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Importancia clínica del reporte registrado por los DEA en espacios públicos

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3 junio 2020

AUTORES

  1. ELIAS GRACIA CARRASCO. Máster en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario. Graduado en Enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
  2. MANUEL SINUÉS JÚDEZ. Graduado en Enfermería. Técnico en Emergencias y Transporte Sanitario. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias suponen un problema sanitario por costes y por mortalidad que, en ocasiones, no es percibida como tal por la población general. Siendo el ritmo inicial en un 85% de los casos un ritmo desfibrilable, la disponibilidad de los DEA en lugares públicos y con acceso para personal no sanitario el PLAN DE CALIDAD DEL SISTEMA GENERAL DE SALUD, publica la necesidad de establecer un marco legal para su implantación desarrollo que se ha desarrollado en los sucesivos años, trasfiriendo a cada comunidad la capacidad para legislar sobre ello. Tan importante es conocer la legislación autonómica sobre estos aparatos como su

funcionamiento y sus componentes, más allá de su integración en el algoritmo de la reanimación cardiopulmonar porque de ellos podemos obtener información realmente relevante de la atención a la parada, sus causas o su manejo: son la caja negra de la parada cardiorrespiratoria extrahospitalarias atendidas en lugares donde probablemente no habrá un primer interviniente sanitario.

Out-of-hospital cardiorespiratory arrests is a health problem due to costs and mortality, which is sometimes not perceived as such by the general population. Being the initial rhythm in 85% of cases a defibrilable rhythm, the availability of DEA in public places and with access for non-health personnel the PLAN DE CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, publishes the need to establish a legal framework for its development implementation that has developed in the following years, transferring to each community the capacity to legislate on it. So important is to know the regional legislation on these devices as their operation and their components, beyond their integration into the algorithm of cardiopulmonary resuscitation because from them we can obtain really relevant information of the attention to the stop, its causes or its management: they are the black box of the extrahospital cardiorespiratory arrest treated in places where there will probably not be a first health intervener.

 

OBJETIVOS GENERALES

Conocer el estado actual de los desfibriladores automáticos y semiautomáticos (DEA), desde el punto de vista legal y técnico.

OBJETIVO ESPECÍFICO

Describir la información que aporta el informe de uso de un DEA utilizando casos reales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un a búsqueda bibliográfica en PubMed y Science Direct con las palabras clave reflejadas anteriormente. Para los casos de reportes de parada cardíaca se utilizaron 6 casos extraídos de 6 unidades distintas del desfibrilador semiautomático CU MEDUCAL SP1 IPAD, utilizados en Aragón, entre al 1/1/2020 y 1/3/2020.

INTRODUCCIÓN

Las paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias (PCR) suponen un problema de gran magnitud desde el punto de vista sanitario, con un elevado consumo recursos y, una elevada mortalidad que, en la mayoría de las ocasiones, no es percibida como tal por la población general. El informe sobre DESFIBRILACIÓN SEMIAUTOMÁTICA EN ESPAÑA, publicado en 2007, y recogido dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, publicado en 2007, recogía ya, entre otros datos, una casuística demoledora:

  • Nº PCR/año: 24500 paradas extrahospitalarias/año, es decir, una parada cada 20 minutos.

Una mortalidad cuatro veces superior a la mortalidad que producen los accidentes de tráfico.

  • El 80% de dichas paradas son secundarias a problemas de carácter coronario, con un debut inicial como fibrilación ventricular hasta en un 85% de los casos.
  • El síndrome coronario agudo (SCA) es causa del 50% paradas en pacientes reanimados en extrahospitalaria.

Después de estos datos y teniendo en cuenta que el ritmo registrado inicialmente, suele ser un ritmo desfibrilable, la atención precoz en la PCR extrahospitalaria es prioritaria. La planificación para la actuación en la parada cardiorrespiratoria (PCR) está claramente definida y recogida en la abundante bibliografía científica publicada, así como divulgada por las distintas Sociedades Científicas Españolas, cuyo diseño se fundamenta en 4 eslabones interconectados entre si, denominados “Cadena De Supervivencia”: alerta inicial, inicio precoz de maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), desfibrilación precoz y llegada y la atención de los servicios de emergencias medicalizados para la aplicación del soporte vital avanzado. En los últimos años, se está postulando añadir un quinto eslabón a esta estratégica: los cuidados post-resucitación, que se inician inmediatamente después de que el paciente recupera el ritmo cardiaco y la circulación espontanea. De todas las maniobras que se llevan a cabo en la RCP básica y avanzada hay que destacar que únicamente han demostrado mejorar la supervivencia son la RCP efectiva y precoz aplicada por testigos, las compresiones torácicas de calidad ininterrumpidas y la desfibrilación precoz.

Dado que la causa más frecuente de PCR, como anteriormente hemos comentado, es la enfermedad coronaria e inicia su debut con un ritmo desfibrilable, el Sistema Nacional de Salud, dentro de su PLAN DE CALIDAD recoge en la ESTRATEGÍA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, en su OBJETIVO 6: “proporcionar asistencia in situ con capacidad de desfibrilar en el menor tiempo posible, y proporcionar trasporte rápido al hospital con el personal capacitado y equipamiento adecuado”. Si se quiere llevar a cabo en este PLAN de CALIDAD, dicho OBJETIVO 6, es necesario determinar el marco legal para la implantación y desarrollo de un programa de DEA en lugares públicos, aplicado por personal no sanitario y, por último, en los hogares de pacientes de alto riesgo, pero sobre esto último no hay datos bibliográficos concluyentes (1).

 

LEGISLACIÓN ESTATAL SOBRE DESFIBIRLACIÓN SEMIAUTOMÁTICA.

Si bien el PLAN DE CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD estableció que hay que elaborar el marco legal para la implantación y desarrollo de los DEA, en los sucesivos años, con la transferencia de la sanidad a las comunidades autónomas, cada una de ellas ha elaborados los decretos oportunos para legislar sobre ello, teniendo en cuenta las recomendaciones internacionales y la legislación estatal existente.

 

RECOMENDACIONES INTERNACIONALES.

Las recomendaciones científicas internacionales quedan recogidas a través de las guías que la International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) viene actualizando con una frecuencia casi anual.

Aunque la Unión Europea desean establecer unas directrices comunes sobre la atención a las enfermedades cardiovasculares, es la legislación de cada país la que determina y legisla el uso de DESA fuera del ámbito hospitalario y por personal sanitario y no sanitario, existiendo en casi todos ellos, amparo legal para su uso en este último caso.

 

LEGISLACIÓN ESPAÑOLA.

La constitución española en su artículo 43, recoge “el derecho a la protección de la salud y establece la competencia de organizar y tutelar la salud pública mediante la elaboración de medidas preventivas, prestaciones y servicios necesarios” (2). Por otro lado, La Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad (3), “tiene por objeto la regulación general de las todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección” y la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud establece que el catálogo de prestaciones del SNS(4)“ tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención, considerándose prestaciones de atención sanitaria del dicho sistema los servicios o conjuntos de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos”. Aunque con estas leyes, se establece normas de actuación en el ámbito de la salud, por si solas no establecen ámbito legal para el uso de DESA por parte de la población no sanitaria, aspecto que se deja a criterio de cada Comunidad autónoma, siendo dicha normativa mucho más completa que la referencia que se hace acerca de estos dispositivos en el Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios.

 

LEGISLACIÓN AUTONÓMICA.

Existen 17 legislaciones diferentes para la regulación del uso del DESA fuera del ámbito hospitalario. Restringiendo la revisión de la legislación a la comunidad autónoma donde trabajan los autores, la Comunidad Autónoma de Aragón, si bien las competencias en sanidad e higiene se han publicado se encuentran recogidas en el Estatuto de Autonomía de la Comunidad, en lo referente al uso de DESA fuera del ámbito sanitario, se ha promulgados sucesivos Decretos desde 2006 que adaptándose a la normativa legal nacional y autonómica que va sucediéndose y que le afecta en mayor o menor media, dando lugar a la última actualización: el DECRETO 30/2019, de 12 de febrero, del Gobierno de Aragón, por el que se regula el uso de desfibriladores automatizados fuera del ámbito hospitalario.

 

COMPONENTES Y FUNCIONAMIENTO BÁSICO DE UN DESA.

Cada vez está mas integrado en la sociedad que cualquier persona no sanitaria puede actuar en una PCR y salvar una vida. Desde el 2005, la figura del primer interviniente o testigo lego en materia sanitaria se ha erigido figura principal, siendo desde entonces, una de las piedras angulares sobre la que han girado los cambios en las actualizaciones que se han publicado. A esto se debe unir que todas las sociedades científicas que tiene relación en la atención a la PCR han publicado y publicitado la actuación algoritmo recomendado en caso de encontrarnos ante tal situación. Junto a ello, las cadenas de televisión, en un giro hacia la sensibilización de sus televidentes han realizado campañas publicitarias diversas para concienciar a sus telespectadores en este tema, es decir, estamos rodeados de numerosas fuentes de información para adquirir conocimientos: casi todo el mundo conoce la importancia de un DESA en el algoritmo diagnóstico y terapéutico de una PCR.

Pero existe un vacío en la literatura sobre un tema concreto que si bien puede no ser interesante para la población que no trabajan en un entorno sanitario, sí que lo es para aquellos médicos y enfermeras que atienden este tipos de situaciones porque nos permite conocer conceptos en el funcionamiento del desfibrilador que nos dan cierto margen a optimizar su uso: que componentes tiene un desfibrilador semiautomático y como funciona, es decir, sus entrañas, para entender como el DESA interpreta el ritmo o selecciona la energía más adecuada para descargar, por que un paciente obeso o muy velludo puede condicionar la efectividad de la descarga eléctrica, o porque tarda 10 segundos en permitir dar la descarga eléctrica ante un ritmo desfibrilable.

Sabemos que la desfibrilación eléctrica es el tratamiento adecuado ante las PCR cuya etiología es debida a una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso, pero: ¿cómo funciona un DESA para llegar a identificar dichas arritmias y saber cuándo es el momento más adecuado para administrar la descarga? Para entenderlo, debemos conocer:

 

REGISTRO ELECTROCARDIOGRÁDICO DE UN DE UN DEA.

Ya hemos comentado con anterioridad la capacidad que tiene los dispositivos DEA para almacenar los eventos en los que se ha utilizado bien en una tarjeta extraíble o bien en su memoria interna. Estos datos rara vez son rescatados para cumplimentar los distintos registros autonómicos bajo el estilo Ulstein para realizar las estadísticas o, simplemente, aportar información para implementar la mejora en la atención hospitalaria por parte de personal no sanitario.

Este material es muy interesante ya que, en primer lugar, aporta información sobre el ritmo inicial en la parada y, con un análisis más detallado, podemos obtener información sobre la calidad de la RCP, el número de desfibrilaciones indicadas y administradas, o incluso el número de intervinientes en la parada. Además, no olvidemos que la documentación que genera este informe (generalmente en formato PDF) podría considerarse parte de la historia clínica de un paciente, así como prueba legal en caso de la judicialización de un proceso asistencial.

En la primera página del informe aparecen los datos temporales y de filiación del paciente. Parte de ellos son registrador por el DEA mientras que otros son editados por el operador que extrae este informe (anexo 1). También ofrece un resumen de los hitos más importantes presentados como una línea de tiempo desde la disposición de los electrodos hasta el apagado del equipo.

En páginas posteriores el DEA estudiado ofrece un electrocardiograma (entendido en el sentido estricto de la representación eléctrica de la actividad eléctrica del corazón) monitorizado en forma tira de ritmo. Este ritmo es de detectado entre los dos electrodos. Teniendo en cuenta este hecho vemos que la correcta colocación de los electrodos por parte del rescatador cobra especial importancia para el posterior análisis de esta tira. Los valores de voltaje registrados (diferencia de potencial) podrían variar significativamente si alguno de los electrodos no está correctamente adherido o ubicado (anexo 2).

Es importante que el personal sanitario que revise este informe recopile la información del suceso con testigos del suceso, los reanimadores y el personal de emergencias que llega con posteridad. El informe es una representación de la actividad eléctrica del corazón pero de ellas no se deben sacar conclusiones ni asociaciones directas sin conocer los antecedentes del paciente, la clínica que presentaba en ese momento ni las declaraciones de los presentes. Se trata de información vital para poder complementar el estudio del informe, especialmente si al análisis del mismos se realiza dentro del marco de una peritación judicial. En el anexo 3 podríamos asegurar los tiempos utilizados por el DEA para analizar, recomendar dar una descarga y finalmente el minuto y segundo en que esa descarga está preparada para ser administrada.

Cuando la revisión del informe tiene como objetivo evaluar el suceso, es un indicador importante relacionado con la calidad de la reanimación el tiempo de interrupciones de la RCP. En el anexo 4 podemos observar como el DEA es testigo de varios segundos entre la recomendación de dar la descarga y el momento en que realmente se presiona el botón. Tiempos muy prologados en entre estos hitos deberían estar justificados, de lo contrario deberían implicar una retroalimentación al os rescatadores, como aprendizaje para futuras intervenciones.

Cuando los testigos reanimadores describen con posterioridad al evento su actuación, en muchas ocasiones olvidan situaciones debido al colapso emocional del momento, al tratarse de personal no entrenado en muchos casos. En el anexo 5 se puede observar como los electrodos se desconectan y se vuelven a conectar. En este caso los testigos no lo recuerdan, pero el registro es evidente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Desfibrilación Semiautomática en España. [Internet]. Madrid: Dirección General de la Agencia de Calidad del SNS Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad; [Actualizado versión 0.1 7/9/2007; Citado el 3/03/2020]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Informe_uso_Desfibriladores_sep_07.pdf
  2. Constitución Española. [Internet]. BOEnúm. 311, de 29/12/1978. [Citado el 3/3/2020]. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/c/1978/12/27/(1)/con
  3. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. [Internet]. BOE núm.102, de 29/04/1986. [citado el 1/3/2020]. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/l/1986/04/25/14/con
  4. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. [Internet]. BOE núm.128, de 29/05/2003. [Citado el 1/3/2020]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/pdf/2003/BOE-A-2003-10715-consolidado.pdf