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Impacto de la fibromialgia en los hijos de las pacientes.

20 agosto 2020

AUTORES

  1. Luz de Myotanh Vázquez Canales. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria. CAP El Puig, Agencia Valenciana de Salud.
  2. Eduardo Jesús Aguilar García-Iturrospe. Psiquiatra del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario, Profesor asociado del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina y Odontología de Valencia, miembro de INCLIVA y CIBERSAM.
  3. Inmaculada Pereiró Berenguer. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria. CAP El Puerto de Sagunto 2, Agencia Valenciana de Salud.

 

RESUMEN

Objetivo: Describir las creencias, las actitudes y las necesidades de los hijos/as con respecto a la enfermedad que padecen sus progenitoras.

Diseño: Estudio cualitativo.

Emplazamiento: Centro de salud del Puerto de Sagunto 2 y de Faura (Agencia Valenciana de Salud, Departamento de Sagunto)

Participantes: Diez hijos/as de pacientes diagnosticadas de fibromialgia del Departamento de Sagunto. Se contactaron a través de las pacientes. El tipo de muestreo fue de muestras homogéneas.

Método: Dos grupos focales de 5 personas cada uno de ellos y analizados según los procedimientos de teoría fundamentada constructivista desarrolladas entre septiembre del 2017 y febrero del 2018. El muestreo teórico guio la obtención de los datos que finalizó con la saturación de las categorías emergentes.

Resultados: Los hijos/as de pacientes con fibromialgia sufren por la enfermedad que padecen sus progenitoras. En su cotidianeidad dejan de hacer actividades escolares y extraescolares, presentan cambios en su comportamiento emocional, pueden tener síntomas semejantes a la fibromialgia y se observan cambios en los roles familiares, como convertirse en cuidadores.

Conclusiones: La fibromialgia impacta de forma negativa en los hijos/as de las pacientes porque sufren cambios en todas las esferas de su vida. Se debe de tener en cuenta la repercusión que ejerce la enfermedad a largo de sus vidas.

 

PALABRAS CLAVE

Fibromialgia, Atención Primaria de Salud, Relaciones Familiares, Cuidadores familiares, Investigación cualitativa.

 

INTRODUCCIÓN

La fibromialgia (FM) se define como una enfermedad crónica caracterizada por dolor osteomuscular generalizado en múltiples localizaciones asociado a alodinia e hiperalgesia, de más de 3 meses de evolución. Asociado a este dolor hay una gran variedad de síntomas que van desde alteraciones en el sueño, fatiga o alteraciones psicopatológicas1. Esta enfermedad afecta al 2,10% de la población mundial, al 2,31% de la población europea, al 2,40% en la población española2 y al 3.69% de la población de la Comunidad Valenciana siendo la prevalencia más elevada que en el resto de España3. El perfil sociodemográfico mayoritario en España son mujeres con edades comprendidas entre los 30-50 años, amas de casa con estudios básicos y casadas. El sexo más afectado es el femenino con una correlación de 9 por cada varón 2 o de 2 frente 84, según la literatura. La etiología es desconocida y no se conoce con exactitud la base fisiopatológica5. En el año 2016, se realiza una nueva revisión de los criterios diagnósticos de la FM6. Esta última modificación ha permitido una mayor clasificación de los pacientes, pero a costa de perder especificidad, lo que hace que sea una buena herramienta de cribado para la Atención Primaria. En el momento actual la evidencia respecto a los tratamientos farmacológicos es mayor que la de los no farmacológicos, pero los beneficios parece que son mayores y cualitativamente más amplios en los segundos7,8.

Las enfermedades crónicas, como la FM, transforman la vida familiar y sus patrones conductuales. De la Revilla9 afirma que el funcionamiento adecuado de una familia depende de factores psicológicos, culturales, educacionales y económicos. En este sentido, cada familia asumirá de forma diferente la enfermedad de uno de sus miembros así como su impacto. Así pues, los hijos van a experimentar una serie de cambios en sus funciones y roles con respecto a la enfermedad de sus progenitoras10-12. Actualmente, no existe literatura científica respecto al impacto de la enfermedad en los hijos. El objetivo de este artículo es describir las creencias, actitudes y necesidades del hijo respecto a la enfermedad de su progenitora.

 

MÉTODO

Diseño y participantes.

Estudio cualitativo de grupos focales. La elección de la metodología cualitativa se sustentó en los objetivos de la investigación. Esta metodología permitió obtener información en profundidad sobre las creencias, necesidades actitudes, expectativas, cambios en el comportamiento de los hijos de las pacientes diagnosticadas con FM.

Los criterios de inclusión fueron hijos/as mayores de 7 años que tuvieran una progenitora con diagnóstico de FM. Los criterios de exclusión fueron hijos/as menores de 7 años.

Como es propio del método cualitativo, el muestreo del presente estudio fue intencionado, razonado y convergente que se hizo hasta la saturación de la información. El tipo de muestreo que se realizó es de muestras homogéneas. Se seleccionaron un total de 10 hijos/as de edades y medio semejante para integrar los grupos focales, con el objetivo de valorar el impacto de la FM. Se realizaron un total de 2 grupos en base a las variables de segmentación edad y ámbito rural u urbano. El primer grupo fueron de hijos/as mayor o igual de 7 años hasta 14 años y el segundo, de hijos/as mayor de 14 años hasta 21 años, ambos del ámbito urbano. No se pudieron realizar del ámbito rural por las dificultades de acceso.

Para realizarlos se contactó de forma telefónica con los progenitores donde se explicaba el objetivo del estudio, así como las características del mismo. En la mayoría de ocasiones se utilizaba el contacto de las pacientes para saber la disponibilidad de sus hijos. El día previo al grupo focal se volvía a llamar para confirmar la asistencia (tabla 1).

 

Tabla 1. Composición de la muestra estructural

Grupo Composición Edad

(años)

Ocupación Nivel de estudios Ámbito

 

Grupo 1:

Hijos ≤ de 14 años.

2 niñas

3 niños

7 a 14 5 Estudiantes 3 Educación primaria.

2 Educación secundaria.

Urbano
Grupo 2:

Hijos > 14 años.

3 chicas

2 chicos

15 a 21 5 Estudiantes 3 Educación secundaria.

2 Estudios universitarios.

Urbano

El guión de la entrevista se realizó a partir de una lista de 9-10 cuestiones, dependiendo del grupo. Se realizaron 2 guiones diferentes para los hijos/as adolescentes y niños/as, con tal de garantizar que se recogiera toda la información necesaria para responder a los objetivos del estudio. Para su elaboración se identificaron, en primer lugar, una lista extensa de posibles áreas temáticas, en base a los objetivos y la revisión bibliográfica, y posteriormente una serie de cuestiones a plantear. Se elaboraron preguntas abiertas que permitieran obtener información en profundidad. En el caso del grupo de los hijos/as de entre 7 a 14 años se contactó con una psicóloga especializada en terapia familiar e infancia para poder adaptar las preguntas y obtener la mayor información, dada la complejidad de este grupo de edad (tabla 2 y 3). Los encuentros de los grupos se realizaron en el centro de salud urbano Puerto de Sagunto 2 (Valencia).

 

Tabla 2. Preguntas dirigidas a los hijos/as de 7 a 14 años.

¿Sabéis por qué estáis aquí?
¿Qué es la fibromialgia?
¿Hay días que mamá está peor?¿y días que mejor?
¿La veis llorar?
¿Dejáis de hacer cosas por estar con mamá?
¿En qué cosas ayudáis en casa cuando mamá está enferma?
¿Cómo os sentís vosotros/as cuando veis que mamá está mal?
¿Pensáis que en algún momento habéis podido suspender alguna asignatura porque mamá estaba enferma?
¿Os duelen partes del cuerpo como a vuestra madre?

 

Tabla 3. Preguntas dirigidas a los hijos/as de 15 a 21 años.

¿Sabéis qué es la fibromialgia?
¿Cómo os sentís cuando vuestra madre tiene una crisis de dolor?
¿Dejáis de hacer cosas para cuidar a vuestra madre?
Cuando ella está en brote, ¿os habéis encargado de su medicación?
¿Os creéis que vuestra madre tenga fibromialgia?
¿Alguno de vosotros/as se preocupa mucho por su salud?
¿Tenéis síntomas parecidos al de vuestras madres?
¿Creéis que habéis madurado antes de tiempo por la enfermedad de vuestras madres?
¿Cómo creéis que vive vuestro padre la enfermedad de vuestra madre?
¿Creéis que vuestro padre apoya a vuestra madre en todo lo que necesita?
¿Vuestros padres se han planteado separarse alguna vez por la fibromialgia?

 

Análisis.

El análisis se realizó como un proceso de examen sistemático del texto identificando y clasificando los temas y codificando el contenido del discurso en categorías según la hipótesis y los objetivos.

Inicialmente, se realizó una trascripción literal de las grabaciones de cada uno de los grupos focales en formato Word.

Posteriormente, se realizó una lectura preliminar y otra en profundidad para identificar los temas más importantes a partir del discurso de los integrantes de los grupos.

Seguidamente, se confeccionó un árbol de códigos que facilitó el seguimiento del discurso de cada uno los grupos.

Finalmente, para obtener confiabilidad y validez interna del estudio se optó por la triangulación con la participaron de 2 investigadoras expertas y una investigadora ajena al estudio para tratar de crear una primera versión general.

El software que se utilizó para realizar el análisis cualitativo de los datos fue NVivo versión 12 plus.

El estudio se llevó a cabo guardando especial atención en el cumplimiento de la declaración de Helsinki y de los requerimientos de las buenas prácticas clínicas. Además de obtener el visto bueno del Comité de Ética e Investigación del Hospital de Sagunto.

 

RESULTADOS

Del análisis de la información se constató que la percepción del impacto que tienen los hijos/as de pacientes con fibromialgia depende del conocimiento que tengan de la enfermedad, de la forma en la que les impacta, del cuidador principal y de la percepción que tienen sobre sus progenitores masculinos.

A continuación se explican los 4 motivos centrales donde se detallan los discursos más significativos (tabla 4.1 y 4.2)

 

Tabla 4.1. Categorías del impacto de la fibromialgia en los/as hijos/as de las pacientes.

Categorías Discurso
1. Conocimiento 1.1. Conocimiento “Es un dolor generalizado del cuerpo que no tiene ninguna explicación. Te duele y ya está”
1.2 Credibilidad “Me creo la enfermedad, por supuesto. Porque en algo así no puede mentir.”
2. Impacto de la enfermedad sobre ellos 2.1 Cambio de Rol “Sí que dejó de hacer muchas cosas para ayudarla a ella. No sé. Siento que es mi deber, porque siento que ella está mal y tengo que ayudarla. Y que narices! Yo soy hija, ella me ha ayudado a mí y yo tengo que cuidar de ella.”

“Si mi madre está malita y si le duele algo gritando, yo voy corriendo a decirle que le pasa.”

2.2 Necesidad de cuidados “Me siento mal cuando veo a mi madre enferma. Antes sí que estábamos bien siempre, pero ahora muchas veces ella está mal y pues no sé, siempre está en la cama, no es lo mismo hablar con ella, no es lo mismo hacer cosas con ella.”
2.3 Repercusión psicológica “Muchas veces cuando está mal se pone a llorar, y entonces yo me meto en mi cuarto y me tiro en la cama y me pongo yo también a llorar, pero cuando está más alegre pues yo también me pongo alegre.”
2.4 Repercusión en estudios “Si tengo algún examen mi madre sí que me dice “Laura da igual ya… Tranquila estudia” Si que intento más o menos como repartir la faena para que me dé tiempo a hacerlo todo. A estudiar un poquito, a ayudarla, a luego seguir estudiando. Intento hacerlo todo. Si que es verdad, que ahora cuando he estado en examen, pues a lo mejor se ha ido ella sola a comprar y a mí me ha sabido fatal… Pufff (suspirar) porque es como “qué hago?” No puedo partirme.
2.5 Preocupación sobre la salud “Me preocupo lo justo. Me preocupo más de la salud de los demás que por la mía, la verdad. Yo me preocupo lo justo y lo necesario. Si me encuentro mal y voy al médico y lo que haga falta, pero si estoy bien…”
2.6 Síntomas similares “Suelo tener dolores de cabeza y me siento cansada. Pero creo que es por la edad, no por lo mismo que mi madre.“
2.7 Tareas del hogar “Si se tiene que quedar un día en casa porque se encuentra mal, hago la comida, hago la cena… Un poco todo. Todo lo de la casa.“

 

Tabla 4.2. Categorías del impacto de la fibromialgia en los/as hijos/as de las pacientes.

Categorías Discurso
3. Cuidador principal 3.1 Cuidador “Está mal que lo diga, pero yo la cuido mucho”.

“Mi hermana mayor es quien cuida de mi madre”

4.Percepción de los hijos sobres sus padres con respecto a la enfermedad de sus progenitoras. 4.1 Percepción de los padres. “Yo qué sé podría hacer muchas más cosas. Por ejemplo, la ve limpiando los cristales le podría ayudar; cuando se estropea el coche, le podría echar un vistazo. En lugar de que ella vaya a hacerlo todo, no sé…”.

“Creo que mi padre podría hacer más de lo que hace”

 

Conocimiento de la enfermedad.

La mayoría de los hijos, sabían que sus madres tenían FM, independientemente de la edad. La definían como un dolor generalizado asociado a cansancio, falta de memoria y depresión.

Sin embargo, eran conscientes de que algunas personas del entorno como los profesionales sanitarios eran escépticos con la enfermedad.

Impacto de la enfermedad sobre ello/as.

Los hijos de las pacientes con FM se veían afectados por el estado de sus madres, sobre todo en las fases de brote. Relataban sentirse tristes, que en ocasiones lo manifestaban en forma de llanto; deprimidos; preocupados; con miedo de que fueran a peor o incluso a presentar síntomas somáticos por ver sufrir a sus progenitoras. Estas emociones fueron semejantes entre los hijos, independientemente de la edad.

Desde que habían empezado a tomar consciencia de que sus madres estaban enfermas, habían dejado de hacer cosas. Los hijos más pequeños relataban que habían dejado de ir al parque, jugar o dejar de hacer los deberes. Los hijos más mayores referían que dejaban planes familiares, que dejaban de salir con sus amistades y de estudiar. El abandono de estas actividades era sobre todo cuando estaban en brote.

Sin embargo, en los hijos más mayores no les suponía un esfuerzo dejar de hacer cosas por ayudar a sus progenitoras, además de sentirse culpables cuando no lo podían hacer.

Las actividades de las que se solían hacer cargo cuando estaban con un brote de dolor, era ayudar en las tareas del hogar y, con frecuencia, cuidarlas si ningún familiar adulto cercano se había hecho cargo, observándose en estos casos un cambio de rol.

Los hijos más pequeños no manifestaron tener síntomas semejantes a los de sus madres. Algunos comentaron que es porque a pesar de ser conocedores de la enfermedad sus madres no la mostraban en casa.

Por el contrario, los hijos más mayores sí que argumentaron tener dolores secundarios al crecimiento, a procesos infecciosos o a enfermedades orgánicas. Pero de forma general, no asociaban a estos síntomas a la posibilidad de padecer FM.

 

Cuidador principal.

Los hijos mayores se identificaron como los principales cuidadores de sus madres, en la mayoría de casos. Los participantes que tenían hermanos mayores o hermanas de edad inferior a la suya afirmaron que estos eran los que ejercían el rol de cuidador principal. La minoría contestó que lo hiciera el padre u otro familiar.

Percepción de los hijos sobres sus padres con respecto a la enfermedad de sus progenitoras.

De forma unánime, los hijos mayores no creían que a sus padres les hubiera afectado la enfermedad de sus madres ni que las apoyasen en todo lo que necesitaban. Afirmaban que dentro del hogar los padres podrían ayudar más de lo que lo hacían, dado que la FM no solamente afectaba cuando está en brote sino en el día a día. Ante las carencias que veían en sus padres, se exigían más a sí mismos para apoyar a sus madres.

 

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos indican que la fibromialgia produce un impacto importante a nivel de los hijos/as. Cabría destacar que la mayoría eran conscientes de la enfermedad que padecían sus progenitoras. Probablemente, esto es debido a que las progenitoras se habían preocupado de explicarles la enfermedad. Reconocían la repercusión que tenía, el hecho de que su progenitora estuviera enferma. Por un lado, desde el punto de vista psicológico, se sentían irritables, preocupados hasta incluso algunos habían llegado a mostrarse deprimidos. Y, por otro lado, habían tenido que abandonar actividades de ocio familiar y con amistades así como dejar de estudiar, en el caso de los adolescentes. En la mayor parte de hijos entrevistados se observaba un cambio de rol realizando actividades de limpieza, compra, administración de medicación e incluso el rol de cuidador informal de sus progenitoras porque no había una persona adulta en el núcleo familiar para ejercerlo. Este fenómeno se ha observado en otras enfermedades crónicas ya que la llegada de un familiar enfermo a una familia supone una profunda crisis familiar en la que es frecuente que haya una redistribución de roles que se deberían de negociar y en muchas ocasiones compartir. Los hijos adolescentes reconocen que cuando no pueden ayudar a sus madres como les gustaría se sienten culpables. Fernández Ortega trata de explicar esta situación como un conflicto de roles y de límites, dado que cuando no ha habido una correcta negociación de los nuevos roles o no existen límites bien establecidos pueden aparecer sentimientos de culpa, pero también chantajes o falta de jerarquía13.

Los hijos adolescentes de las pacientes reconocían tener síntomas parecidos a los que padecían sus madres, pero no creían que fuera por tener fibromialgia. Los hijos más pequeños no referían tener síntomas semejantes. Estas diferencias de visión entre los hijos podrían ser que fueran debidas a una cuestión de madurez, dado que los hijos adolescentes entendían mejor el proceso de enfermedad y de identificación de los síntomas que los más pequeños.

En los hijos adolescentes se preguntó acerca del rol de cuidador y la mayoría respondió que ellos mismos o sus hermanas mayores, si las tenían, eran los encargados del cuidado de la paciente, además de identificar el género femenino como el que habitualmente ejercía ese rol. Llamaba la atención que en ningún caso identificaron a sus padres o familiares cercanos como cuidadores informales, como sucede en otras enfermedades14-22.

 

CONCLUSIONES

Este estudio muestra que la enfermedad que padecen las pacientes puede impactar en la vida de los hijos/as. La mayoría son conocedores de la enfermedad y se la creen. En su esfera cotidiana se ven afectados por la enfermedad a nivel del estado de ánimo, abandono de actividades escolares y lúdicas además de presentar síntomas semejantes a los de sus progenitoras.

Quizás, el mayor impacto observado en esta investigación son los cambios de roles experimentados en el núcleo familiar, siendo especialmente llamativo que en los hijos mayores, sobretodo de sexo femenino, se identificaron como cuidadores principales.

La población a estudio se obtuvo a través de pacientes procedentes de Atención Primaria en lugar de las pacientes procedentes del hospital o de unidades de fibromialgia con el objetivo de minimizar el sesgo de selección.

Las principales limitaciones que se han encontrado al realizar este estudio han sido por un lado, la dificultad para acceder a los hijos/as de las pacientes, por motivos de horarios escolares. Para solventar inconveniente de los horarios los encuentros se realizaron los sábados. Por otro lado, la accesibilidad en el ámbito rural. No se consiguió reunir la cantidad de muestra suficiente para poder hacer grupos focales en el ámbito rural.

A pesar de que se avisaba el día de antes a la realización del grupo focal, algunos participantes no asistieron o llegaron tarde. En el grupo de niños, la diferencia de edad y el grado de madurez entre los componentes del grupo marcó que los niños mayores tomarán el rol de líder provocando que lo más pequeños siguieran su mismo discurso. Al observar este fenómeno durante las primeras preguntas del grupo focal, se intentó que participaran primero los más pequeños y posteriormente los mayores para que les dejarán más espacio para sus respuestas y que no estuvieran contaminadas.

En futuras investigaciones se podría cuantificar la magnitud del problema midiendo variables socioeconómicas utilizando metodología cuantitativa.

 

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

 

AGRADECIMIENTOS

A todas las pacientes y sus familiares por haber participado de forma desinteresada.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Arreddondo AE, Ojeda I, Gutiérrez O. La fibromialgia con una visión desde la Atención Primaria. Rev Médica Electrónica [Internet]. 2018 Sep 28 [cited 2018 Oct 12];40(5). Disponible en: http://revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/article/view/2229
  2. Carmona L, Gabriel R, Ballina J, Laffon A, EPISER G de estudio. Proyecto EPISER 2000: prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española. Rev Española Reumatol [Internet]. 2001;28(1):18–25. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-reumatologia-29-articulo-proyecto-episer-2000-prevalencia-enfermedades-15193
  3. Cabo A, Cerdá G, Trillo JL. Fibromyalgia: Prevalence, epidemiologic profiles and economic costs [Internet]. Vol. 149, Medicina Clinica. Elsevier Doyma; 2017 [cited 2018 Jan 4]. p. 441–8. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775317304773
  4. Mur T, Llordés M, Custal M, López G, Martínez S. Profile of patients with fibromyalgia being treated in primary care centers in Terrassa, a city in northeastern Spain. Reumatol Clin [Internet]. 2017 Sep [cited 2018 Oct 12];13(5):252–7. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1699258X16300523
  5. Collado A et al. Fibromialgia [Internet]. Vol. 74. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 116 p. Disponible en: http://publicacionesoficiales.boe.es
  6. Ahmed S, Aggarwal A, Lawrence A. THU0481 Validation of the proposed 2016 revision to 2010 acr preliminary fibromyalgia diagnostic criteria in a tertiray care setting. In BMJ; 2017. p. 388.2-388.
  7. Garzón J, Gavilán E. Fibromialgia. Actual en Med Fam [Internet]. 2018 [cited 2018 Apr 4];14(1):145–52. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2212
  8. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häuser W, Flub E, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis [Internet]. 2017 Feb [cited 2018 Apr 4];76(2):318–28. Disponible en: http://ard.bmj.com/lookup/doi/10.1136/annrheumdis-2016-209724
  9. Revilla L. Conceptos e Instrumentos de Atención Familiar. In: Monografías Clínicas en Atención Primaria. Barcelona: Doyma; 1994. p. 1–192.
  10. Organización Mundial de la Salud. Enfermedades crónicas [Internet]. Temas de salud. 2018 [cited 2018 Oct 10]. Disponible en: https://www.who.int/topics/chronic_diseases/es/
  11. Curtin M, Lubkin IM. What is chronicity? 3rd ed. Jones and, Barlett, editors. Chronic illness: Impact and interventions. Subdury; 1995.
  12. Asen KE, Tomson P. Intervención familiar : guía práctica para los profesionales de la salud. Paidós; 1997.
  13. Ángel M, Ortega F. El impacto de la enfermedad en la familia. [cited 2018 Mar 25]; Disponible en: http://revistas.unam.mx/index.php/rfm/article/viewFile/12822/12141
  14. García C, Vaquerizo D. Cuidando al cuidador. AMF Actual en Med Fam. 2014;38(4):189–91.
  15. Moral M, Juan J, López M, Pellicer P. Perfil y riesgo de morbilidad psíquica en cuidadores de pacientes ingresados en su domicilio. Atención Primaria [Internet]. 2003 [cited 2018 Oct 19];32(2):77–85. Disponible en: https://medes.com/publication/9305
  16. Barahona H. Sobrecarga en el cuidador del enfermo terminal en el domicilio: la importancia de la prevención [Internet]. Universidad Complutense de Madrid; 2013 [cited 2018 Oct 19]. Disponible en: https://eprints.ucm.es/23491/1/T34883.pdf
  17. Díaz M. Y… ¿quién cuida a los cuidadores? Enferm Glob. 2005;1–6.
  18. Orueta R, Gómez RM, Gómez S, Sánchez A, López MJ, Toledano P. Impacto sobre el cuidador principal de una intervención realizada a personas mayores dependientes. Atención Primaria [Internet]. 2011 Sep 1 [cited 2018 Oct 27];43(9):490–6. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656711000461
  19. Asensi L, Lara M. La enfermedad de alzheimer y el cuidador Informal. [Internet]. 2017 Sep [cited 2018 Oct 27]. Available from: https://repositorio.unican.es/xmlui/handle/10902/14765
  20. García M, Mateo I, Gutiérrez P. Cuidados y cuidadores. El sistema informal de cuidados. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 1999. 1–145 p.
  21. Vicente MA, De la Cruz C, Morales RA, Martínez CM, Villarreal MÁ. Cansancio, cuidados y repercusiones en cuidadores informales de adultos mayores con enfermedades crónico degenerativas. Eur J Investig Heal Psychol Educ [Internet]. 2018 Oct 22 [cited 2018 Oct 25];4(2):151. Disponible en: https://formacionasunivep.com/ejihpe/index.php/journal/article/view/66
  22. Rodríguez AM, Rodríguez E, Duarte A, Díaz E, Barbosa Á, Clavería A. Estudio observacional transversal de la sobrecarga en cuidadoras informales y los determinantes relacionados con la atención a las personas dependientes. Aten Primaria [Internet]. 2017 Mar 1 [cited 2018 Oct 19];49(3):156–65. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0212656716301962