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Infección por neumococo.

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3 agosto 2021

AUTORES

  1. María López Gómez. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. María Dolores Fuentes Martín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Marta Sabanza Belloso. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Gabriel Ciprian Negru. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Ana Cristina Miguel Molinos. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Las infecciones por S. pneumoniae representan una de las principales causas de infección en los pacientes atendidos en centros de Atención Primaria y Servicios de Urgencias. El principal cuadro asociado a la infección neumocócica es la neumonía, cuya gravedad es muy variable, dependiendo de la edad del paciente y de las enfermedades subyacentes. Otros cuadros frecuentes, son la otitis y la sinusitis, que afectan de forma muy frecuente a niños. De forma menos frecuente, pero condicionando una gran mortalidad, se pueden observar cuadros de meningitis, bacteriemia y endocarditis.

 

PALABRAS CLAVE

Streptococcus pneumoniae, neumonía neumocócica, meningitis, vacuna.

 

ABSTRACT

S. pneumoniae infections represent one of the main causes of infection in patients seen in primary care and emergency departments. The main condition associated with pneumococcal infection is pneumonia, the severity of which varies greatly, depending on the age of the patient and underlying diseases. Other common conditions are otitis and sinusitis, which very frequently affect children. Less frequently, but with a high mortality rate, meningitis, bacteraemia and endocarditis can be observed.

 

KEY WORDS

Streptococcus pneumoniae, pneumonia pneumococcal, meningitis, vaccine.

 

INTRODUCCIÓN

El neumococo fue identificado por Pasteur en 1881. Posteriormente, el descubrimiento de la tinción de Gram en 1884 permitió confirmar la asociación clínica entre la neumonía y el Streptococcus pneumoniae diferenciándolo del resto de las neumonías. Desde entonces, el neumococo sigue siendo un microorganismo que despierta gran interés en la comunidad científica por su trascendencia clínica.

 

La historia de la vacunación frente al neumococo comenzó también precozmente, a principios del siglo XX. Sin embargo, el auge de la era antibiótica en 1940 relegó los intentos de desarrollar una vacuna eficaz a un segundo plano. Pese a más de 100 años de historia, el neumococo continúa siendo un microorganismo agresivo y ha sido capaz de desarrollar mecanismos de resistencia eficaces y defenderse de las agresiones que le supone el tratamiento antibiótico. Las tasas de resistencia a antibióticos considerados habitualmente como tradicionales en el tratamiento de las infecciones neumocócicas, al igual que la severidad y prevalencia de la enfermedad invasiva en determinados grupos de riesgo, han impulsado de nuevo los intentos de control mediante estrategias de inmunoprofilaxis. 1

 

Epidemiología:

S. pneumoniae es un comensal habitual de la nasofaringe de los individuos sanos (5-10% de adultos, 20-40% de niños menores de 2 años). Una vez colonizada la nasofaringe, el neumococo puede penetrar en los senos nasales, la trompa de Eustaquio, la tráquea y el árbol bronquial. Sólo en individuos susceptibles o con factores predisponentes, y una vez sobrepasados los mecanismos locales de aclaramiento, se extenderá a las estructuras vecinas y podrá ocasionar una otitis media aguda (OMA), una sinusitis o incluso una neumonía, que puede complicarse con derrame pleural o empiema, si se aspiran secreciones orofaríngeas colonizadas con este microorganismo.2

 

El neumococo destaca por provocar una elevada morbilidad y mortalidad dependiendo de factores como la edad del paciente, la existencia de una enfermedad debilitante o el tipo de infección (mayor en ancianos con neumonía bacteriémica, sepsis o meningitis aguda). La aparición de una enfermedad invasiva, definida como el aislamiento de S. pneumoniae en un lugar normalmente estéril (sangre, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo [LCR]) es más frecuente en los recién nacidos y niños menores de 2 años. En un estudio reciente realizado en el Hospital general Universitario Gregorio Marañón de Madrid, sobre la evolución, incidencia y etiología de la bacteriemia, durante el período 1985-2006, S. pneumoniae resultó ser el segundo microorganismo gram positivo aislado, después de Staphylococcus aureus. Durante el período de estudio, la incidencia de bacteriemia neumocócica pasó de 7,3 episodios por 100.000 habitantes en 1985 a 19,1 episodios por 100.000 habitantes en 2006, lo que representó un aumento significativo de 0,08 episodios por 1.000 ingresos y año: para el año 2006 fue de 2,1 episodios por cada 1.000 ingresos al año.3

 

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es poner en conocimiento este microorganismo, Streptococcus pneumoniae que afecta principalmente a la población más vulnerable siendo niños y ancianos foco de complicación bacteriana. Así como exponer el desarrollo de su vacuna. Con todo ello, plasmar con información actualizada, la presente situación y cómo se lleva a cabo su detección en los laboratorios de microbiología clínica, así como su sintomatología.

 

METODOLOGÍA

Se lleva a cabo la realización de una revisión bibliográfica buscando información relevante en diversos artículos de revistas científico-sanitarias. Como buscador de bibliografía se utiliza Google Académico, páginas web relacionadas con el tema y documentación de organismos oficiales.

 

RESULTADOS

Sobre la patogenia del agente causal: El neumococo posee una cápsula, verdadero factor de virulencia, que le protege de la acción de los fagocitos y, por tanto, favorece la invasión y multiplicación en los tejidos, además de estimular la producción de anticuerpos protectores específicos para cada serotipo. Las cepas no capsuladas no son patógenas. Aproximadamente un 15% de la población general tiene niveles detectables de anticuerpos anticapsulares frente a los serotipos más frecuentes, y sólo un 30% de las personas con neumonía neumocócica desarrollan anticuerpos específicos frente al serotipo causal.4

 

La presencia de los polisacáridos capsulares ha permitido identificar alrededor de 90 serotipos diferentes, algunos de los cuales son causa frecuente de enfermedad neumocócica invasiva. Muchos de estos neumococos están incluidos en la actual vacuna antineumocócica de 23 serotipos (polisacárida 23-valente) y en la 13 valente. La vacunación de la población infantil (menores de 2 años) con la vacuna conjugada 13-valente ha modificado la epidemiología de la enfermedad neumocócica invasiva y reducido su morbi-mortalidad en los últimos años; ahora bien, últimamente se ha notificado un aumento de infecciones por serotipos no incluidos en dicha vacuna conjugada.5

 

Otros componentes de la pared celular, como el ácido teicoico y el peptidoglicano, protegen al neumococo de la acción osmótica del medio, e inducen una respuesta inflamatoria intensa; la vía clásica del complemento puede activarse por los anticuerpos anticapsulares de la pared celular, aun en ausencia de anticuerpos contra estos polisacáridos. El neumococo puede elaborar, también, varias sustancias tóxicas entre las que destaca una neumolisina con capacidad hemolítica y dermatotóxica.

 

El único reservorio de S. pneumoniae es la nasofaringe humana. El estado de portador es más frecuente en niños que en adultos. La duración media del estado de portador se estima en 50 días en niños y 20 días en adultos. La frecuencia de colonización es estacional y aumenta a mediados del invierno. El neumococo se transmite de persona a persona a través de las secreciones de la vía respiratoria y tras un contacto estrecho y prolongado. 6

 

En cuanto a la clínica. Existen factores favorecedores de infección neumocócica invasiva como edades extremas de la vida (menores de 2 años, ancianos), entre individuos con colonización nasofaríngea y viviendo en comunidades cerradas y en contacto estrecho (guarderías, cuarteles, prisiones, albergues, residencias de ancianos), con enfermedades debilitantes crónicas (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], alcoholismo, desnutrición, etc.), inmediatamente después de un proceso gripal, asplenia o inmunodeficiencia adquirida.

 

-Otitis Media (OMA): causa frecuente de consulta entre los niños menores de 3 años. Su incidencia disminuye progresivamente hasta la edad escolar (5-6 años) y apenas aparece en adolescentes y adultos. Suele favorecerse por la disfunción de la trompa de Eustaquio, como consecuencia de la congestión de la mucosa orofaríngea durante procesos agudos de las vías respiratorias superiores, como el catarro común o la faringoamigdalitis aguda. Durante la infancia, la pérdida de audición secundaria a los episodios recurrentes de OMA es causa habitual de trastornos de la conducta, del aprendizaje y la comunicación. 1,7

 

– Rinosinusitis aguda: o RSA, definida como la inflamación o la infección de la mucosa de uno o más senos paranasales es más frecuente durante la edad adulta. La infección por bacterias, o rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA) adquirida en la comunidad, es una complicación usual después de la infección vírica del tracto respiratorio superior (rinovirus, virus de la gripe, adenovirus).8

 

-Neumonía: es una enfermedad frecuente en la población general. En España, la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se estima en 1,6 casos por cada 1.000 personas adultas al año, pero el número de episodios dependerá de la época del año (frecuente en invierno), de la edad, de la existencia de enfermedades debilitantes. S. pneumoniae sigue siendo el microorganismo responsable del 30-50% de los episodios de NAC. La incidencia global de una neumonía neumocócica en nuestro medio es de 150 casos por millón de habitantes y año. En un 5,7%-13% de las NAC, se han encontrado infecciones mixtas donde el neumococo puede asociarse con otros microorganismos (S. pneumoniae y H. influenzae, 21%; S. pneumoniae y virus de la gripe, 18%)9 En la radiografía de tórax suele visualizarse un infiltrado alveolar, lobular o segmentario, con broncograma aéreo; también puede haber una afectación multisegmentaria e incluso infiltrados bilaterales. Suele haber leucocitosis con neutrofilia, anemia leve, elevación moderada de las aminotransferasas e hipoxemia.10

 

-Meningitis aguda: en las últimas dos décadas, la aplicación cada vez más frecuente de vacunas durante la infancia, para prevenir algunas enfermedades infecciosas (por ejemplo, infección por H. influenzae tipo b) ha cambiado la epidemiología de la meningitis aguda. En la actualidad, y una vez excluidos los niños muy pequeños, S. pneumoniae es el principal microorganismo responsable de la meningitis bacteriana aguda, sobre todo entre la población adulta. En España, el 40% de las meningitis bacterianas del adulto son de etiología neumocócica.11

 

-Otras complicaciones que se pueden desarrollar, pero con menor prevalencia son endocarditis, infecciones intraabdominales, artritis aguda…

 

Para su diagnóstico, tiene un papel importante el Laboratorio.

El diagnóstico etiológico de las infecciones se ha basado tradicionalmente en el cultivo microbiológico de muestras (gold standard o patrón oro), precedidas por la tinción de Gram (de esputo en el caso de la neumonía y del LCR en la meningitis, así como del hemocultivo en ambos). Las muestras biológicas se deben obtener idealmente antes de iniciar el tratamiento antibiótico o transcurridas menos de 24 horas desde el inicio del mismo y ser procesadas con rapidez, porque la viabilidad de las bacterias disminuye con el tiempo.12

 

Los hemocultivos positivos son más frecuentes en los casos de meningitis neumocócica, con tasas > 50%. En cuanto al esputo, es difícil obtener en niños muestras de calidad. Si presenta elevado número de células epiteliales escamosas y bajo de polimorfonucleares se debe desechar. La tinción de Gram más el cultivo de LCR sirven para diagnosticar la mayoría de los casos de meningitis neumocócica.13 Los resultados de los cultivos no son rápidos (al menos 24-48 h), lo que hace que, aunque necesarios, sean a veces poco útiles para la toma de decisiones en los momentos iniciales.

 

Las técnicas basadas en la amplificación de ADN, como la PCR tienen cada vez más importancia como herramientas diagnósticas. Sus ventajas son que pueden detectar mínimas cantidades de ADN de patógenos microbianos. En esputo, en adultos, la PCR ofrece una sensibilidad mejor que en sangre (68% – 100%), aunque también puede haber falsos positivos en portadores. En niños la PCR en esputo ofrece una baja especificidad y una elevada probabilidad de obtener falsos positivos por contaminación (portadores), añadido a la dificultad de obtener esputos en niños. Las ventajas de las técnicas moleculares son su elevada especificidad, permiten obtener el serotipo y se obtiene el resultado en horas.14

 

Los métodos de detección de antigenuria se han desarrollado con la intención de resolver los problemas diagnósticos. Se basan en que algunas bacterias presentes en animales o seres humanos producen antígenos solubles (habitualmente polisacáridos de la cápsula) detectables en sangre, y eliminados por la orina de forma más concentrada que en otros fluidos. Por ello, y porque en la orina no existen otros anticuerpos que alteren los resultados, su detección es fácil e indicativa de la presencia bacteriana en el organismo que los excreta. Los problemas con esta prueba rápida (15 minutos) son falsos positivos en niños (portadores) o vacunados.15

 

Tratamiento. Si se sospecha una infección por neumococo, la terapia inicial, antes de contar con los resultados de las pruebas de sensibilidad, debe estar determinada por los perfiles de resistencia locales.

 

Aunque el tratamiento de elección para las infecciones neumocócicas es un antibiótico beta-lactámico o un macrólido, el manejo está convirtiéndose en un desafío cada vez mayor debido a la aparición de cepas resistentes. Las cepas con fuerte resistencia a la penicilina, ampicilina y otros beta-lactámicos son comunes en todo el mundo. Los pacientes con cuadros graves de infecciones no meníngeas causadas por microorganismos muy resistentes a la penicilina a menudo pueden ser tratados con ceftriaxona, cefotaxima o ceftarolina. Las fluoroquinolonas, y la omadaciclina son eficaces para las infecciones respiratorias por neumococos muy resistentes a penicilinas en adultos. Las evidencias indican que la tasa de mortalidad por neumonía neumocócica bacteriémica es menor cuando se utiliza la terapia combinada.16

 

Vacuna. Existen dos tipos de vacunas contra el neumococo:

  • Vacuna antineumocócica polisacárida 23 – valente, protege frente a 23 serotipos de neumococo (entre los que se encuentran el 90% de los que causan infecciones graves). Resulta efectiva en la mayoría de los adultos sanos a las 2-3 semanas de su administración pero tiene el inconveniente de que algunos grupos de población (niños menores de 2 años, individuos muy ancianos, pacientes con enfermedades crónicas prolongadas) pueden no responder adecuadamente a la vacuna. Además, proporciona una protección poco duradera (alrededor de 5 años en adultos sanos).
  • Vacuna antineumocócica conjugada (13-valente que protege frente a 13 serotipos de neumococo o 10-valente). Tiene utilidad en la prevención de la enfermedad neumocócica en las primeras etapas de la vida ya que consigue una excelente respuesta inmune en niños menores de dos años, proporcionando además protección a largo plazo. La vacuna antineumocócica conjugada ha demostrado su eficacia en la prevención de la enfermedad neumocócica invasora (97% para meningitis e infección de la sangre), parte de las neumonías y protección moderada frente a la otitis media aguda causada por neumococo.

 

La importancia sanitaria de la enfermedad ha llevado a que en varios países (en España en varias comunidades autónomas como Galicia, Madrid, Valencia, Cataluña, Murcia…) se haya incorporado la vacunación frente al neumococo en personas mayores de 64 años o con enfermedades que los hacen más susceptibles a la infección, utilizando la vacuna de polisacáridos, asociándose a las campañas de vacunación antigripal, estrategia que potencia los beneficios de ambas vacunaciones.

 

En España la vacuna antineumocócica conjugada está financiada para niños entre 2 meses y 2 años con determinadas enfermedades crónicas. En niños sanos menores de 2 años la vacuna está disponible en farmacias, pero no está financiada por la seguridad social para estos casos.17

 

CONCLUSIÓN

La bacteria Streptococcus pneumoniae o neumococo es la principal causa de neumonía comunitaria de etiología bacteriana. Esta enfermedad invasiva supone un importante reto en salud pública debido a las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad en población de riesgo como son los menores de 5 años y los adultos mayores de 65 años.

 

La introducción de la vacuna conjugada 13-valente ha supuesto grandes avances contra la enfermedad, aunque en los últimos años se observa un aumento de casos por serotipos no incluidos en esta vacuna, lo que supone una importante preocupación para la comunidad científica.

 

BIBLIOGRAFÍA

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