanguínea destaca una alcalosis metabólica leve y una hipopotasemia leve, probablemente secundaria a las diarreas que presenta. Se observa una creatinina de 111 probable a la deshidratación causada por las diarreas. Además, presenta una leve neutrofilia de 7.95x10E9 / L y una PCR de 48.9 mg / L. También se le realiza una radiografía de tórax que no presenta condensación ni infiltrados. En el sedimento de orina se detecta bacteriuria que orienta como bacteriuria asintomática ante la ausencia de síndrome miccional.

Finalmente, se orienta como una infección vírica no especificada. Debido a la debilidad generalizada en el paciente que vive solo en el domicilio, se decide que ingrese a la Unidad de Corta Estancia de Urgencias (UCEU) para tratamiento y control evolutivo.

La patología del paciente no interfiere en las ABVD ya que es autónomo. En relación a la necesidad de eliminar, es portador de un pañal para incontinencia fecal ocasional.

Una vez ingresado en urgencias, no refiere algias ni precisa analgesia extra, pero presenta complicaciones como deshidratación y leve insuficiencia renal pre-renal, debida a la gastroenteritis aguda (GEA) con fiebre. Se mantiene estable pero con TA en el límite bajo de la normalidad debido a la deshidratación secundaria a las diarreas. Persiste presentando diarreas y peristaltismo aumentado. No presenta náuseas ni vómitos. El resto de la exploración física es anodina. Cada uno de estos problemas de salud detectados, son controlados mediante la pauta de medicación establecida: antibiótico (ATB) empírico y pendientes de evolución (alta según evolución).

 

Actuaciones de enfermería:

Después de informar al paciente y respetando en todo momento su intimidad, se le canalizó una vía periférica a la extremidad superior (EESS) derecha de un calibre de 18G para poder realizar una analítica, tras recibir la petición de ésta por parte del médico. Se extrajeron tubos de coagulación, bioquímica, hemograma y una muestra de gases venosos.

Una vez ingresado, se le realizó una primera toma de constantes, en la que el paciente se encontraba afebril (Tª: 36.6ºC); con una TA correcta (100/56) controlada con la medicación antihipertensiva (para evitar una HTA) y el suero fisiológico para evitar una HipoTA debida a la deshidratación secundaria a las diarreas; una FC de 70bpm; y una saturación de oxígeno del 96% basal. Al ser diabético y poder comer, se le controla la glucemia cada 8 horas (desayuno – almuerzo – cena). Al ingreso, presenta una glucemia de 160 mg / dl. Finalmente, el paciente refiere un dolor de 0 sobre 10 en la escala EVA.

Tras la toma de constantes, se le realizó una entrevista para extraer la información y / o los datos necesarios como los antecedentes, alergias, hábitos tóxicos, y también se le preguntó por su pauta farmacológica habitual y el horario en el que se toma su medicación. También se le realizó la valoración de enfermería de las necesidades básicas para registrar posteriormente a las gráficas de seguimiento de pacientes.

A las 14:00 horas se le llevó la comida al paciente, ya que podía comenzar a tomar una dieta diabética sin sal.

Durante su estancia en urgencias no refirió algias ni tampoco requirió analgesia extra. De todos modos, se continuó controlando la fiebre y tomando constantes vitales, ya que es hipertensivo y saturaba a 96%. Al registrar una TA de 100/56 debido a la deshidratación secundaria a las diarreas, no se le dieron los siguientes antihipertensivos por riesgo a hacer una hipotensión: Amlodipino, Valsartán e Hidroclorotiazida. De este modo, para mantener la TA dentro de unos valores de normalidad, los médicos pautan suero fisiológico (SF) 1000 cc cada 24 horas para controlar la deshidratación y, al mismo tiempo, evitar un episodio de hipotensión. Tampoco presentó náuseas ni vómitos y, por tanto, no requirió fármacos antieméticos.

Finalmente, se decide ingresar al paciente en la planta de Medicina Interna por una infección respiratoria y, así, poder continuar con el tratamiento y control evolutivo.

 

Tratamiento médico en urgencias:

Suero fisiológico 0,9%: 1000 ml c / 24h vía endovenosa. Se utiliza para mantener la TA dentro de unos niveles de normalidad, ya que sus valores habían disminuido debido a la deshidratación secundaria a las diarreas.

Omeprazol: 20 mg c / 24h, vía oral (1-0-0). Protector gástrico.

Metformina: 850 mg c / 24h vía oral (1-1-0). Antidiabético oral.

Gliclazida: 30 mg c / 24h vía oral (1-0-0). Antidiabético oral.

Hidroclorotiazida: 50 mg c / 24 vía oral (1-0-0). Diurético / Antihipertensivo.

Amlodipino: 5 mg c / 24h vía oral (1-0-0). Antihipertensivo. Indicado para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), la angina de pecho vasoespàstica y estable crónica, y los ataques cardíacos.

Valsartán: 160 mg c / 24h vía oral (1-0-0). Antihipertensivo.

Simvastatina: 20 mg c / 24h vía oral (0-0-1). Hipolipemiante.

Paracetamol: 1 g / 8h vía endovenosa si dolor. Analgésico / Antipirético.

Lorazepam: 1 mg por la noche si es necesario (estado ansioso o tensión) vía sublingual. Ansiolítico.

Ipratropio Bromuro: 500 mcg / 2ml c / 8h vía nebulizada. Broncodilatador anticolinérgico. Indicado para el tratamiento del broncoespasmo asociado a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). También sería útil para el tratamiento de la obstrucción de las vías aéreas.

+ SF 09%: 2 ml c / 8h vía nebulizada. Se utiliza junto con el ipratropio de Bromuro para diluirlo.

Hidrogenocarbonato de Potasio + Ácido Ascórbico: 390/250 mg puntual vía oral. Se utiliza para la profilaxis y el tratamiento de la hipopotasemia. Se pauta de manera puntual, ya que los resultados de la analítica son inferiores (* 03:35) en el rango de normalidad [3.83 – 5:10]. Suplemento mineral.

Pruebas diagnósticas realizadas

Radiografía de tórax: Marc óseo conservado, senos costofrènicos libres sin signos de derrame pleural. ICT <0,5. No imágenes sugestivas de condensación ni infiltrado.

Analítica sanguínea:

  • Valores alterados en exceso: pH 07:44 [7:32-7:42], HCO3 33.3 mmol / L [22.0 – 29.0 mmol / L], exceso de base 7.7 mmol / L [-2.0 – 2.0 mmol / L], glucosa 9.6 mmol / L [4.1 – 6.9 mmol / L], creatinina 111 umol / L [<o = 104 umol / L], proteína C reactiva 48.9 mg / L [<o = 5.0 mg / L], volumen eritrocítica 17.6% [11.6 – 14.3% ], neutrófilos 7.95×109 / L [01:50 – 5.70×109 / L], eosinófilos 0.00% [12:03 – 12:39%], neutrófilos 83.4% [37.1 – 68.4%].
  • Valores alterados en defecto: ion potasio 03:35 mmol / L [3.83 – 10.05 mmol / L], hemoglobina 129 g / L [130-165 g / L], eritrocitos (VCM) 74 fL [84-97 fL], hemoglobina (HCM) 24 pg [27-32 pg], linfocitos 0.93×109 / L [una y treinta – 3.40×109 / L], linfocitos 9.8% [21.0 – 50.0%], eosinófilos 0.0% [0.4 – 6.6%].
  • El resto de valores sanguíneos se mantienen dentro del rango de normalidad.

Sedimento de orina: leucocitos 6 / uL [<o = 4 / uL], bacterias 199 / ul [<o = 100 / uL], ausencia de hongos. El resto de valores en la orina se mantienen dentro del rango de normalidad.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LA GUÍA DE SISTEMAS (FOCALIZAR)

 

SISTEMA NEUROLÓGICO:

Paciente consciente y orientado en las tres esferas: tiempo, espacio y personas. Presenta un Glasgow de 15 (véase en anexos, tabla 1), con apertura ocular espontánea, obedece órdenes con presencia de movimientos espontáneos, y está orientado ya que responde correctamente a todo el que se le pregunta.

Además, las pupilas son reactivas y isocóricas. El paciente habla con normalidad, fluidez y coherencia y, al mismo tiempo, conoce el motivo por el que está hospitalizado en urgencias. No presenta dificultad al articular las palabras (no disartria). Finalmente, la sensibilidad táctil y dolorosa está conservada.

 

ESTADO ANÍMICO:

Al ingresar estaba un poco angustiado pero con el paso del tiempo y la compañía de su hija cada vez estaba mucho más tranquilo, por lo que no precisó el Lorazepam. No presenta dificultades para comunicarse, explica cómo se encuentra en cada momento y pregunta las dudas que tiene sin ningún problema. Es consciente de su patología y pronóstico. Además, explica sentirse cansado y débil (astenia), debido a las diarreas y la infección respiratoria que presenta, pero en ningún momento pierde las ganas de volver a estar ágil y hacer vida con normalidad.

 

SISTEMA TEGUMENTARIO:

El paciente tiene la piel integra. Además, presenta deshidratación de la piel y las mucosas, y por tanto sequedad cutánea que trata poniéndose crema hidratante después de la ducha. Correcta higiene general. Pliego cutáneo negativo; buen estado nutricional.

Portador de un catéter venoso periférico (Abbocath calibre de 18G) en la extremidad superior (EESS) derecha con buena permeabilidad. El punto de inserción es visible y está en buen estado, sin presentar signos de flebitis ni extravasación. No es portador de puerto-a-cath. No presenta edemas en las extremidades inferiores (EEII). En la escala EMINA, la cual se encarga de valorar el riesgo de aparición de úlceras por presión (UPP), obtiene una puntuación de 3 (véase en anexos, tabla 2), es decir, presenta un riesgo bajo de aparición de UPP (riesgo bajo cuando el resultado es entre 1-3).

 

SISTEMA RESPIRATORIO:

Respiración eupneica y simétrica. El paciente presenta una frecuencia respiratoria de 17 respiraciones por minuto. Satura al 96% basal. Refiere tos seca sin expectoración. Auscultación pulmonar normal con murmullo vesicular conservado en el pulmón derecho, y leve hipofonesi y roncus aislados en el pulmón izquierdo con crepitantes en base izquierda. Se realiza nebulización con Atrovent (Ipratropio de Bromuro) con mejora de la clínica.

 

SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO:

En relación a los signos vitales, el paciente está HDME: normotenso (TA: 100/56) (TA en el límite bajo de normalidad); normocàrdic (FC: 70 lpm); afebril (Tª axilar: 36.6ºC); y ritmo sinusal, sin soplos. Es portador de un marcapasos (MCP) desde hace 11 años, recambio 2017 en el Hospital de Can Ruti.

El estado de conciencia está preservado. Pulsos periféricos conservados y simétricos / rítmicos. La temperatura de la piel es normal, ni fría ni caliente. Ausencia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) y de edemas en las EEII.

 

SISTEMA RENAL Y URINARIO:

Paciente continente, que requiere pañal para incontinencia fecal ocasional, no por la micción. La micción es espontánea y no es portador de sonda vesical (SV). Cada día realiza aproximadamente 5 micciones, sin alteraciones ni signos de globo vesical. La orina tiene un color amarillo-claro transparente, ausencia de hematuria. Pero en el sedimento de orina se presenta bacteriuria asintomática ante la ausencia de síndrome miccional.

 

SISTEMA DIGESTIVO:

El paciente tiene una dieta oral diabética sin sal, y presenta buena tolerancia. Los niveles de glucosa en sangre se controlan cada 8 horas aproximadamente (desayuno – almuerzo – cena). A las 9h la glicemia es de 160 mg / dl, es decir, dentro de la normalidad.

En relación a la valoración abdominal, presenta un abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación, ruidos peristálticos presentes, no masas ni megalito, y tampoco peritonismo. Ausencia de signos de distensión abdominal. En su domicilio, presenta algún vómito pero durante su estancia en urgencias no ha presentado náuseas ni vómitos. Peristaltismo aumentado. El paciente continúa presentando diarreas sin presencia de sangre, pus o moco. Portador de pañal para incontinencia fecal ocasional.

 

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:

Al ingresar, la movilidad está ligeramente limitada debido al deslizamiento en la cama, sin traumatismo asociado e incapacidad para levantarse post caída. Normalmente el paciente es autónomo y su marcha es estable., aunque después de caer y ser valorado por su médico, requiere un poco de ayuda para levantarse de la cama. Además, puede mover todas las partes del cuerpo y cambiar de postura en la cama. Durante la valoración, el paciente estaba tumbado en decúbito supino con el cabezal a 35º-40º aproximadamente (posición semi – Fowler).

 

DOLOR:

Durante su estancia en urgencias no presenta dolor: intensidad de dolor según la escala EVA es de 0 sobre 10. De todos modos, tiene pautado un Paracetamol c / 8h vía endovenosa en caso de que fuera necesario.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:

Constantes vitales: TA 100/56; FC 70x’ rítmica; Saturación de oxígeno 96% basal. Frecuencia respiratoria 17 rpm.

Actualmente eupneico, vía aérea permeable, y respira por la nariz. Pulsos periféricos fuertes.

No fumador.

 

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

IMC: 160cm/59,3 kg = 23,16 (Normopeso). En el hospital tiene una dieta oral diabética sin sal.

Indica que habitualmente come de todos los grupos de alimentos (dieta equilibrada), evitando aquellos que contengan grasas. Realiza 5 comidas diarias. Le gusta mucho la fruta y la verdura.

La ingesta de líquidos diaria es aprox. 1L de agua. No bebe ningún tipo de bebida alcohólica.

Además, lleva una prótesis dental fija.

Come solo todos los días, menos los domingos que come en casa de su hija con su familia. Desayuna a las 09:00h, a media mañana come alguna pieza de fruta (a las 11:30h), come a las 14:00h, merienda a las 17:00h, y cena a las 21:00h.

 

3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Normalmente, evacúa 1 vez cada dos días heces de consistencia normal y sin esfuerzos. Desde que presenta la infección vírica, por las mañanas presenta 4-5 deposiciones diarreicas de características acuosas, sin productos patológicos.

Micción espontánea. Realiza 5 micciones diarias de características normales (coloración, olor y aspecto).

No signos de globo vesical. No presenta sudoración ni esfuerzos al orinar o defecar.

Portador de pañal para incontinencia fecal ocasional. En el hospital necesita ayuda para ir al baño, para evitar el riesgo de caídas.

En el sedimento de orina se presenta bacteriuria asintomática ante la ausencia de síndrome miccional.

 

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Normalmente el paciente es autónomo y su marcha es estable, aunque después de caer y ser valorado por su médico, requiere un poco de ayuda para levantarse de la cama. Puede mover todas las partes del cuerpo y cambiar de postura en la cama.

En el hospital, movilidad ligeramente limitada debido al deslizamiento en la cama.

Le gusta salir a pasear 1 hora todos los días por los campos que rodean su pueblo.

 

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Indica que duerme 7 horas diarias y que se levanta descansado.

En el hospital intenta dormir y descansar pero tiene dificultad ya que en un servicio de urgencias hay bastante ruido (de las otras personas, timbres, etc.). Por lo tanto, no se levanta descansado o está insatisfecho con el sueño.

 

6. NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Se viste de acuerdo a cada situación o temperatura exterior. Escoge él mismo la ropa y se viste solo, sin ayuda. Le gusta ir bien vestido y dar buena imagen.

 

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:

Temperatura de 36,6ºC. Sabe adaptarse a los cambios de temperatura estacionales. Se considera una persona calurosa en primavera y verano, y friolera en invierno.

 

8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Aspecto limpio y pulido. Se ducha 1 vez al día. Utiliza desodorante y colonia, y se peina todas las mañanas. Piel íntegra, aunque presenta deshidratación de la piel y las mucosas, y por tanto sequedad cutánea que trata poniéndose crema hidratante por todo el cuerpo después de la ducha.

En su vida cotidiana no presenta problemas para realizar la higiene, pero en el hospital sí que necesita un poco de ayuda.

Uñas cortas y limpias. Boca en buen estado, se lava los dientes después de las comidas. Se afeita cada tres días.

 

9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Paciente consciente y orientado en tiempo y espacio. No presenta alteraciones del habla y tiene sensibilidad táctil y dolorosa conservada.

No tiene alergias medicamentosas conocidas (AMC).

No lleva gafas, audífonos ni muletas.

No tiene hábitos tóxicos, sabe identificar los problemas, sigue los tratamientos y acude a las visitas médicas. Maneja fácilmente el estrés, se considera una persona tranquila.

 

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Los sentidos de la vista y audición los tiene conservados. Expresa de forma coherente y clara sus ideas, preocupaciones y emociones.

Mantiene buena relación familia, vecinos y amigos del pueblo.

Se considera una persona social y muy educada. Es muy agradecido.

 

11. NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Se considera creyente pero no desea asistencia religiosa en el hospital. Es católico y todos los domingos va a misa.

El paciente cree que con el paso del tiempo, gracias a los cuidados, medicamentos y tratamientos, mejorará su estado de salud.

 

12. NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Actualmente no trabaja, está jubilado. Anteriormente, era administrativo en una oficina de correos.

Vive solo. Es padre de una hija y abuelo de dos nietos.

Realiza la compra semanal y se siente bien realizado.

Tiene el soporte de su familia y amigos.

 

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Además de salir a andar 1 hora todos los días, indica que le encanta leer. También comenta que le gusta ver la televisión y escuchar música jazz.

En el hospital se pasa el día leyendo libros de suspense.

 

14. NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

Conserva sus capacidades físicas y mentales para aprender, sabe leer y escribir.

Conoce su diagnóstico y pregunta al personal sanitario (enfermeras y médicos) las posibles dudas para quedarse más tranquilo.

Manifiesta tener interés en adquirir conocimientos sobre su salud.

Conoce los recursos de los que dispone en la comunidad.

 

VALORACIÓN DE LA FAMILIA:

La familia (su hija y su yerno) en todo momento se interesa y preocupa por su situación y estado de salud. Durante su estancia hospitalaria ha estado acompañado por su hija, aunque después le ha hecho el relevo su yerno, porque ella tenía que irse a trabajar. Su familia es una fuente de gran ayuda y soporte para él.

 

ANÁLISIS DE DATOS

Véase en Anexos, tabla 3.

 

DIAGNÓSTICOS Y PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS3-7

Dx. Independencia:

 

[00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C Pérdidas excesivas a través de vías normales (diarrea y vómitos) (Fps).

NOC: [00602] Hidratación

Indicadores:

  • [060201] Hidratación cutánea.
  • [060202] Membranas mucosas húmedas.
  • [060211] Diuresis dentro de los límites de la normalidad.
  • [060212] Presión arterial dentro de los límites de la normalidad.
  • [060213] Hematocrito dentro de los límites de la normalidad.

NOC: [01608] Control del síntoma.

Indicadores:

  • [160801 ] Reconoce el comienzo del síntoma.
  • [160802] Reconoce la persistencia del síntoma.
  • [160808] Utiliza signos de alarma para buscar atención sanitaria.
  • [160809] Utiliza los recursos disponibles.

NOC: [01908] Detección del riesgo.

Indicadores:

  • [190801] Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
  • [190810] Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

NIC: [180] Manejo de energía.

Actividades:

  • Determinar las limitaciones físicas del paciente.
  • Determinar qué y cuánta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física.
  • Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
  • Favorecer el reposo / limitación de actividades (aumentar el número de periodos de descanso).
  • Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
  • Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación.

NIC: [4120] Manejo de líquidos.

Actividades:

  • Pesar a diario y controlar la evolución.
  • Contar o pesar pañales, si procede.
  • Realizar un registro preciso de la ingesta y eliminación.
  • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática).
  • Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
  • Monitorizar signos vitales, si procede.
  • Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede.
  • Administrar terapia IV, según prescripción.
  • Monitorizar el estado nutricional.
  • Administrar líquidos IV a temperatura ambiente, si procede.
  • Favorecer la ingesta oral (Proporcionar pajita para beber, ofrecer líquidos entre comidas, cambiar el agua con hielo de manera rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), si procede.
  • Administrar reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de la eliminación, si procede.
  • Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas con frecuencia), si procede.

NIC: [4130] Monitorización de líquidos.

Actividades:

  • Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
  • Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (por ej. hipertermia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria y diarrea).
  • Vigilar peso.
  • Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
  • Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero.
  • Observar niveles de osmolaridad de orina y suero.
  • Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
  • Observar presión sanguínea ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
  • Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
  • Observar si hay signos y síntomas de ascitis.
  • Administrar líquidos, si está indicado.
  • Restringir y repartir la ingesta de líquidos, si procede.
  • Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.

 

[00095] Deterioro del patrón de sueño R/C Ruidos e iluminación ambiental M/P Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño e Insatisfacción del sueño. (Fps).

NOC: [00003] Descanso.

Indicadores:

  • [000301] Tiempo de descanso.
  • [000303 ] Calidad del descanso.
  • [000304] Descansado físicamente.
  • [000305] Descansado mentalmente.

NOC: [00004] Sueño.

Indicadores:

  • [000401 ] Horas de sueño.
  • [000403] Patrón del sueño.
  • [000404 ] Calidad del sueño.
  • [000405] Eficiencia de sueño (tasa de tiempo de sueño/Tiempo total destinado a dormir).

NIC: [1850] Fomentar el sueño.

Actividades:

  • Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
  • Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
  • Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor / molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad), que interrumpen el sueño.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
  • Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
  • Administrar medicamentos para poder dormir, en caso de que sea necesario.
  • Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.

NIC: [6482] Manejo ambiental: confort.

Actividades:

  • Seleccionar un compañero de habitación que tenga preocupaciones ambientales similares.
  • Limitar las visitas.
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
  • Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
  • Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
  • Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
  • Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.

Dx. Autonomía:

 

Eliminación fecal-urinaria (suplencia parcial).

NOC: Facilitar la eliminación fecal y urinaria.

NIC: Ayuda para la eliminación.

Actividades:

  • Acompañar al paciente al lavabo cuando sea necesario.
  • Ayudar al paciente a sentarse en el váter cada vez que vaya al lavabo.
  • Ayudar al paciente a levantarse del váter cada vez que acabe de hacer sus necesidades.

 

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial).

NOC: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

NIC: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a ponerse crema hidratante después de la ducha.
  • Ayudar al paciente a cambiarse de ropa cuando sea necesario.
  • Ayudar al paciente a posarse colonia y desodorante después de la ducha.
  • Ayudar al paciente a peinarse cada mañana.

Complicaciones Potenciales:

 

CP: Shock Hipovolémico SA Diarreas y vómitos.

NOC: Prevenir o detectar precozmente el shock hipovolémico.

Actividades:

  • Mantener reposo absoluto durante su ingreso, hasta nueva orden médica que indique lo contrario.
  • Controlar las constantes vitales (TA, FC, FR, Sat. O2, Tº, PVC) y el estado mental cada 6 horas.
  • Control de diuresis, diaforesis, deposiciones y vómitos en cada turno y cada vez que realice sus necesidades de eliminación por todas las vías. Hacer balance hídrico cada 6 horas.
  • Realizar analítica completa, estudios de coagulación y control de la glucemia cuando se haya pedido por orden médica.
  • Realizar pruebas cruzadas para una posible transfusión sanguínea cuando se haya pedido por orden médica.
  • Administrar líquidos cristaloides cuando se haya pedido por orden verbal médica.
  • Colocar una sonda vesical (SV) permanente para control de posible shock, cuando se haya pedido por orden médica.
  • Colocar una sonda nasogástrica (SNG) para poder observar la evolución de la hemorragia y realizar lavados gástricos, si fuera necesario, cuando se haya pedido por orden médica.

 

CP: Hipotensión SA tratamiento con fármacos antihipertensivos (Valsartán, Hidroclorotiazida y Amlodipino) y SA déficit de volumen de líquidos.

NOC: Prevenir o detectar precozmente la hipotensión.

Actividades:

  • Controlar las constantes vitales (TA, FC, FR, Sat. O2, Tº, PVC) y el nivel de consciencia cada 6 horas.
  • Valorar el aspecto de la piel y las mucosas (fría, húmeda, pálida) en cada turno y cada vez que se realice la higiene corporal.
  • Vigilar los signos de mareo, náuseas y vómitos, visión borrosa y debilidad muscular en cada turno y cada vez que se levante para sedestar y/o deambular.
  • Prevenir posible desmayo o síncope en cada turno y cada vez que se levante para sedestar y/o deambular.
  • Incorporarse lentamente después de estar sentado o acostado.
  • Controlar la dosis del fármaco cada vez que se prepare la medicación (después de haber obtenido los resultados de la TA) y si se administra por vía endovenosa, hacerlo lentamente.

 

CONCLUSIONES

Actualmente, en un servicio de Urgencias, es muy común encontrar personas/pacientes con síntomas tan generalizados como debilidad, fiebre, tos, vómitos o diarreas. Es por ello que es importante saber cómo actuar y qué pruebas se deben realizar para encontrar el diagnóstico correcto. Sin embargo, muchos cuadros clínicos con estos síntomas están causados por virus no específicos que se combaten mediante medicamentos dirigidos a tratar los síntomas y también a través de antivirales. Además, cabe destacar que la enfermera juega un papel importante, ya que es la encargada de garantizar la continuidad de los cuidados, de administrar el tratamiento pautado por un facultativo y de llevar a cabo las medidas necesarias para prevenir la aparición de problemas que puedan empeorar o agravar la situación del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Infecciones virales [Internet] Medlineplus, Información de salud para usted; [Revisado el 04 de agosto de 2020; Actualizado el 01 de octubre de 2020; Consultado el 24 de enero del 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/viralinfections.html
  2. ¿Qué son las infecciones virales? Síntomas, causas y cómo tratar la enfermedad [Internet] La Vanguardia, Enfermedades infecciosas; Abril de 2019 [Consultado el 24 de enero del 2021]. Disponible en: https://www.lavanguardia.com/vida/salud/enfermedades-infecciosas/20190428/461913697251/rinovirus-adenovirus-rotavirus-poliovirus-herpesvirus-hepatitis-papiloma-vih-cockackie-contagio-infeccion.html
  3. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª ed. Elsevier-Masson; 2013.
  4. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2005.
  5. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. 11a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Gordon M. Manual de Diagnóstico de Enfermería. 10a Edición. Barcelona: Elsevier Mosby; 2003.
  7. Moorhead S, Marion J, Maas M SE. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4a edición. Barcelona: Elsevier Mosbi; 2009.

 

ANEXOS

Tabla 1: Escala de Glasgow:

APERTURA OCULAR RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL
Espontánea Obedece órdenes, movimientos espontáneos Orientado
A la voz Localiza al tacto Confuso
Al dolor Localiza al dolor Palabras inapropiadas
Ninguna Decorticación Ruidos incomprensibles
Descerebración Ninguna
Ninguna

 

Tabla 2: Escala EMINA:

ESTADO MENTAL MOBILIDAD HUMEDAD R/C INCONTINENCIA NUTRICIÓN ACTIVIDAD
0 Orientado Completa No Correcta Deambula
1 Desorientado, apático o pasivo Ligeramente limitada Urinaria o fecal ocasional Ocasionalmente incompleta Deambula con ayuda
2 Letárgico o hipercinètic Limitación importante Urinaria o fecal habitual Incompleta Siempre necesita ayuda
3 Comatoso Inmóvil Urinaria y fecal No ingesta No deambula

 

Tabla 3: Análisis de datos:

NECESIDAD M. DEPENDENCIA M. INDEPENDENCIA DATOS A CONSIDERAR
1. Necesidad de respirar normalmente. No se observa. – Eupneico.

– Vía aérea permeable.

– Respira por la nariz.

– Pulsos periféricos fuertes.

– No fumador.

– TA: 100/56.

– FC: 70x’ rítmica.

– FR: 17 rpm.

– SatO2 96% basal.

 

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente. No se observa. – Realiza 5 comidas diarias con dieta equilibrada (come de todos los grupos de alimentos)

– Bebe 1L de agua al día.

– IMC: 23,16 (normopeso)

– Come solo todos los días, menos los domingos que come en casa su hija.

– Le gusta mucho la fruta y la verdura.

– En el hospital tiene una dieta oral diabética sin sal.

– Lleva una prótesis dental fija.

3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales. – Desde que presenta la infección vírica, por las mañanas presenta 4-5 deposiciones diarreicas de características acuosas, sin productos patológicos. – Normalmente, evacúa 1 vez cada dos días heces de consistencia normal y sin esfuerzos.

– Realiza 5 micciones diarias de características normales.

– No presenta sudoración ni esfuerzos al orinar o defecar.

– Portador de pañal para incontinencia fecal ocasional

– En el hospital necesita ayuda para ir al baño, para evitar el riesgo de caídas.

– En el sedimento de orina se presenta bacteriuria asintomática.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas. No se observa. – En el hospital sedestación y deambulación bien tolerada.

– Normalmente el paciente es autónomo y su marcha es estable.

– Sale a pasear 1 hora todos los días.

– En el hospital, movilidad ligeramente limitada debido al deslizamiento en la cama.

– Requiere un poco de ayuda para levantarse de la cama.

5. Necesidad de dormir i descansar. – En el hospital intenta dormir y descansar pero tiene dificultad ya que en un servicio de urgencias hay bastante ruido (de las otras personas, timbres, etc.). Por lo tanto, no se levanta descansado o está insatisfecho con el sueño. Actualmente, en casa, duerme 7h diarias y se levanta descansado.
6. Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse. No se observa. – Se viste de acuerdo a cada situación o temperatura exterior.

– Escoge él misma la ropa y se viste solo.

– Le gusta ir bien vestido y dar buena imagen.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente. No se observa. Sabe adaptarse a los cambios de temperatura estacionales. – Temperatura: 36,6ºC.

– Se considera una persona calurosa en primavera y verano, y friolera en invierno.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. No se observa. – Aspecto limpio y pulido.

– Piel íntegra.

– En su vida cotidiana no presenta problemas para realizar la higiene.

– Se aplica crema hidratante por todo el cuerpo ya que presenta sequedad cutánea (deshidratación de la piel y las mucosas).

– Se lava los dientes después de las comidas.

– Se ducha 1 vez al día.

– Utiliza desodorante y colonia, y se peina todas las mañanas.

– En el hospital necesita un poco de ayuda para realizar la higiene.

– Uñas cortas y limpias.

– Boca en buen estado.

– Se afeita cada 3 días.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. No se observa. – Sabe identificar los problemas.

– Sigue los tratamientos y acude a las visitas médicas.

– Maneja fácilmente el estrés.

– Paciente C y O en T i E.

– No tiene AMC.

– No lleva gafas, audífonos ni muletas.

– No tiene hábitos tóxicos.

– No presenta alteraciones del habla y tiene sensibilidad táctil y dolorosa conservada.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. No se observa. – Expresa de forma coherente y clara sus ideas, preocupaciones y emociones.

– Mantiene buena relación familia, vecinos y amigos del pueblo.

– Los sentidos de la vista y audición los tiene conservados.

– Se considera una persona social y muy educada.

– Es muy agradecido.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias. No se observa. No se observa. – Cree que con los cuidados, medicamentos y tratamientos, mejorará su estado de salud.

– Se considera creyente pero no desea asistencia religiosa.

– Es católico y todos los domingos va a misa.

12. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. No se observa. – Realiza las tareas domésticas.

– Se siente bien realizado.

– Actualmente no trabaja, está jubilado. Anteriormente, era administrativo en una oficina de correos.

– Vive solo. Es padre de una hija y abuelo de dos nietos.

– Tiene el soporte de su familia y amigos.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas No se observa. – Además de salir a andar 1 hora todos los días, indica que le encanta leer. – Le gusta ver la televisión y escuchar música jazz.

– En el hospital se pasa el día leyendo libros de suspense.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles No se observa. – Sabe leer y escribir.

– Manifiesta interés en adquirir conocimientos sobre su salud.

– Conoce su diagnóstico y pregunta las posibles dudas para estar más tranquilo.

– Conoce los recursos de los que dispone en la comunidad.

Conserva sus capacidades físicas y mentales para aprender.