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Infección por listeria monocytogenes: patogenia, diagnóstico y tratamiento.

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1 septiembre 2021

AUTORES

  1. María Dolores Fuentes Marín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. María López Gómez. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Ana Cristina Miguel Molinos. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Marta Sabanza Belloso. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Gabriel Ciprian Negru. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Listeria monocytogenes es un bacilo intracelular Gram positivo causante de listeriosis, una infección que predomina en gestantes, neonatos, mayores de 70 años e inmunodeprimidos. La listeriosis suele presentarse como casos aislados y, eventualmente, como brotes epidémicos asociados a toxiinfecciones alimentarias.

La listeriosis cursa con cuadros de bacteriemia, sepsis y meningitis. El diagnóstico microbiológico debe ser lo más rápido posible para evitar complicaciones, secuelas importantes e incluso la muerte.

En embarazadas, la infección por Listeria monocytogenes tiene una especial relevancia ya que tiene una repercusión grave en la evolución del embarazo y ante una sospecha clínica, resulta indispensable iniciar un tratamiento precoz para evitar la infección neonatal secundaria a la bacteriemia materna.

 

PALABRAS CLAVE

Listeria monocytogenes, listeriosis, meningitis, gestante, congénito.

 

ABSTRACT

Listeria monocytogenes is a Gram positive intracellular bacillus that causes listeriosis, an infection that predominates in pregnant women, neonates, those over 70 years of age, and immunosuppressed. Listeriosis usually presents as isolated cases and, eventually, as epidemic outbreaks associated with food poisoning.

Listeriosis presents with pictures of bacteremia, sepsis, and meningitis. The microbiological diagnosis must be as quick as possible to avoid complications, serious sequelae and even death.

In pregnant women, infection by Listeria monocytogenes is of special relevance since it has a serious impact on the evolution of pregnancy and when there is a clinical suspicion, it is essential to initiate early treatment to avoid neonatal infection secondary to maternal bacteremia.

 

KEY WORDS

Listeria monocytogenes, listeriosis, meningitis, pregnant, congenital.

 

INTRODUCCIÓN

Existen varias especies del género Listeria. De éstas, Listeria monocytogenes es importante como causa de un amplio espectro de enfermedades en animales y seres humanos. Listeria monocytogenes es capaz de crecer y sobrevivir en una amplia gama de condiciones ambientales. Puede sobrevivir a temperaturas de refrigeración (4°C), bajo condiciones de pH bajo y en condiciones de alto contenido de sal. Por tanto, puede superar la preservación de alimentos y las barreras de seguridad alimentaria de manera que es un microorganismo patógeno importante transmitido en los alimentos.1-8

Listeria monocytogenes, descrita por primera vez como patógeno humano por Nyfeldt en 1929, es una bacteria Gram positiva de forma bacilar. Por lo general, se manifiesta en los recién nacidos y adultos como meningoencefalitis, septicemia o ambas y en las mujeres embarazadas por corioamnionitis que puede producir el aborto. Se transmite habitualmente por ingestión de alimentos contaminados. En las infecciones neonatales se puede transmitir de la madre al feto en el útero o durante el paso por el conducto del parto. El periodo de incubación oscila entre 3 a 70 días. También, aunque no es frecuente, se han descrito brotes de infección nosocomial por contaminación cruzada.1,3,4,5,7

 

OBJETIVO

En este artículo se pretenden describir las características principales de Listeria monocytogenes, así como la patogenia, el diagnóstico y el tratamiento de la listeriosis, poniendo de manifiesto la importancia del diagnóstico de dicha infección para la rápida actuación e instauración de tratamiento.

 

METODOLOGÍA

Se lleva a cabo una revisión bibliográfica buscando información relevante en diversos artículos de revistas científico-sanitarias, empleando para ello buscadores en bases de datos como Elsevier y PubMed.

Como buscador de bibliografía y para consulta de términos y vocabulario científico- sanitario, se ha utilizado Google Scholar, páginas web relacionadas con el tema y documentación de organismos oficiales o de gran prestigio en el área de las Ciencias de la Salud y la Microbiología, como OMS (Organización Mundial de la Salud) y SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica).

Además, se ha seleccionado y extraído información de bibliografía relevante del área de Microbiología relacionada con el tema del presente artículo y disponible en la Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza.

 

RESULTADOS

Características de Listeria monocytogenes:

Listeria monocytogenes son bacilos Gram positivos cortos, intracelulares, regulares, no esporulados ni ramificados, que suelen observarse en disposición individual o formando cadenas cortas. En cultivos viejos pueden aparecer formando filamentos de 6-20 mm de longitud. Presentan de 1 a 5 flagelos perítricos que les confieren movilidad característica a 28ºC. 1,2,3,4,5,6,7,8

Las colonias de L. monocytogenes son pequeñas (de 1 a 2 mm tras uno o dos días de incubación) y lisas. Al observarse a la lupa con epiiluminación, cuando el rayo de luz incide de manera oblicua sobre la muestra con un ángulo de 45º a 60º, se observan reflejos de color azul-verdoso sobre una superficie finamente granular. Su temperatura óptima de crecimiento está entre 30ºC y 37ºC, pero pueden crecer a 4ºC en pocos días.1,7

Listeria monocytogenes es una bacteria anaerobia facultativa, catalasa positiva y oxidasa negativa. Las reacciones de Voges-Proskauer y rojo de metilo son positivas. Hidroliza la esculina en pocas horas, pero no es capaz de hidrolizar la urea ni la gelatina; no produce indol ni SH2. Produce ácido de la D-glucosa y de otros azúcares. El contenido de guanina-citosina de su ADN es bajo, entre el 36% y el 38%.1,2,3,4,5,6,7,8

 

Epidemiología y patogenia de Listeria monocytogenes:

Listeria monocytogenes es una bacteria ampliamente distribuida en el medio ambiente. Se ha aislado del suelo, materia vegetal en putrefacción, aguas residuales, comida animal, pollo fresco y congelado, alimentos frescos y procesados, queso, leche no procesada, desechos de los mataderos, así como en el tracto digestivo de humanos y animales asintomáticos. Su principal hábitat es el suelo y la materia vegetal en descomposición, en la cual sobrevive y crece como saprófito. Debido a su amplia distribución, tiene muchas oportunidades de contaminar alimentos en distintos pasos de la producción alimentaria, siendo ésta la vía más frecuente por la que el ser humano adquiere la infección.1,5-7

La listeriosis es una infección causada por L. monocytogenes y puede presentarse esporádicamente o en brotes. En ambas situaciones, los alimentos contaminados son las principales formas de transmisión de L. monocytogenes. La leche, el queso, los vegetales frescos, el pollo, las setas, el pavo y muchos otros suelen ser los alimentos más frecuentemente implicados en ella. 1,6,7

Listeria monocytogenes es un patógeno intracelular, lo que explica una mayor incidencia de la enfermedad en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular y el riesgo de recidiva si el tratamiento es corto. El riesgo para desarrollar la enfermedad dependerá de:

– El nivel de inmunidad del paciente (disminución de la inmunidad celular).

– La disminución de la acidez gástrica (incrementa la predisposición a la infección).

– La virulencia del agente patógeno, que depende fundamentalmente de la listeriolisina O, una citolisina que destruye la membrana del fagosoma, impidiendo así la fagocitosis.1,5-7

 

Manifestaciones clínicas de la infección por Listeria monocytogenes:

Listeriosis en la mujer embarazada

Las mujeres embarazadas son especialmente propensas a sufrir bacteriemia por L. monocytogenes.1,3,6,7,9

Si la infección por L. monocytogenes tiene lugar al comienzo del embarazo, provoca el aborto al 5º o 6º mes de embarazo.1,3,6,7,9

Si la infección es más tardía, en el tercer trimestre del embarazo, el parto puede tener lugar a término, a pesar de que lo más habitual es que se produzca un parto prematuro.1,3,6,7,9

La listeriosis que se produce de forma tardía cursa como un cuadro pseudogripal de evolución favorable. Es muy poco frecuente el desenlace fatal en la madre, pero si no se instaura el tratamiento adecuado se suele producir una corioamnionitis e infección fetal. La afectación fetal puede ser causa de aborto, alumbramiento de un niño muerto o parto prematuro de un neonato infectado con el cuadro clínico denominado granulomatosis infantiséptica.1,6,7,9

La importancia del papel de L. monocytogenes en los abortos de origen infeccioso es muy importante. Se ha considerado que, después de una listeriosis, los gérmenes pueden persistir en el aparato genitourinario de la mujer y ser responsables de abortos de repetición.7,9

La madre afectada de listeriosis puede presentar infecciones localizadas en el aparato genitourinario, vaginitis, cistitis, pielonefritis (a menudo crónicas y habitualmente sin gravedad), infecciones generalizadas (de tipo pseudogripal, rara vez bajo forma de meningitis aguda y excepcionalmente con septicemia) e infecciones asintomáticas que ocasionan asimismo infección al feto.1-3,6,7,9

 

Listeriosis neonatal:

Es la forma más frecuente de infección grave causada por L. monocytogenes y pueden distinguirse dos formas de listeriosis neonatal: listeriosis precoz y listeriosis tardía.

La forma precoz, conocida como granulomatosis infantiséptica, y que se asocia con complicaciones en la madre, se observa en los 4 primeros días de vida del recién nacido y a menudo en prematuros, constituyendo la mitad de los casos por septicemia en neonatos.1,3,6,7,9

Esta forma precoz se caracteriza por la formación de abscesos o granulomas diseminados en órganos internos como hígado, pulmón, bazo, riñón y cerebro. Las manifestaciones sólo se producen cuando la infección se ha adquirido intraútero, a través de la placenta, y tiene muy mala evolución, con una mortalidad cercana al 100%. El niño nace en estado de muerte aparente con rinitis purulenta, hepatomegalia, esplenomegalia, erupción cutánea en forma de petequias, granulomas, y a veces nódulos faríngeos.1,3,6,7,9

En la forma tardía, los síntomas aparecen a partir entre la primera y la cuarta semana tras el nacimiento y se presenta como meningitis y septicemia. El pronóstico es mucho más favorable que en la forma precoz. La afectación pulmonar es frecuente y se produce granulomatosis pulmonar, bronconeumonía (debida a la aspiración de líquido o secreciones vaginales infectadas) o neumopatía intersticial por sustancias tóxicas liberadas por la bacteria. Esta forma se asocia con peso normal al nacimiento y ausencia de complicaciones maternas. 1,3,6,7,9

 

Listeriosis meningoencefálica:

Después de la neonatal, es la más frecuente. Se trata de una meningitis supurativa aguda, aunque el aspecto del LCR (con predominancia de linfocitos) y los signos clínicos pueden simular una meningitis tuberculosa de la que es necesario realizar un diagnóstico diferencial. Se observan igualmente meningoencefalitis y rara vez encefalitis.1,3,4,6,7

Esta presentación de la infección aparece por igual en el adulto joven que en el anciano, aunque la edad media está entre los 50 a los 70 años. El pronóstico es variable según la edad y el estado inmunológico. La mortalidad global es de alrededor del 40%, desciende al 10% en los menores de 20 años y aumenta hasta el 55% en los que sobrepasan los 60 años. Como en todas las meningitis, pueden producirse secuelas neurológicas graves.4,6,7

En personas adultas, la listeriosis invasiva se manifiesta como bacteriemia o como meningoencefalitis secundaria a una bacteriemia, con una mortalidad elevada, de hasta el 30%. Se piensa que el tracto gastrointestinal es la puerta de entrada. Son especialmente susceptibles los pacientes de edad avanzada o inmunodeprimidos. Entre éstas, hay que hacer especial mención de las neoplasias, sobre todo hematológicas, trasplantes de órganos, colagenosis, diabetes mellitus y SIDA.1,6,7

 

Diagnóstico de Listeria monocytogenes en el laboratorio de Microbiología:

La Listeria monocytogenes se aísla a partir de muestras habitualmente estériles como sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico, placenta y tejido fetal. Estas muestras deben ser remitidas al laboratorio y procesadas tan pronto como sea posible o en su defecto conservarse a 4ºC durante un máximo de 48 h. Las muestras clínicas habitualmente estériles pueden ser inoculadas directamente en medios habituales como el agar sangre. Las muestras de sangre pueden inocularse en cualquier sistema convencional de hemocultivos.1,2,5,7

Para el estudio de portadores las muestras de heces son más productivas que las torundas rectales. Las muestras de heces deben ser inoculadas en un medio de enriquecimiento selectivo, de los que existen diversas formulaciones.1

Las muestras no estériles pueden conservarse a 4ºC durante 24-48 h como máximo. Si se va a producir una mayor demora en su procesamiento deben ser congeladas a -20ºC para evitar el sobrecrecimiento bacteriano. Este tipo de muestras, así como las alimentarias, deben ser enriquecidas con un medio selectivo para Listeria spp. antes de sembrarse en placas. Tradicionalmente se ha usado un método de enriquecimiento en frío, utilizando un caldo de crecimiento no selectivo mantenido a 4ºC durante dos o más meses para su posterior subcultivo en placas. En los últimos años se han desarrollado distintos métodos de enriquecimiento selectivo como el USDA y el NGFIS, con los que se consigue una reducción importante en el tiempo necesario para su aislamiento. No obstante, ninguno alcanza una sensibilidad del 100%.1,2,5,7

La observación en la tinción de Gram de bacilos Gram positivos, betahemolíticos, que sean catalasa positivos, producen ácido a partir de la D-glucosa, hidrolizan la esculina, den positivas las reacciones de Voges-Proskauer y del rojo metilo, que sean móviles y que den positivo en la prueba de CAMP, debe hacernos pensar que nos encontramos ante Listeria monocytogenes.1,2,5,7

Debido a que el género Listeria comparte algunas características con otros géneros bacterianos Gram positivos, se debe establecer el diagnóstico diferencial con algunos de ellos. Del género Streptococcus puede diferenciarse por la sensibilidad a la gentamicina (L. monocytogenes es sensible pero el género Streptococcus es resistente). De Erysipelothrix rhusiopathiae puede diferenciarse por la sensibilidad a la vancomicina (L. monocytogenes es sensible, pero E. rhusiopathiae es resistente). De las Corinebacterias móviles, puede diferenciarse por la hidrólisis de la urea (L. monocytogenes es negativa, pero E. rhusiopathiae es positiva) y por la producción de ácido a partir de la D-glucosa en condiciones estrictamente aerobias (L. monocytogenes es positiva mientras que las Corinebacterias móviles son negativas). 1,2,5,7

La identificación de especie es importante ya que todas los miembros del género Listeria son capaces de contaminar alimentos, pero sólo L. monocytogenes produce patología en humanos. Dicha identificación se realiza mediante unas pocas reacciones bioquímicas y la capacidad de producir hemólisis, característica esencial para distinguir L. monocytogenes (que presenta beta hemólisis) de L. innocua, que es la especie no patógena aislada con más frecuencia.1,5,7

La prueba de CAMP es positiva para L. monocytogenes y L. seeligeri en la proximidad de una estría de Staphylococcus aureus.

En cuanto a la producción de ácido de los carbohidratos, L. Monocytogenes presenta un perfil D-xylosa negativa y a-metil-D-manósido positivo que la distingue de las otras especies hemolíticas. Existen pruebas bioquímicas miniaturizadas en una galería específicamente creada para este género, el API Listeria (comercializada por bioMérieux). También está disponible una sonda de DNA para la identificación rápida de L. monocytogenes a partir de colonias cuyo revelado se basa en una técnica de quimioluminiscencia.

 

Estructura antigénica de Listeria monocytogenes y técnicas de tipificación

Listeria monocytogenes posee 4 tipos de antígenos flagelares H y 9 tipos de antígenos somáticos O. Estas características antigénicas permiten diferenciar cuatro grupos serológicos (I, II, Ill, IV) y 11 serotipos. Los serotipos Ib y IVb son los responsables de las dos terceras partes de los casos clínicos y tienen una prevalencia similar.1,5,7

Mediante las técnicas de tipificación se consiguen diferenciar distintos subtipos de L. monocytogenes dentro de la misma especie. Dichas técnicas se aplican en estudios taxonómicos y sobre todo en estudios epidemiológicos y como método para la localización del origen de los brotes epidémicos.1

Entre las técnicas fenotípicas se usan la serotipificación, la tipificación por fagos y la electroforesis enzimática (MLEE). Por la serotipificación se ha llegado a la conclusión de que la mayoría de la patología en humanos es producida por los serotipos 1/2a, 1/2b y 4b. Sin embargo, tanto ésta como la tipificación por fagos presentan problemas (bajo poder de discriminación, algunas cepas no tipificables, entre otros), por lo que cada vez se usan más las técnicas genotípicas.1

Las técnicas genotípicas en general, así como la MLEE, diferencian subtipos entre los serotipos y los fagotipos de L. monocytogenes, haciéndoles especialmente útiles. Entre ellas se encuentran el perfil de ADN total cortado con enzimas de restricción, la ribotipia, la electroforesis en campo pulsátil y la PCR con iniciadores arbitrarios.1

 

Tratamiento de la listeriosis:

El patrón de sensibilidad a los antibióticos de L. monocytogenes ha permanecido relativamente estable con el paso de los años.1,3,6

L. monocytogenes es sensible a una amplia gama de antibióticos como penicilina, ampicilina, gentamicina, eritromicina, tetraciclinas, rifampicina, cotrimoxazol y vancomicina. Por el contrario, no son efectivas las fluoroquinolonas actuales y las cefalosporinas, especialmente las de tercera y cuarta generación como cefotaxima y cefepima. Casi todas las cepas son resistentes a fosfomicina.1

Se han descrito resistencias a macrólidos y a tetraciclinas en algunos aislamientos, que suelen estar codificadas por plásmidos, aunque también hay casos de resistencia a tetraciclinas codificadas por información cromosómica.1

Se ha descrito un caso de resistencia a trimetoprim en una cepa de L. monocytogenes, por un mecanismo desconocido hasta ahora. 1

Aunque se han descrito fracasos clínicos en tratamientos con penicilina o ampicilina, no se ha encontrado ninguna cepa resistente a estos antibióticos.1,3,6

Según la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), la OMS y guías de práctica clínica, actualmente se considera que las mejores opciones para el tratamiento de la listeriosis son la penicilina o la ampicilina, solas o asociadas a gentamicina. 1,3,6

En el manejo de estas infecciones son de gran importancia el empleo de dosis altas y la duración adecuada del tratamiento, que deben individualizarse. En las enfermedades graves como la meningoencefalitis o la granulomatosis infantiséptica, el inicio precoz del tratamiento es fundamental para el control de la infección.1,3,6

Estudios in vitro han demostrado sinergia de ampicilina y penicilina con aminoglucósidos. Esta asociación debe utilizarse en casos de granulomatosis infantiséptica o de sepsis neonatal. En aquellos pacientes con meningoencefalitis pueden asociarse aminoglucósidos, administrados por vía intratecal, al tratamiento base de penicilina o ampicilina.1

La combinación de trimetoprim y sulfametoxazol se ha utilizado con éxito en pacientes alérgicos a penicilinas, considerándose en la actualidad la terapia alternativa en esta circunstancia.1,3,6

La duración apropiada del tratamiento no está clara. Tras dos semanas de terapia se han descrito recurrencias en pacientes inmunodeprimidos. Parece conveniente, por tanto, prolongar la terapia entre tres y seis meses en estos casos. En general dos semanas parecen ser suficientes en bacteriemias mientras que en meningitis se deberían utilizar ciclos más largos.1

 

CONCLUSIONES

Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo, ampliamente distribuido en la naturaleza, y que causa listeriosis, una infección que constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad, especialmente relevante en grupos vulnerables como embarazadas, neonatos, ancianos e inmunodeprimidos.

La listeriosis está fuertemente asociada a la ingestión de alimentos contaminados y a brotes epidémicos debidos a toxiinfecciones alimentarias, debido a que L. monocytogenes no sólo resiste temperaturas de refrigeración, sino que también es capaz de multiplicarse a estas temperaturas.

Las manifestaciones clínicas de la listeriosis dependen del estado del sistema inmune del paciente. En la mayoría de las personas sanas, la listeriosis es asintomática o causa solo unos leves síntomas similares a los de la gripe. Sin embargo, si una embarazada se infecta y transmite la infección al feto, o se infecta una persona inmunocomprometida, puede causar complicaciones graves.

Las embarazadas son propensas a sufrir bacteriemia, y sin el tratamiento adecuado la viabilidad del feto puede verse comprometida.

Los neonatos infectados durante el embarazo por L. monocytogenes, presentan granulomatosis infantiséptica de aparición inicial con abscesos diseminados, pero si se infectan durante el parto o después del nacimiento se produce septicemias y meningitis que pueden derivar en graves secuelas e incluso la muerte.

Se puede concluir, por lo tanto, que el cuadro clínico de la listeriosis es muy amplio y con multitud de presentaciones, pero, en líneas generales, las meningoencefalitis constituyen la forma predominante en adultos y adolescentes, las septicemias son la presentación más frecuente en el recién nacido, y las formas localizadas en el aparato genito urinario, y sobre todo las infecciones asintomáticas son las presentaciones más habituales en la mujer embarazada.

El diagnóstico de listeriosis se realiza mediante cultivo de sangre (hemocultivos) y de líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico, placenta y tejido fetal. En la listeriosis, las tinciones de Gram dan como resultado bacilos Gram positivos, el cultivo en agar sangre da como resultado betahemólisis y positividad en la prueba de CAMP, presentando además movilidad característica a 28ºC.

Debido a que L. monocytogenes comparte algunas características con otros géneros bacterianos Gram positivos, es necesario realizar el diagnóstico diferencial con algunos de ellos (Streptococcus spp., Erysipelothrix rhusiopathiae y Corinebacterias móviles).

La identificación de especie es importante ya que todas los miembros del género Listeria son capaces de contaminar alimentos, pero sólo L. monocytogenes produce patología en humanos. Dicha identificación se realiza mediante reacciones bioquímicas y la capacidad de producir hemólisis.

Mediante técnicas de tipificación se puede diferenciar entre los distintos subtipos de L. monocytogenes permitiendo su aplicación en estudios taxonómicos, epidemiológicos y estudio y seguimiento de brotes epidémicos o toxiinfecciones alimentarias.

Según la SEIMC, la OMS y diversas guías de práctica clínica, el tratamiento de elección y más eficaz frente a la listeriosis es la penicilina o la ampicilina asociadas a gentamicina. En el caso de personas alérgicas a las penicilinas se emplea con éxito la combinación de trimetoprim y sulfametoxazol.

 

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