Hipertensión intracraneal. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Celia Ferrando Martínez. Graduada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
2. Lorena Azabal Martín. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
3. Paula Cristina García Buen. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
4. Cristina Trasobares Gracia. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
5. Josué Martín Fuertes. Graduado en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
6. María Villabona Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).

RESUMEN 

La hipertensión intracraneal se define como el aumento sostenido de la presión intracraneal por encima de 20 mmHg. Además, es una patología común en las unidades de cuidados intensivos y su alta asociación con lesiones secundarias, discapacidad e incluso con la muerte hace que sea una situación que deba tratarse de forma urgente. Es muy importante la valoración periódica del paciente mediante escalas y otros parámetros, además del empleo de métodos de medida tanto invasivos como no invasivos. Por ello, es esencial conocer las diferentes manifestaciones clínicas que puede presentar el paciente y adecuar el tratamiento a las mismas de forma escalonada y en un tiempo óptimo.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión intracraneal, líquido cefalorraquídeo.

ABSTRACT

Intracranial hypertension is defined as a sustained increase in intracranial pressure above 20mmHg. In addition, it is a common pathology in intensive care units and its high association with secondary injuries, disability and even death makes it a situation that must be treated urgently. Periodic assessment of the patient using scales is very important, in addition to the use of both non-invasive and invasive measurement methods. For this reason, it is essential to know the different clinical manifestations that the patient may present and to adapt the treatment to them in a staggered manner.

KEY WORDS

Intracranial hypertension, cerebrospinal fluid.

DESARROLLO DEL TEMA

El cráneo es una cavidad ósea que no permite distensión y no puede expandirse. La presión intracraneal (PIC) es la suma de las presiones parciales de sus tres componentes, líquido cefalorraquídeo (LCR), sangre y parénquima cerebral. El aumento de cualquiera de ellas, no compensada por el resto de presiones provoca una elevación de la PIC. Las cifras normales de PIC se encuentran entre 10-20 cm H20 o 5-15 mmHg. Se define HTIC como una elevación sostenida de más de 10 minutos de duración de la PIC por encima de 20 mmHg. El aumento de la PIC provoca colateralmente una disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC), cuyos valores normales se encuentran entre 60-100 mmHg ^1,2.

La HTIC es una patología común en unidades de cuidados intensivos de pacientes neurocríticos y el ser causa común de muerte, lesión cerebral secundaria o discapacidad, hace que deba tratarse de forma inmediata y urgente ³.

Las causas más comunes de HTIC incluyen: el traumatismo craneoencefálico, tumor cerebral, ruptura de aneurisma o hemorragia cerebral, encefalitis, hidrocefalia, meningitis, convulsiones y accidentes cerebrovasculares, entre otras.

Algunas de las manifestaciones clínicas iniciales de la HTIC son: cefaleas, somnolencia, bradipsiquia, apatía o alteraciones psíquicas. Si se mantiene en el tiempo la HTIC estas manifestaciones van evolucionando y agravándose produciendo obnubilación, edema de papila, diplopía, alteraciones respiratorias, estupor, coma o rigidez de descerebración ⁴.

En líneas generales, podemos agrupar la clínica de la HTIC en torno a dos triadas. La triada inicial: cefalea, vómitos y edema de papila; y la triada de Cushing: bradipnea, bradicardia e hipertensión arterial ⁴.

En los pacientes neurocríticos con sospecha de padecer HTIC es importante una buena valoración del mismo, y que además, ésta sea periódica para poder ver la evolución del paciente. Una de las herramientas más utilizadas en la práctica clínica para evaluar a este tipo de pacientes, es la Escala de Coma de Glasgow que valora la respuesta ocular, verbal y motora.

Existen métodos de medición de PIC invasivos y no invasivos. Los métodos no invasivos no pueden sustituir a la fiabilidad, precisión y solidez de los invasivos, pero sí son muy útiles y valiosos en lesiones más leves, cuando los invasivos están contraindicados y como métodos complementarios a los invasivos. Algunos de ellos son ^2,3:

• Tomografía computarizada cerebral.
• Resonancia magnética cerebral.
• Ecografía Doppler transcraneal.
• Diámetro del nervio óptico ^2,3.

Entre los métodos de medición de PIC invasivos se encuentran la sonda intraparenquimatosa y el drenaje ventricular externo.

• La sonda intraparenquimatosa requiere la realización de una pequeña intervención quirúrgica, aunque con menos riesgo y complicaciones graves que el drenaje ventricular, puesto que no llega a atravesar el sistema ventricular, quedando en el parénquima cerebral. Sin embargo, como inconveniente no puede recalibrar tras su colocación, lo que limita mucho su uso ².
• El drenaje ventricular externo, es considerado el método más fiable de medición de la PIC (estándar de oro). Es un catéter que se inserta en uno de los ventrículos laterales del cerebro, espacio bañado por el LCR. Consta de un sensor capaz de medir la PIC que puede recalibrarse periódicamente y de un sistema de drenaje, que permite: extraer LCR cuando precise el paciente, la obtención de muestras, o la introducción de fármacos, como antibióticos, para ser administrados por vía intratecal. Como inconveniente nos encontramos, que tiene una mayor tasa de complicaciones, infecciones (meningitis y ventriculitis) y hemorragias. La tasa de infección de este método, se sitúa alrededor del 10% aunque algunos estudios revelan que puede llegar al 30%. Además, estas complicaciones se relacionan con el aumento de la morbimortalidad, de la estancia hospitalaria y de los costes sanitarios ^{2, 5,6}.

En cuanto a las medidas utilizadas para disminuir la PIC se utilizan de forma escalonada, utilizando los tratamientos más agresivos para HTIC refractarias tras los tratamientos de primer nivel. Algunos de las medidas utilizadas son:

• Elevación del cabecero un mínimo de 30º. Además, evitar la flexión o rotación excesiva del cuello y maniobras que estimulan el reflejo de la tos o la aspiración de secreciones, siempre que sea posible.
• Mantenimiento de la PPC óptima (por encima de 60 mmHg). La PPC es igual a la resta de la presión arterial media (PAM) menos la PIC. La presión arterial se podría mantener con tratamiento vasopresor si fuese necesario, para asegurar cifras adecuadas de PPC.
• Sedación y analgesia. La agitación y el dolor aumentan las demandas de oxígeno por parte del cerebro y por tanto provoca un aumento de la PIC. Los fármacos más empleados serían el propofol, midazolam, fentanilo o remifentanilo entre otros, individualizando su elección para cada paciente.
• Intubación y ventilación mecánica precoz para un buen control de la PIC. Como objetivo principal se debe evitar la hipoxemia y la hipercapnia.
• Drenaje del líquido cefalorraquídeo mediante drenaje ventricular externo.
• Control de la temperatura. La temperatura elevada hace que se incrementen las demandas metabólicas cerebrales y por la tanto la PIC y el daño neurológico. Las recomendaciones son no superar los 37ºC, tratando a los pacientes con antipiréticos o mantas de frío, entre otros, de forma profiláctica. Algunos estudios hablan sobre la hipotermia precoz controlada, pero las guías más recientes enuncian que los resultados con esta terapia no llegan a ser favorables.
• Control de la glucemia. Los niveles altos de glucemia se asocian a mayor morbimortalidad. Por ello las cifras no deben superar los 100 mg/dl y tratar a los pacientes con insulina si es necesario.
• Uso de líquidos hiperosmolares. Son los líquidos de elección, siendo los más empleados el Manitol y el suero salino hipertónico. Esta terapia hiperosmolar reduce el volumen del tejido cerebral, extrayendo el agua y dirigiéndola a la circulación sistémica, siendo excretada por los riñones.
• Hiperventilación controlada. Es una medida eficaz y rápida que provoca una reducción de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2), lo que genera una vasoconstricción y una reducción de la PIC. Pese a ello, es una medida temporal, generalmente dura menos de 24h, ya que el LCR se adecua rápido a la nueva PC02. Además, esta hiperventilación no se puede bajar abruptamente, sino que debe ser gradual.
• Uso de barbitúricos. Reducen el metabolismo cerebral y el flujo sanguíneo cerebral. Es una de las terapias empleadas en el último nivel, sobre todo en casos de HTIC refractaria, debido a los muchos efectos adversos e inestabilidad hemodinámica que provoca como: hipotensión, depresión miocárdica y respiratoria, infecciones, trombocitopenia, disfunción hepática y renal o acidosis metabólica, entre otras. Por eso si se usan, se evita su empleo a largo plazo.
• Craneotomía descompresiva (CD). También es una terapia de último nivel y se utiliza en situaciones críticas de HTIC refractaria al resto de tratamientos. Consiste en crear una ventana ósea que libere el encéfalo inflamado. Varios estudios revelan que la CD hace disminuir la PIC un 15% y aunque la mortalidad disminuye con su uso, este uso se ve limitado por su estrecha asociación discapacidad severa ^3,7,8.

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