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Ictus. La importancia de la rehabilitación.

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14 mayo 2021

AUTORES

  1. Teresa Delgado Carcavilla. Enfermera Planta Neurología, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Natalia Hernández Rodríguez. Enfermera Planta Neurología, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Sheila Martínez Fernández. Enfermera Planta Medicina Interna, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Bárbara Ruiz Ondiviela. Enfermera Planta Neurología, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Julia Gargallo Cuartielles. Enfermera Urgencias, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Sara Mallén García. Enfermera Atención Continuada, Sector Alcañiz.

 

RESUMEN

El ictus o accidente cerebrovascular (ACV), se produce por una interrupción del suministro de sangre al cerebro, y, por lo tanto, una falta de aporte de oxígeno y nutrientes, dejando así, en la persona que lo sufre, secuelas desde muy leves a grandes discapacidades. Supone un problema sanitario de gran importancia, ya que es la primera causa en producir una discapacidad permanente. Hay diferentes factores de riesgo que facilitan la aparición del ictus, algunos de ellos no modificables, pero es muy importante intervenir sobre los que sí lo son, siendo clave la actuación de Atención Primaria. También es importante el recibir una atención temprana y especializada.

Una vez producido el ictus y tras realizar el tratamiento farmacológico pertinente, es imprescindible el iniciar la rehabilitación de manera precoz, intensa y continuada, para conseguir disminuir las limitaciones del paciente y así producir un impacto positivo en su estado funcional y emocional, consiguiendo la mayor independencia en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

 

PALABRAS CLAVE

Ictus, rehabilitación, tratamiento, rehabilitación precoz.

 

ABSTRACT

Stroke or cerebrovascular accident (CVA) is produced by an interruption of the blood supply to the brain, and, therefore, a lack of oxygen and nutrient supply, thus leaving, in the person who suffers, very mild sequelae to great disabilities. It is a very important health problem, as it is the first cause of permanent disability. There are different risk factors that facilitate the appearance of stroke, some of them cannot be modified, but it is very important to intervene on those that are, the action of Primary Care being key. It is also important to receive early and specialized care.

Once the stroke has occurred and after carrying out the pertinent pharmacological treatment, it is essential to start rehabilitation early, intensively and continuously, in order to reduce the limitations of the patient and thus produce a positive impact on their functional and emotional state, achieving the greatest possible independence in basic activities of daily living (ABVD).

 

KEY WORDS

Stroke, rehabilitation, treatment, early rehabilitation.

 

INTRODUCCIÓN

El ictus, también conocido como accidente cerebrovascular (ACV), embolia o trombosis, es una enfermedad cerebrovascular que afecta a los vasos que riegan el cerebro, y que se ha definido como “la rápida aparición de un déficit neurológico focal causado por la interrupción del suministro de sangre al cerebro, por lo general debido a la rotura o bloqueo por un coágulo de un vaso sanguíneo, cortando el suministro de oxígeno y nutrientes, causando daños en el tejido cerebral”.

Se producen dos tipos de ictus:

  • Ictus isquémico, que suponen del 75-80% de los casos, donde se produce un bloqueo de aporte de sangre al cerebro, por lo tanto, hay una falta de llegada de oxígeno y nutrientes a la zona alrededor de la obstrucción, produciéndose un infarto en el cerebro y muriendo tejido. Dividiéndose en:
    • Embólico, producido por un coágulo libre que circula por otra parte del cuerpo.
    • Trombótico, el coágulo se produce en la misma pared de la arteria cerebral.

También puede producirse por una estenosis arterial, generalmente producida por la arteriosclerosis.

  • Ictus hemorrágico, producidos en el 10-15% de los casos, en este tipo hay rotura de uno de los vasos sanguíneos cerebrales, produciéndose un sangrado en el parénquima cerebral causando un hematoma que comprime las estructuras cerebrales. Estos a su vez pueden ser:
    • Hemorragia subaracnoidea, son los que presentan mayor índice de mortalidad.
    • Hemorragia intracerebral.
    • Hemorragia subdural.
    • Hemorragia epidural.1,2

Aunque la aparición de los síntomas varía en función del tipo de ictus y/o la localización afectada, pudiendo presentarse síntomas poco específicos (mares, vómitos, alteración de la marcha, cefalea…), hay 5 síntomas claves que un paciente que está sufriendo un ictus puede presentar:

  • Aparición brusca de dolor de cabeza.
  • Alteración brusca de la visión.
  • Aparición brusca de problemas para hablar y entender.
  • Pérdida brusca de estabilidad y equilibrio.
  • Pérdida brusca de la fuerza en brazo, piernas o ambos. 3

Existen diferentes factores de riesgo que facilitan la producción de un ictus: edad, hipertensión arterial, arritmias cardiacas u otras enfermedades del corazón, diabetes mellitus, dislipemia, obesidad, sedentarismo, tabaquismo y consumo elevado de alcohol. 3

Hay algunos de estos factores de riesgo, como la edad, que no se pueden modificar, pero hay otros sobre los que sí que podemos tratar. Según afirman los expertos, un gran porcentaje (80%) de casos de ictus se podrían evitar, si se controlan dichos factores de riesgo.4

Como se ha comentado anteriormente la edad es una gran predisponente. Esta enfermedad empieza a ser más frecuente a partir de los 55 años, con lo que se estima que aproximadamente el 21% de la población mayor de 60 años en España, presenta un elevado riesgo de sufrir un ICTUS. 3

El envejecimiento de la población en general traerá consigo un mayor número de casos de ictus, por lo que es importante insistir en una buena educación sanitaria para prevenirlos.

La AP es el primer nivel de atención, incluyendo actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud.

Estudios realizados dejan ver el desconocimiento que la población presenta para detectar los síntomas iniciales del ictus, es por ello de vital importancia el transmitir a la ciudadanía toda la información necesaria para prevenir el ictus, así como para reconocer los síntomas de forma precoz y actuar con rapidez. Por tanto, hay que dotar la atención primaria de los recursos materiales y humanos necesarios para que realicen sus funciones, sobretodo encaminadas a la prevención. 5

Es esencial una buena valoración neurológica inicial ante un paciente con sospecha de ictus, para una adecuada identificación y clasificación, y por tanto poder proporcionar el tratamiento adecuado.1,6

El ictus supone uno de los problemas sanitarios de mayor importancia. Es la segunda causa de muerte en el mundo occidental y la primera en producir una discapacidad permanente. Global Health Observatory (GHO), de la World Health Organization (WHO) en 2015) 7

El ictus tiene consecuencias físicas y emocionales. La calidad de vida tras sufrirlo, queda determinada según el grado de afectación neurológica, mayor edad y presencia de síntomas depresivos en fase aguda.

Como se justificará posteriormente, un inicio precoz y una buena rehabilitación, va a ser muy importante a la hora de una mejor recuperación.

 

OBJETIVO

El objetivo del trabajo es justificar la necesidad que hay en realizar un inicio temprano, continuado e intensivo de la rehabilitación en un paciente que ha sufrido un ictus.

 

METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica para obtener la información necesaria para desarrollar los contenidos. Para ello se han consultado las bases de datos de Scielo, ScienceDirect, Pubmed y Google Académico. Del mismo modo se ha consultado la página web oficial de la Federación Española del Ictus.

 

RESULTADOS

El ictus es considerado un problema de salud pública, debido al amplio y heterogéneo número de secuelas que deja, que afectan de forma significativa a la vida diaria, tanto en los aspectos cognitivos como funcionales. Por ello es imprescindible un abordaje multidisciplinar en la rehabilitación.8

En 2008 el Ministerio de Sanidad implantó La Estrategia en ictus en el Sistema Nacional de Salud, donde entre varias líneas estratégicas resaltan dos, relacionadas más directamente con la rehabilitación:

  • “Atención en fase aguda al paciente con Ictus”, cuyo objetivo general es “disminuir la mortalidad al mes y aumentar la autonomía de los supervivientes”. Por lo que se considera necesario las unidades específicas de ictus, implantación de código ictus en los hospitales y que se incluya “proceso de rehabilitación precoz con valoración de déficit y de discapacidad e inicio de tratamiento”.
  • “Rehabilitación y reinserción”: estableciendo como objetivo general “Aumentar el porcentaje de pacientes con ictus que son integrados plenamente en su vida personal y social”.9

Hay diferentes factores que se relacionan y estudian con el acceso a la rehabilitación:

  • Edad: las personas mayores de 65 años presentan un declive en sus estructuras que ya les producen limitaciones funcionales. Además, algunos tratamientos de rehabilitación tienen como criterio de exclusión la edad.
  • Lugar de residencia: supone un hándicap a la hora de acceder a un tratamiento rehabilitador.
  • Estado civil: más relacionado con los estados de ánimo, lo que influye con la predisposición del paciente a colaborar en su tratamiento.
  • Apoyo familiar: y la implicación de dicha familia en la recuperación del paciente con ictus.

Tras la realización del estudio Olmedo et al evidenciaron que los dos factores más importantes a la hora del tratamiento rehabilitador son el lugar de residencia, la gran parte de pacientes que acudieron a una rehabilitación integral vivían en zonas urbanas, y la edad, ya que a medida que aumenta la edad, disminuye el acceso al tratamiento rehabilitador.8

La neurorrehabilitación es el conjunto de métodos, que tiene como objetivo recuperar las funciones neurológicas disminuidas o perdidas como consecuencia de un daño cerebral o medular, aprovechando la plasticidad cerebral para mejorar los déficits neurológicos y funcionales.

El objetivo de la rehabilitación en el ictus es el reducir déficits neurológicos, para conseguir la mayor autonomía del paciente, y prevenir complicaciones. Es importante que la rehabilitación se inicie de forma precoz, coordinada y se mantenga durante todas las fases de atención sanitaria. El médico rehabilitador debe tener en cuenta, siempre que sea posible, el nivel de afectación tanto desde el punto de vista funcional como la percepción de calidad de vida.10

Los requisitos que debe cumplir el tratamiento rehabilitador son los siguientes:

  • Continuidad, sobre todo entre la rehabilitación hospitalaria y la posterior ambulatoria.
  • Intensidad, un aumento de ella (siempre que el paciente la tolere) da lugar a un programa de rehabilitación más efectivo y eficiente.
  • Duración, es durante los primeros 3 meses cuando mayor grado de recuperación neurológica hay, la funcional en los primeros 6. El tratamiento debe continuar hasta alcanzar objetivos o hasta que el paciente no quiera continuar.
  • Evaluación periódica.
  • Formación familiar y cuidadores.

El inicio del tratamiento rehabilitador debe de ser, siempre que la situación clínica del paciente lo permita, lo más precoz posible. La valoración por un médico rehabilitador, se debería realizar en las primeras 24-48 horas.5

Independientemente de la gravedad del ictus, un inicio precoz de la rehabilitación se asocia con una mejor evolución funcional.10

Un estudio realizado por Salter et al evidenció que independientemente de la situación clínica basal de los pacientes, quienes habían iniciado el tratamiento rehabilitador en los primeros 30 días tras el ictus, obtenían una mejor puntuación en el FIM (Functional Independence Measure) que los que lo iniciaban más tarde.11

Y Bernhardt et al evidenciaron que una movilidad en las primeras 24 horas mejoraba la recuperación funcional respecto a aquellos que no lo hacían.12

Un estudio realizado por Govantes y Bravo indica que la recuperación funcional tras el ictus, se optimiza si el tratamiento rehabilitador se inicia de forma precoz y se mantiene durante al menos 6 meses en los ictus más graves.13

El periodo de recuperación está relacionado con la gravedad inicial del ictus. A mayor gravedad, mayores funciones afectadas, por tanto, más funciones a recuperar, por lo que el proceso de neurorrehabilitación será más largo. Incluso, dado que un tratamiento intensivo está directamente relacionado con un mayor éxito en la recuperación, se podría plantear que la rehabilitación se mantuviera incluso durante los fines de semana.10

El primer mes es donde mayor recuperación funcional se produce. Por lo general a partir del sexto mes, se estabiliza el cuadro. El lenguaje y el equilibrio pueden seguir mejorando hasta transcurridos 2 años. 14

Es imprescindible que una vez que el paciente haya finalizado su estancia hospitalaria, el tratamiento rehabilitador continúe. Por lo que es necesaria una buena coordinación y colaboración entre la asistencia hospitalaria y la ambulatoria.10

 

CONCLUSIONES

El ictus es considerado como un problema de salud pública debido a las numerosas secuelas que deja. Es importante realizar una buena prevención en la población de riesgo.

Para minimizar las discapacidades producidas tras sufrir un ictus, es imprescindible la rehabilitación, como proceso activo, donde se tienen que involucrar tanto el propio paciente como los familiares.

Un inicio precoz de la rehabilitación, así como una duración e intensidad adecuada, proporciona una mayor recuperación funcional en pacientes que han sufrido un ictus, disminuyendo así su dependencia para las ABVD, suponiendo también un impacto positivo a su estado funcional y emocional.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. 1.Férnandez Arrojo J. Manejo del ictus en las urgencias extrahospitalarias. En: Moler M.M, Pérez-Fuentes M.C, Gázquez J.J, Barragán A.B, Martos A, Simón M.M. Intervención en contextos clínicos de la salud/ Asociación Universitaria de Educación y Psicología (ASUNIVEP). España: ASUNIVEP;2016. 487-493
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  6. 6.Federación Española de Ictus [Sede Web]. Barcelona: Federación Española de Ictus; 2017 [Acceso 1 de abril de 2021]. Atención especializada [aprox. 2 pantallas]. Disponible en: https://ictusfederacion.es/infoictus/atencion/
  7. Alberti O, Aragües JC, Bestué M, Campella I, Chopo MJ, García C et al. Introducción y Justificación. En: Bestué ; Marta J, Martínez G, coordinadores/ Gobierno de Aragón editor. Plan de Atención al Ictus en Aragón. Zaragoza: Gobierno de Aragón;2018. 9-15
  8. 8.Olmedo V, Aguilar MJ, Arenilles JF. Análisis de factores asociados a la recuperación integral de pacientes de ictus al alta de hospital de agudos. Rev. Esp. Salud Pública[Internet]. 2019 [Citado 3 abril 2021]; 93. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272019000100036
  9. 9 57 Ministerio de Sanidad y Política Social. Estrategia en ictus del Sistema Nacional de Salud. [Internet]Madrid. 2009. [citado 5 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaIctusSNS.pdf
  10. Murie-Fernández M, Irimia P, Martínez-Villa E, John Meyer M, Teasell R. Neurorrehabilitación tras el Ictus. Elsevier Doyma [Internet]. 2010 [Citado 4 de abril];25(3):189-196. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485310700086
  11. Salter K, Jutai J, Hartley M, Foley N, Bhogal S, Bayona N, et al. Impact Of Early vs delayed admission to rehabilitation functional outcomes in persons with stroke. J RehabilMed. 2006;38:113-7
  12. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke. 2008;39:390-6
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  14. Federación Española de Ictus [Sede Web]. Barcelona: Federación Española de Ictus; 2017 [Acceso 1 de abril de 2021]. Rehabilitación [aprox. 4 pantallas]. Disponible en:https://ictusfederacion.es/infoictus/prevencion/