Type to search

Heridas crónicas. Artículo monográfico.

22 diciembre 2021

AUTORES

  1. Lorena Chavarrias Izquierdo. Experto en Cuidados Especializados de Enfermería en Urgencias y Cuidados Críticos por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  2. María Cervera Catalán. Máster en Educación en Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.
  3. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  4. M° José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  5. Susana Rodríguez Uceda. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  6. Beatriz Antón Amado. Máster en Prevención de Riesgos Laborales por la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.

 

RESUMEN
La piel es el órgano más grande de nuestro cuerpo, el único en contacto constante con el exterior, protegiéndonos de posibles agresiones tanto físicas, químicas, como de microorganismos. Cuando se produce una ruptura o abertura de ésta, se forma una herida, y es en ese momento cuando se desencadena el proceso de reparación de los tejidos afectados, la cicatrización, pudiendo ser de menor o mayor evolución según las dimensiones y condiciones en las que se encuentre el lecho de la herida. .
Las heridas crónicas son aquellas en las que el proceso de cicatrización se alarga más allá de 6 semanas. Ocasionan un problema de salud eminente por su larga y dificultosa evolución, generando un gran impacto en la calidad de vida de quien las padece y su entorno, junto a un importante consumo de recursos y gasto económico.

 

PALABRAS CLAVE
Piel, cicatrización, herida, crónica, calidad de vida.

 

ABSTRACT
The skin is the largest organ in our body, and it is the only one in constant contact with the outside, protecting us from possible physical and chemical attacks, as well as microorganisms. When there is a rupture or opening of it, a wound occurs, at that moment the process of repair of the affected tissues is triggered, the healing, which may be of lesser or greater evolution depending on the dimensions and conditions in which the wound bed.
Chronic wounds are those in which the healing process lasts beyond 6 weeks. They cause an eminent health problem due to their long and difficult evolution, generating a great impact on the quality of life of those who suffer from them and their environment, along with a significant consumption of resources and economic expense.

 

KEY WORDS
Skin, healing, wound, chronic, quality of life.

DESARROLLO DEL TEMA
El conocimiento de la composición, funciones y cicatrización de la piel, es esencial a la hora de abordar una herida y así actuar correctamente dependiendo del estadío en que se encuentre. Asimismo, es fundamental la adecuada detección y el abordaje a tiempo de las patologías de los pacientes, así como factores de riesgo relacionados, sobre todo en aquellas heridas que tienden a la cronicidad para abordar en conjunto el problema, ya que son muchos los factores que influyen en la curación de una herida crónica, más allá de los problemas locales de éstas, teniendo un gran impacto en la vida del paciente.
La piel es el órgano más grande de nuestro cuerpo, siendo entonces primordial el mantenerla en buen estado para la supervivencia. Se constituye principalmente por tres capas1:

  • Epidermis: Capa fina más externa, formada a su vez por cuatro capas, de más a menos profundidad: Basal o estrato germinativo, estrato espinoso o de Malpighi, estrato granuloso y estrato córneo. Las células principales de la epidermis son los queratocitos (células primarias), melanocitos (responsables de la pigmentación) y células de Langerhans (formando parte del sistema inmune de nuestra piel)1.
  • Dermis: Capa media, verdadero soporte del órgano. Formada por fibras entrelazadas en la llamada “sustancia fundamental”, que contiene variedad de células. Además, esta capa contiene anejos cutáneos, glándulas sebáceas y sudoríparas, vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas.
    Sus principales células son los fibroblastos, que se encargan de producir el colágeno, fibras elásticas y la sustancia fundamental, y podemos encontrar células del sistema inmunológico según el estado de la piel1.
  • Epidermis: Capa subcutánea, la más profunda, formada por infinidad de adipocitos separados entre sí por fibras de colágeno y elásticas; contiene también vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas. Sus principales funciones son de aislamiento y protección. Debajo de ella se encuentra el sistema musculoesquelético 1.

 

La piel es un órgano sensorial, que transmite estímulos externos hacia el organismo mediante sus terminaciones nerviosas, además de ser un órgano primordial para el mantenimiento de la hemostasia. Entre sus funciones encontramos:

  1. Protección física ante agentes externos como microorganismos, cuerpos extraños y lesiones mecánicas…
  2. Termorregulación.
  3. Síntesis de sustancias como la vitamina D.
  4. Excreción y absorción de agua, sales y productos de desecho y medicamentos.
  5. Absorción de vitaminas liposolubles, estrógenos 1,2.

 

El proceso de cicatrización, se pone en marcha en el organismo tras sufrir una herida, con el fin de reparar los tejidos lesionados1. Existen dos grandes tipos de cicatrización: por primera intención, donde se aproximan los bordes de la herida mediante alguna técnica de sutura o fijación y la cicatrización por segunda intención, heridas profundas en las que hay mucha pérdida de tejido para aproximar los bordes, entonces, el proceso puede alargarse durante mucho tiempo, además de estar condicionado por la situación personal de cada paciente2.
Es importante conocer el proceso de cicatrización para adecuar el tratamiento según en la fase en la que se encuentre la herida. La cicatrización, es un proceso biológico mediante el cual se produce la reparación de tejidos afectados, siendo reemplazados por tejido nuevo físico y funcional. Consta de 4 fases2:

  1. Exudativa o de limpieza, en esta fase se produce la lucha contra la infección, eliminando las células y tejidos desvitalizados. Encontramos los procesos de coagulación, inflamación y limpieza de la herida.
  2. De granulación, donde el tejido dañado se va sustituyendo por tejido viable, facilitando el aporte de oxígeno y nutrientes a éste.
  3. Epitelización, una vez formado el tejido sano, se va recubriendo con nuevo tejido epitelial de fuera a dentro de la herida.
  4. Maduración, fase más larga de todo el proceso. Es una fase delicada ya que, aunque la herida ya está epitelizada, continúa el proceso de formación total del tejido, terminando de formarse las fibras de colágeno entre otros componentes.

 

Este proceso se puede ver afectado por una serie de factores locales, produciendo así un aumento del tiempo necesario para el cierre de la herida. Estos factores son1:

  • Infección.
  • Tejido desvitalizado y/o necrótico.
  • Exceso de humedad.
  • Alteración de la circulación local.
  • Tunelizaciones.
  • Agresiones recurrentes.
  • Mala praxis en la cura.

Se estima que entre un 1 y 1’5% de la población de los países desarrollados presenta alguna herida. Según un estudio reciente realizado en una población de Granada, la prevalencia de heridas crónicas en mayores de 15 años es de 1,59%, con una incidencia acumulada al final del año de estudio de 1,46%. En cuanto al tipo de heridas que se encontraron en mayor proporción, fueron las úlceras vasculares. La mayoría de estos pacientes fueron mujeres con bajo nivel educativo, con una edad media de 76 años y la mayoría presentaban comorbilidades3.
Asimismo, conlleva una afectación en la calidad de vida del paciente y de su entorno, por el dolor que les produce, limitación del ocio, preocupaciones…siendo equiparable a otras enfermedades crónicas y entrando en un círculo vicioso que a su vez dificulta aún más la cicatrización de las heridas. A todo esto, hay que sumarle que, se estima que, en Europa, se deriva entre un 2 y un 4% del gasto sanitario para su tratamiento4.

Hablamos de Herida Crónica, cuando el periodo de cicatrización de ésta se alarga más allá de 6 semanas, pasando entonces a cicatrización por segunda intención. Los principales tipos de heridas crónicas que podemos encontrar son5:

  • Úlceras por presión: Lesiones isquémicas de la piel con pérdida de sustancia producida por una presión sostenida (mayor a 32 mmHg), cizallamiento o fricción entre dos planos duros, durante un tiempo, produciendo la degeneración rápida de los tejidos.
  • Úlceras en extremidad inferior: Producidas por alteración de la circulación sanguínea, ya sea venosa o arterial, afectando a la zona comprendida entre la rodilla y el pie. Este tipo de úlceras generan gran demanda asistencial, siendo importante un abordaje multidisciplinar.
    • Úlceras venosas: Producidas por incompetencia funcional o anatómica de las válvulas, ocasionando un reflujo de la circulación, dando lugar a un aporte insuficiente de sangre a los tejidos con la consiguiente necrosis y úlcera de la piel. Se consideran las úlceras más frecuentes de extremidad inferior, afectando principalmente a mujeres.
    • Úlceras arteriales: Producidas por una isquemia severa y prolongada en el tiempo de extremidad inferior. Presentan peor pronóstico, ya que mientras no contemos con una buena la circulación arterial, no podremos conseguir la correcta cicatrización. Éstas son menos frecuentes que las venosas, y veremos más casos en hombres.
  • Pie diabético: La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, definió al pie diabético como: “Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración en el pie”. Para la OMS, es definido como la “presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad vascular periférica, resultados de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglucemia mantenida”.
  • Úlceras neoplásicas: Lesiones cutáneas que aumentan progresivamente de tamaño dando lugar a una herida abierta que no termina de cicatrizar y va destruyendo el tejido de alrededor. Son úlceras que pueden aparecer en pacientes que se encuentran en fase terminal de una enfermedad con metástasis, originadas desde el propio tumor, o secundarias al tratamiento de éste, por extravasación del citostático o por radioterapia. Generan gran impacto tanto en el paciente, como en cuidadores y el personal que les atienden, por las características de la lesión, dolor, sangrado y mal olor.

 

Como ya se ha comentado, el tener una herida crónica, implica a varias esferas de la vida del paciente, psicológica, económica, social… provocando un gran impacto en su calidad de vida. Es por eso que, ante un paciente con estas afecciones, debemos realizarle una valoración integral, sea cual sea el origen de éstas.

  • Valoración completa del paciente, teniendo en cuenta los factores que afectan al proceso de cicatrización, como la edad avanzada, que retrasa la cicatrización por la menor capacidad de reproducción celular, disminución de las fibras de colágeno…, fármacos como corticoides, AINES, citotóxicos…que disminuyen la capacidad de reproducción tisular, alteraciones nutricionales por déficit de nutrientes u obesidad, que pueden afectar a la formación de nuevos tejidos, así como enfermedades asociadas que puedan disminuir el aporte de oxígeno a los tejidos, aumentando el riesgo de infección1.
  • Valoración del dolor, cuantificando mediante escalas de medición y teniendo en cuenta factores sociodemográficos, estado cognitivo, función sensorial…y reevaluando siempre que sea necesario para optimizar el tratamiento, que irá desde el tratamiento local farmacológico o no farmacológico (manipulación, apósitos, exposición al exterior, limpieza…), al tratamiento sistémico siguiendo la escalera analgésica de la OMS2. .Es importante una buena valoración del dolor ya que, si no se trata bien, desencadena numerosos problemas en la vida del paciente, desde trastorno del sueño, falta de apetito, limitación de la movilidad, dependencia de la medicación, bajo estado de ánimo…llevando consigo un aumento del uso de recursos sanitarios con sus consecuentes costes2.
  • Valoración nutricional completa incluyendo valores antropométricos y bioquímicos (albúmina, prealbúmina…), así como escalas de cribado nutricional. Ésta debería reevaluarse periódicamente para modificar el plan de cuidados en función de las necesidades percibidas1.
  • Valoración psicosocial. El estrés psicológico, el dolor, depresión, mal olor, altos niveles de exudado, exclusión social y problemas de sueño, son consecuencias negativas que repercuten negativamente en el proceso de cicatrización de las heridas crónicas, generando a su vez un círculo vicioso que debe ser tratado de forma multidisciplinar para romperlo6. Se ha demostrado que la incidencia de infecciones oportunistas es mayor en personas sometidas a estrés, produciendo entonces un retraso en la cicatrización1.
  • Valoración de la herida. Ayudándonos de parámetros unificados para un mejor abordaje entre todos los profesionales que participen en el cuidado, haciendo una valoración continua semanal y siempre que se produzcan cambios1. .Englobaremos etiología, localización, estadio, dimensiones, tipo de tejido, tunelizaciones, piel perilesional, exudado…7 .
    Una de las herramientas más utilizadas a la hora de valorar el lecho de la herida es el esquema T.I.M.E, utilizado para optimizar el tratamiento de las heridas crónicas de forma sistemática, con el cual evaluaremos7:

    • T –>Tejido no viable. Siendo este una barrera física para la curación y desencadenante en muchos casos de infección, así pues, estaría indicado el desbridamiento de éste.
    • I –>Control de la infección e inflamación. Ante una herida, la piel pierde la barrera protectora, siendo vulnerable a la entrada de organismos, pudiendo afectar al tejido de granulación y produciendo un retraso en la cicatrización, fragilidad del tejido con sensibilidad al sangrado, presencia de biofilms…
    • M –> “Moisture”. Control del exudado, procurando mantener una cura en ambiente húmedo para una mejor cicatrización, pero sin exceso de exudado y evitando la maceración de bordes.
    • E –>Estimulación de los bordes epiteliales. Para una buena cicatrización, los bordes de la herida y la piel perilesional, siempre tienen que estar libres de tejido desvitalizado, eliminando durezas si hiciera falta, facilitando así la formación de tejido de granulación de fuera a dentro.

 

Otra de las herramientas de valoración, aceptada por el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras Por Presión), de cara a la evolución de la herida, es la escala PUSH, la cual valora tres variables8:

  • Tamaño de la herida (midiendo la longitud y anchura mayores y multiplicando las dos medidas, para obtener la superficie aproximada en centímetros cuadrados. Las puntuaciones van de 0 a 10 según las medidas, de menor a mayor tamaño).
  • Cantidad de exudado (Ninguno=0, ligero=1, moderado=2, abundante=3).
  • Tipo de tejido del lecho de la herida (cerrado=0, epitelial=1, granulación=2, esfacelos=3, necrótico=4).

Sumando las puntuaciones de cada una de las valoraciones, obtenemos un resultado que nos indica la evolución de la herida en ese momento, pudiendo ser desde 0, cicatrización total de ésta, hasta 17, peor evolución de la herida; así pues, a medida que la herida vaya cicatrizando la puntuación irá disminuyendo8.

En otro reciente estudio realizado también en la misma zona básica de salud de Granada nombrada antes, llegaron a asociar la ansiedad, la depresión, el aislamiento social y la baja condición económica, con un retraso de la cicatrización, ya que, como hemos comentado, el estrés afecta negativamente al sistema inmune y por consiguiente a la curación de las heridas. La falta de confianza del paciente o de su entorno con respecto al tratamiento, o las posibilidades de curación, pueden actuar también como factor estresante, alterando funciones endocrinas e inmunes. Además, en muchos casos, los pacientes no son conscientes del origen de las lesiones, lo cual, no ayuda a hacer frente a la totalidad del problema. Si los pacientes tuvieran consciencia de ello, facilitarían la detección de los signos de alarma, proporcionando una atención temprana y abordando antes el problema. Es por eso que el personal sanitario juega un papel importante en cuanto a educación sanitaria se refiere, de cara a la sensibilización del problema en conjunto, mejorando la experiencia de los pacientes y a su vez su calidad de vida.3
En la actualidad, encontramos un aumento de la esperanza de vida, aumentando la población envejecida y sus comorbilidades, lo que supone que, si no se desarrollan políticas de prevención que tengan en cuenta todos estos niveles asistenciales, se mantendrá o incluso aumentará el número de heridas crónicas3,4. .

CONCLUSIÓN
Podemos decir que, teniendo en cuenta su complejidad de abordaje, la afectación a varias esferas de la vida, incluso el impacto económico que suponen, las heridas crónicas van más allá de una lesión en la piel, siendo, varios profesionales sanitarios los implicados en la atención integral del paciente para hacer frente a los problemas relacionados y su adecuada curación. Sin duda las heridas crónicas presentan un grave problema del que se debe seguir investigando, así como hacer hincapié en su prevención, siendo la enfermería una figura importante en todo esto a través de una correcta educación sanitaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Allué Gracia M.A., Ballabriga Escuer M.S., Clerencia Sierra M., Gállego Domeque L., García Espot A., Moya Porté M.T. Heridas crónicas. Un abordaje integral. Huesca: Colegio Oficial de Enfermería de Huesca; 2012.
  2. Cacicedo González R., Castañeda Robles C., Cossío Gómez F., Delgado Uría A., Fernández Saíz B., Gómez España M.V., et al. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Heridas Crónicas. Servicio Cántabro de Salud; 2011.
  3. Samaniego-Ruiz M.J., Palomar Llatas F. Prevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria. Heridas y Cicatrización.H&C. 2020; 10 (2): 18-26.
  4. Samaniego-Ruiz M.J., Palomar Llatas F. Calidad de vida de pacientes con heridas crónicas en atención primaria. Enfermería Dermatológica. 2020; 14 (41).
  5. Lorenzo Hernández M.P., Hernández Cano R.M., Soria Suárez M.I. Heridas Crónicas atendidas en un servicio de urgencias. Enfermería Global. 2014; 13 (3): 23-31.
  6. Mengarelli R.H., Bengoa G., Amore M., Soracco J., Marcovechio L. Depresión y retraso de la cicatrización en úlceras crónicas- El impacto psicológico en pacientes con heridas crónicas. Heridas y Cicatrización. H&C. 2014;
    4 (15): 18-22.
  7. Felices Mas J.G., Ibarra Llorente M.I. Estrategia terapéutica de las heridas crónicas: uso racional del material de curas. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha. 2018; 19(1): 1-15.
  8. Conceiçao de Gouveia Santos L., Sellmer D., Massulo M.M.E. Confiabilidad Inter-Observadores del Pressure Ulcer Scale For Healing (PUSH) en pacientes con úlceras crónicas en la pierna. Rev. Latino-am Enfermagem. 2007; 15 (3).