Ictericia neonatal.

AUTORES

1. Marta Carnicer Izaguerri. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Alejandra Embid Planas. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (IASS) (Zaragoza).
3. Irene Gutiérrez Vidal. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (IASS) (Zaragoza).
4. Paula Berdejo Medrano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Rosa González Subirón. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Nerea Lamuela Fidalgo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

La hiperbilirrubinemia cursa con ictericia, que es la coloración amarillenta de piel y mucosas. Esto es muy frecuente entre los recién nacidos y normalmente su etiología es fisiológica y es uno de los principales motivos de consulta neonatal. Hay diversos factores de riesgo que puede ayudar a identificar y controlar mejor a los posibles neonatos que puedan cursar con ictericia grave

Puede ser fisiológica o patológica por lo tanto es muy importante realizar controles periódicos del recién nacido e instruir en las medidas de prevención.

El diagnóstico se va a realizar mediante la medición de la bilirrubina en el laboratorio, en función de la bilirrubina total y de la bilirrubina directa se comienza con el tratamiento. La lección va a ser la fototerapia, instaurarla de forma precoz va a evitar posibles complicaciones neurológicas como puede ser la encefalopatía hiperbilirrubinémica.

PALABRAS CLAVE

Ictericia, hiperbilirrubinemia, neonatal, fototerapia.

ABSTRACT

Hyperbilirubinemia occurs with jaundice, which is the yellowing of the skin and mucous membranes. This is very common among newborns and normally its etiology is physiological and is one of the main reasons for neonatal consultation. There are several risk factors that can help better identify and control potential infants who may have severe jaundice.

It can be physiological or pathological therefore it is very important to perform periodic checks of the newborn and instruct in prevention measures.

The diagnosis will be made by measuring bilirubin in the laboratory, depending on the total bilirubin and direct bilirubin treatment begins. The lesson will be phototherapy, establishing it early will avoid possible neurological complications such as hyperbilirubinemia encephalopathy.

KEYWORDS

Jaundice, hyperbilirubinemia, neonatal, phototherapy.

INTRODUCCIÓN

La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas debido a un aumento de la bilirrubina sérica, apareciendo principalmente por motivos fisiológicos en gran parte de los recién nacidos. Se observa en el recién nacido cuando la cifra pasa de 5 mg/dl, comenzando en la cara y progresando de forma caudal hacia tronco y extremidades, esto es útil para la valoración del grado de ictericia.^1-4

El porcentaje de recién nacidos a término que la pueden desarrollar es de un 60% y el porcentaje aumenta a un 80% entre los prematuros en la primera semana de vida.

La ictericia o hiperbilirrubinemia alcanza el pico máximo entre las 48-72 horas en los nacidos a términos y el 4-5 día en los Pretérmino, aunque es un hecho fisiológico benigno y autolimitado hay que saber identificar el riesgo de progresar a una fase grave que precise tratamiento inmediato. Esto se lleva a cabo realizando controles en la planta de maternidad y en su pediatra de Atención Primaria.^1-6

La ictericia puede ser fisiológica (niveles menor de 12 mg/dl en recién nacido a término y de 15 mg/dl en prematuros). La ictericia patológica es produce cuando cumple unos criterios:

• Aparición durante las primeras 24 horas de vida.
• Aumenta la bilirrubina 0,5 mg/dl/hora.
• Cursa con bilirrubina directa mayor a 2 mg/dl.
• Elevación por encima de las cifras que se consideran fisiológicas (ictericia 1 y 2).

Su clasificación se realiza en función de si está elevada la bilirrubina directa o la indirecta.

1. Bilirrubina directa (mayor de 2 mg/dl o 20% de la bilirrubina total).
   • Infecciones víricas y bacterianas.
   • Enfermedad biliar extrahepática.
   • Enfermedad biliar intrahepática.
   • Enfermedad hepatocelular.
   • Iatrogénica: colestasis secundaria a nutrición parenteral.
   • Idiopática: hepatitis neonatal.
   • Miscelánea:
2. Bilirrubina indirecta
   • Fisiológica.
   • Aumento de la producción de bilirrubina: causas hemolíticas o hematomas.
     • Test de Coombs directo positivo: isoinmunización.
     • Test de Coombs directo negativo: déficit de enzima eritrocitarias, alteraciones morfológicas de los hematíes y hemoglobinopatías.
     • Reabsorción de sangre extravascular: cefalohematoma, hematoma subdural e ingesta de sangre materna en el parto.
     • Policitemia por clampaje tardío del cordón.
   • Alteración en la conjugación hepática de la bilirrubina.
     • Alteraciones hereditarias en el metabolismo de la bilirrubina (Bb): síndrome de Crigler-Najjar I y II.
     • Hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria.
     • Síndrome de Gilbert.
     • Estenosis pilórica.
     • Hipotiroidismo y prematuridad.
   • Alteración en la circulación enterohepática de la Bb:
     • Ictericia por lactancia materna en recién nacido bien hidratado.
     • Ictericia de inicio precoz por problemas con la lactancia materna.

La Hiperbilirrubinemia se puede asociar a factores de riesgo:

• Edad gestacional menor de 38 semanas.
• Ictericia visible en las primeras 24 horas.
• Historia familiar de un hermano que necesitó fototerapia.
• Etnia.
• Presencia de cefalohematoma.^1,2,4-8

OBJETIVO

Realizar una detección precoz de hiperbilirrubinemia en el recién nacido para evitar complicaciones.

Conocer e instruir a las familias en las medidas de prevención.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos con Cuiden, Pubmed, o Scielo realizando una revisión sistemática. Además se han consultado diferentes páginas web de pediatría o protocolos de hospitales y de diferentes Comunidades Autónomas.

RESULTADOS

Una exploración física completa y una historia clínica detallada y evaluar los factores de riesgo asociados ayudará a descartar el origen no fisiológico de la ictericia.

La anamnesis debe recoger:

• Historia familiar: etnia, grupo sanguíneo, Rh y coombs indirecto de la madre, diabetes materna y antecedentes de enfermedad hemolítica hereditaria o hermanos con ictericia neonatal.
• Problemas durante el embarazo: infecciones maternas, polihidramnios, ingesta de fármacos y exposición a tóxicos.
• Parto: edad gestacional, tipo de presentación parto instrumentalizado (cefalohematoma), Apgar y necesidad de reanimación.
• Factores de recién nacido: peso, pérdida ponderal, inicio de lactancia materna, infección congénita o colestasis.
• Patología asociada: dificultades en la alimentación o rechazo de tomas, presencia de vómitos, hipotermia, fiebre, diarrea o alteraciones del estado de conciencia, deshidratación.^1-3,5-7

Hay dos cuadros clínicos de importante gravedad debido a lesión neuronal secundaria a depósitos de bilirrubina que afecta a los ganglios de la base, núcleos de pares craneales, núcleos cerebelosos, hipocampo y neuronas del asta anterior de la médula. Esto se debe a cifras superiores a 25-27 mg/dl, la hipoxia, acidosis, convulsiones, edad gestacional entre otros factores pueden ayudar a potenciar el efecto tóxico de la bilirrubina.

• Encefalopatía bilirrubínica aguda que cursa en la fase precoz con letargia, hipotonía, mala succión en la fase intermedia estupor, irritabilidad e hipertonía y en la fase avanzada con daños irreversibles, coma, convulsiones hiperextensión del cuello llamativa, apnea fiebre y muerte.
• Kernicterus o forma crónica, parálisis cerebral atetoide, disfunción auditiva, displasia ónico-dental, parálisis de la mirada hacia arriba y con menor frecuencia retraso intelectual.^1,3,4,7,8

Para poder diagnosticar la hiperbilirrubinemia se deben realizar pruebas complementarias además de una valoración visual del color (regla de Kramer).

• Zona 1: cara 5-7 mg/dl.
• Zona 2: cara + tronco superior hasta 9-10 mg/dl.
• Zonas 3: cara + región toracoabdominal: hasta 12 mg/dl.
• Zonas 4: cara+ región toracoabdominal + extremidades hasta 15 mg/dl.
• Zona 5: cara + región toracoabdominal + extremidades+ zona palmoplantar > 5 mg/dl.

Los bilirrubinómetros transcutáneos son útiles para screening de los recién nacidos que precisen control analítico con un Bb sérica menor de 14,6 mg/dl, se ve alterado por la raza, y en los menores de 35 semanas.

En los exámenes de laboratorio, la cifra total de Bb y las fracciones indirecta y directa y ante sospecha de anemia que pudiera sugerir hemólisis: grupo sanguíneo, Rh, test de Coombs directo y hemograma completo.

Hay que realizar un control del color de las heces y pruebas radiológicas ante sospecha de obstrucción de vía biliar.^2,3,6-8

La prevención para la ictericia neonatal:

• Inicio precoz de la alimentación con una ingesta calórica e hídrica suficiente.
• Lactancia materna realizar tomas frecuentes.
• El recién nacido debe colocarlo en zona soleada o bien iluminada.
• Administrar a la embarazada Rh – no inmunizadas gammaglobulina anti-D a las 28 semanas de gestación y otra a las 72 horas tras el parto.
• Fototerapia profiláctica en recién nacido bajo peso, ya que el efecto neurotóxico es mayor.

El tratamiento de elección es la fototerapia, aunque se puede asociar inmunoglobulinas y la exanguinotransfusión en los casos graves.

• Fototerapia indicada en todos los casos. Prestar atención a las posibles complicaciones: heces blandas, aumento de pérdidas insensibles que puede conllevar a una deshidratación.
• Inmunoglobulinas intravenosos indicada en los casos graves de enfermedad hemolítica, se utiliza junto con la fototerapia.
• Exanguinotransfusión indicado en niveles de Bb muy altos y hay riesgo de encefalopatía y el resto de medidas ha fracasado. Es el recambio con sangre lo más fresca posible por la vena umbilical (control de electrolitos, hematocrito y bilirrubina durante el proceso).^7-10

CONCLUSIÓN

La ictericia neonatal es muy frecuente entre los recién nacidos, normalmente es fisiológica, pero ante una ictericia prolongada se debe realizar más pruebas complementarias para descartar enfermedades hepáticas y de la vía biliar.

Conocer los factores de riesgo asociados a la hiperbilirrubinemia puede ayudar a que no evolucione hasta un estado más grave, realizando los controles en la planta de maternidad y controles durante la primera semana con su pediatra de atención primaria.

Ya que la lactancia materna puede ser un factor de riesgo hay que instruir en la importancia de una buena técnica para la lactancia favoreciendo las tomas frecuentes (8-12tomas) para una buena hidratación.

Lo primordial es evitar unos altos niveles de bilirrubina y esto se consigue mediante la fototerapia que es el tratamiento de elección primero, en función de los valores hará falta inmunoglobulinas intravenosas o realizar una exanguinotransfusión.

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5. Hernández, A & Gómez, J. (2008). Atención del recién nacido ictérico. En Enfermería del recién nacido en riesgo y procedimientos neonatales (pp.525-548). Madrid: Fuden.
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7. Manual MSD [sede web]*. MSD; 2015 [actualizado en agosto 2018; acceso el 04 de enero de 2020]. Hiperbilirrubinemia neonatal [aproximadamente 8 pantallas]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/pediatr%C3%ADa/trastornos-metab%C3%B3licos,-electrol%C3%ADticos-y-t%C3%B3xicos-en-reci%C3%A9n-nacidos/hiperbilirrubinemia-neonatal#v1087832_es
8. Asociación Española de Pediatría [sede web]*. AEPED [acceso el 04 de enero de 2020]. Ictericia [aproximadamente 9 páginas]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ictericia.pdf
9. Castaño Picó M.J y Sánchez Maciá M. Protocolo de enfermería para fototerapia neonatal. Revista Científica de Enfermería.2017;XIV: 60-83
10. Argenis J, Escobedo P, Flores G. Etiología de ictericia neonatal en niños ingresados para tratamiento con fototerapia. Rev Mex Pediatr 2017; 84(3): 88-91.