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Importancia del movimiento durante el trabajo de parto.

11 diciembre 2021

AUTORES

  1. Cristina Matas Rodríguez, Matrona Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Miguel Ángel Del Fresno Serrano, Matrón Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Laura Borrego Cabezas, Matrona Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La OMS afirmó en 1985 que “no se recomienda colocar a la embarazada en posición de litotomía durante la dilatación y expulsivo. Debe recomendarse caminar durante la dilatación y cada mujer debe decidir libremente qué posición adoptar durante el expulsivo”.

Sabemos que la pelvis de la mujer puede movilizarse y transformarse durante el parto y así facilitar considerablemente el paso del feto. Sin embargo, actualmente, la posición que generalmente se utiliza en los partos es la posición horizontal de litotomía. Las posiciones verticales en los partos eutócicos tienen numerosos beneficios fisiológicos, tanto para la gestante como para el recién nacido.

 

PALABRAS CLAVE

Parto, movimiento, pelvis.

 

ABSTRACT

World Health Organization (WHO) stated in 1985 that “Pregnant women should not be put in a lithotomy position during labour or delivery. They should be encouraged to walk during labour and each woman must freely decide which position to adopt during labour and delivery”.

Woman’s pelvis is adapted for child bearing, in order to fit through the pelvic outlet  the baby’s head must rotate. However, the lithotomy position is often used during childbirth. The vertical positions in normal deliveries have numerous physiological benefits, both for the pregnant woman and for the newborn.

 

KEY WORDS

Labour, movements, pelvis.

 

INTRODUCCIÓN

La OMS afirmó en 1985 que “no se recomienda colocar a la embarazada en posición de litotomía durante la dilatación y expulsivo. Debe recomendarse caminar durante la dilatación y cada mujer debe decidir libremente qué posición adoptar durante el expulsivo” 1,2,3.

El ser humano es la única especie de mamíferos capaz de parir en decúbito supino debido a la forma aplanada de su tórax. También es la única especie que efectúa una rotación cefálica intrapélvica. Este fenómeno se relaciona con la forma y disposición de las ramas isquiopubianas de la pelvis femenina, así como con la desigualdad de dimensiones de los diámetros pélvicos internos 4,5.

Sabemos que la pelvis de la mujer puede movilizarse y transformarse durante el parto y así facilitar considerablemente el paso del feto. La imagen de una mujer con contracciones o pariendo acostada boca arriba en una camilla se contrapone a los fundamentos del parto natural y respetado donde el movimiento y la libre participación de la mujer son claves. La posición horizontal para el parto no suele ser la que el propio cuerpo pide en forma intuitiva y espontánea 6.

Sin embargo, actualmente, la posición que generalmente se utiliza en los partos es la posición horizontal de litotomía, con la mujer acostada con las piernas sobre dos estribos y que según datos del Informe de Atención al parto y Nacimiento en el Sistema Nacional de Salud, recogidos en el año 2012, se adopta en el 87,4% de partos en España. Esta posición es tan utilizada generalmente por lo cómoda que resulta para los profesionales sanitarios que atienden el parto, dejando de lado los deseos de la mujer 7.

Estudios observacionales han indicado que si las pacientes se mantienen acostadas en posición supina durante el trabajo de parto, esta posición puede tener efectos adversos sobre las contracciones uterinas e impedir el progreso del trabajo de parto y, en algunas pacientes, puede reducir el flujo sanguíneo placentario 8. Deambular y movilizarse a lo largo del trabajo de parto favorece la actividad uterina, el descenso del bebé y ayuda a experimentar las diferentes posibilidades de movilidad que tiene la pelvis para abrir los diferentes espacios y permitir el descenso de la cabeza del bebé.

Hay algo que debería ser básico en todos los hospitales y es que las gestantes tengan libertad de movimientos, un parto de la forma más vertical posible ya sea caminando, en el preparto, y aunque sea sentada en el expulsivo ayudará a que sea un mejor parto 9. No existe una única posición ideal para el parto ni siquiera una posición recomendada para cada periodo. Por tanto, es importante detectar dificultades a nivel estructural y aplicar las medidas que puedan aportar una ventaja mecánica a cada mujer 4. En ausencia de epidural, es el dolor el que guía a la gestante para que adopte la posición que más le beneficia en cada momento 4.

 

LA PELVIS:

Contrariamente a lo que suele creerse, la pelvis no es una estructura rígida, sino que está compuesta por varios huesos articulados entre sí que van modificando ligeramente su posición a medida que el parto avanza. A esto se le suma que hacia el final del embarazo el cuerpo secreta una hormona llamada relaxina, que actúa sobre los ligamentos de las articulaciones volviéndolos más flexibles y permitiendo así una mayor movilidad 5,6.

La pelvis ósea está formada por los ilíacos y el hueso sacro y se divide en dos partes:

  • Pelvis mayor o parte superior: compuesta por la parte superior del hueso sacro, parte superior de la rama pubiana y fosas ilíacas.
  • Pelvis menor o parte inferior: formada por el resto del hueso sacro y cóccix, cuerpo del pubis y ramas isquiopubianas.

Anexo 1: Anatomía de la pelvis femenina.

La pelvis femenina se caracteriza por ser una cavidad que se estrecha hacia su parte inferior y que se encuentra limitada por diversos huesos. El plano inferior que delimita la pelvis menor caudalmente se denomina estrecho inferior de la pelvis.

Los diámetros obstétricos son importantes de cara al embarazo y al parto:

Pelvis mayor:

  • Diámetro transversal de la pelvis mayor: distancia máxima que hay entre las dos líneas innominadas. En condiciones normales mide 13 cm.
  • Conjugado verdadero o mayor: distancia entre el promontorio sacro y sínfisis del pubis (es anteroposterior). Su valor normal es de 10 cm.

Pelvis menor:

  • Diámetro transversal de la pelvis menor: une las dos tuberosidades isquiáticas. Su valor mínimo es de 11 cm.
  • Conjugado menor: distancia entre la sínfisis del pubis y el cóccix. Mide entre 10-11cm.

 

PELVIS LIBRE:

En línea con la importancia de moverse libremente durante el trabajo de parto, el concepto de Pelvis libre tiene que ver con la capacidad de esta estructura ósea para colaborar en el parto.

Tener la posibilidad de moverse libremente e intuitivamente durante el trabajo de parto colabora con estos cambios destinados a abrirle paso al bebé. Una mujer que está atravesando este momento plenamente conectada a su cuerpo lo más seguro es que adopte posiciones y movimientos beneficiosos, por ejemplo, que camine moviendo su pelvis hacia delante y hacia atrás, de lado a lado, que busque posiciones que ayuden a abrir la pelvis, como ponerse de rodillas, y que cuando se acerque el período expulsivo elija la postura que le resulte más cómoda (sobre las rodillas, de costado, etc.).

Posiciones durante el parto 5,6:

Actualmente se promueve la libertad de movimiento durante la fase de dilatación y expulsivo debido a la cadena de beneficios materno-fetales que conlleva 10.

Para favorecer el descenso de la presentación fetal, se aconseja posiciones verticales en rotación externa de cadera. Si además se busca la rotación del dorso fetal, se añadirá la flexión de tronco hacia delante. Esta postura además permite la suspensión de la madre, las asimetrías, compresiones y descompresiones manuales a nivel de sacro y crestas ilíacas 4.

Se diferencian dos posturas fundamentales:

  • Horizontales: Dentro de las cuales las más recomendada en la actualidad es el decúbito lateral derecho (SIMS) ya que se identifica con menos tasa desgarros y episiotomías, mayor oxigenación fetal, y alivio del dolor de las contracciones.
  • Verticales: Ofrecen mayor seguridad y satisfacción materna y beneficios durante la dilatación y el expulsivo 10.

Ejemplos de posiciones beneficiosas 5,6:

  • De rodillas con ayuda de la pelota:

Esta posición es favorable para todas las etapas del trabajo de parto, inclusive durante el periodo expulsivo. La acción de la gravedad lleva el peso del bebé hacia el pubis aliviando los dolores en la zona sacrolumbar.

La posición del fémur aquí facilita movimientos de la pelvis que ayudan al encaje y rotación de la cabeza del bebé. El sacro se encuentra libre para moverse. Además, esta posición permite la realización de masajes en la zona que duele.

Anexo 2: gestante de rodillas con ayuda de la pelota.

  • Parada, con apoyo:

En esta posición aumenta la libertad de la pelvis y la acción de la gravedad.

Con los pies firmes y bien apoyados, y las rodillas apenas flexionadas, incentivar los movimientos de la pelvis hacia los lados, como meciendo al bebé.

El cambio de posición de las piernas genera asimetrías que facilitan los movimientos de la pelvis, calman el dolor y favorecen la comunicación con el bebé. 

Anexo 3: imagen gestante parada con apoyo.

  • Sentada sobre una pelota y sostenida por una tela colgante:

Esta posición ayuda a mantener la pelvis y el útero más livianos y en verticalidad. Mientras la tela sostiene los brazos y la pelota sostiene y mece la pelvis, aumenta el efecto relajante.

Anexo 4: imagen gestante sentada sobre una pelota y sostenida por una tela colgante.

  • Cuadrupedia con rotación externa de caderas 4:

A esta posición se le pueden acompañar traslaciones laterales de pelvis. Otra variante: con una rodilla flexionada y el pie apoyado en el suelo, se consigue asimetría pélvica.

Anexo 5: imagen gestante en cuadrupedia con rotación externa de caderas.

Anexo 6: imagen gestante en sedestación en asimetría de pelvis.

Posiciones para favorecer el descenso dentro de la pelvis 4,5,6

  • Bipedestación en retroversión para que la presentación se dirija hacia abajo y hacia la excavación sacra.
  • Traslaciones laterales de tronco y circunducciones de tronco.
  • Decúbito lateral con la pierna de arriba en rotación externa y flexión de rodilla.
  • Marcha en cuclillas. Precauciones: colocar un soporte en los pies, asegurar el equilibrio, vigilancia de la hiperpresión que puede generar y la presencia de varices.
  • Movilización; en decúbito lateral, llevaremos la pierna de arriba desde la flexión de cadera y rodilla con rotación interna pegada a la cama o por fuera de ella hasta la extensión de cadera y rodilla en rotación externa. Repetiremos este movimiento durante varios minutos.
  • Simulación de subir escaleras sobre almohada o disco, en bipedestación o con el tronco flexionado hacia delante.
  • Rotaciones traccionando de los brazos de manera alternativa con la gestante en cuclillas.
  • Cuadrupedia. Puede ser útil en caso de asinclitismo.

Posiciones beneficiosas durante el expulsivo 4, 5,6:

  • Abducción de las articulaciones coxofemorales: para conseguir la separación de los isquiones
  • Para favorecer el paso de tercer a cuarto plano de Hodge: colocaremos a la paciente con la cadera de la pierna superior en flexión y rotación interna. Procuraremos que quede libre siempre el coxal que obstaculiza más el paso de la cabeza fetal. Si fuera posible, se puede utilizar la cuadrupedia en rotación interna de cadera.
  • Asimismo los pujos se pueden aconsejar de manera que la gestante se sujete desde los tobillos, de manera que los pies se dirijan hacia los lados y las rodillas al centro.

Anexo 7: imagen gestante en decúbito lateral con pierna superior en flexión de rodilla y cadera y rotación interna de cadera.

Anexo 8: imagen gestante en cuadrupedia con rotación interna de caderas.

Posiciones beneficiosas en paritorio 4, 5,6

  • Decúbito lateral y cuadrupedia: altamente recomendables por la movilidad que permiten a la pelvis en general.
  • Litotomía: se procurará no inclinar demasiado el cabecero para evitar un exceso de presión sobre el periné. Se sugiere la posición que adoptan las gestantes sin epidural: elevación la pelvis (rotación forzada del sacro por contracción de musculatura paravertebral) y rotación interna con rodillas juntas.

Anexo 9: imagen gestante en litotomía con rotación interna de rodillas.

 

OBJETIVOS

Analizar los beneficios e inconvenientes de las diferentes posiciones durante el trabajo de parto.

Diferenciar las diferentes posiciones horizontales y posiciones verticales que la gestante puede adoptar en el parto.

 

METODOLOGÍA

Este artículo ha sido redactado tras la lectura de bibliografía especializada en el tema, así como del libro “Parir en movimiento”  en el que Núria Vives junto con Blandine Calais-Germain desarrollan estos conceptos.

Búsqueda bibliográfica en las bases de datos: PubMed, Cinahl, Cochrane, Cuiden y Dialnet. Se limitó a documentos publicados en los últimos quince años en idioma inglés y español.

 

RESULTADOS

La mayoría de los estudios consultados coinciden en que caminar junto con las posiciones verticales en el período de dilatación reducen la duración del trabajo de parto, el riesgo de parto por cesárea y la necesidad de analgesia epidural, y no parecen asociarse con un aumento en las intervenciones médicas ni con efectos negativos sobre el bienestar de las madres y los recién nacidos.

 

CONCLUSIONES

En España se sigue utilizando la posición de litotomía a pesar de las recomendaciones internacionales (OMS e Iniciativa a la Humanización del Nacimiento y la lactancia (IHAN)), la evidencia científica y las recomendaciones nacionales (Estrategia de Atención al Parto Normal) que aconsejan la libertad de movimientos y las posiciones verticales.

Sabemos que no existe una única posición ideal para el parto ni siquiera una única posición recomendada para cada periodo. Por tanto, es importante detectar dificultades a nivel estructural y aplicar las medidas que puedan aportar una ventaja mecánica a cada mujer en cada etapa del parto. Las hipodinamias se compensan con posiciones verticales puesto que desencadenan contracciones uterinas de mayor intensidad, facilitan la acomodación de la cabeza dentro de la pelvis, disminuyendo también los riesgos de compresión aorta-cava.

Las posiciones verticales en los partos eutócicos tienen numerosos beneficios fisiológicos, tanto para la gestante como para el recién nacido. Los profesionales sanitarios que asisten los partos deberían de recibir formación para asistir partos en posición vertical según las recomendaciones de la OMS e IHAN.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud [Internet]. 2007 Nov [Consultado 05 noviembre 2021]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/atencionParto.htm
  2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de Atención al parto y Nacimiento en el Sistema Nacional de Salud [Internet]. 2012 Dic [Consultado 8 noviembre 2021]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/InformeFinalEA PN_revision8marzo2015.pdf
  3. Paniagua Torres A. Comparación de los beneficios de la posición vertical durante el parto frente a otras posiciones. Trabajo de Fin de Grado Curso 2015/16. Universidad de Valladolid, Facultad de Enfermería. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/17722/TFG-H447.pdf;jsessionid=E0662D9F3C44DEBE4CE9E4D3F964CB96?sequence=1
  4. Lafuente Pardos MS. Biomecánica del parto. Entrenamiento sinérgico puerperal. Matronas hoy 2014; 2(1):15-29.
  5. Calais-Germain B, Vives Parés N. La movilidad de la pelvis en el expulsivo. Matronas Prof. 2010; 11(1): 18-25.
  6. Calais-Germain B, Vives Parés N. Parir en movimiento. Editorial La Liebre de Marzo. 3a edición. Enero 2013.
  7. García Hernández M, Jiménez Sánchez C. Trabajo fin de grado en enfermería las posiciones maternas durante el parto: una visión diferente desde la enfermería. Universidad autónoma de Madrid. Disponible en: https://repositorio.uam.es/bitstream/handle/10486/680296/garcia_hernandez_mariatfg.pdf?sequence=1
  8. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr J, Styles C. Posición y movilidad de la madre durante el periodo dilatante del trabajo de parto (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. [En línea] [fecha de acceso: 10 noviembre 2021]. URL disponible en: https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003934.pub4/full/es
  9. Chekaloff T. Trabaja tus emociones para parir empoderada. ‎ Independently published (14 septiembre 2020).
  10. Ruiz Fernanez, M Rabadan Perez, A, Siles Carvajal, A. Beneficios del parto en movimiento. II Congreso Internacional Virtual de Enfermería en Práctica Avanzada. Npunto 1(6) sept 2018. Disponible en: https://www.npunto.es/revista/6/beneficios-del-parto-en-movimiento
  11. Junquera m. Anatomía de la pelvis femenina y masculina. Suelo pélvico y diferencias entre ambos. Fisioonline. Disponible en: https://www.fisioterapia-online.com/articulos/anatomia-de-la-pelvis-femenina

 

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