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Hemostasia. Revisión bibliográfica.

8 septiembre 2021

AUTORES

  1. Beatriz Jiménez Moraleda. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. José María Monteagudo Fontana. Celador. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Andrea Espartero González. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Sergio López Ferreruela. Celador. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Yasmina Urcia Juberias. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Ada Bayod García. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

La hemostasia es el conjunto de mecanismos para detener una hemorragia, es decir, para que la sangre permanezca dentro de los vasos sanguíneos. Esta se basa en la formación del coágulo, reparación del vaso dañado y finalmente disuelve el coágulo.

 

PALABRAS CLAVE

Hemostasia, coagulación sanguínea, factores de coagulación sanguínea, trastornos de las proteínas de coagulación.

 

ABSTRACT

Haemostasis is the set of mechanisms to stop the bleeding, to make sure the blood remains within the blood vessels. This is based on the formation of the clot, repairing damaged vessels and finally dissolving the clot.

 

KEYWORDS

Hemostasis, blood coagulation, blood coagulation factors, coagulation protein disorders.

 

INTRODUCCIÓN

Cuando existe una lesión vascular, lo primero será detener el sangrado, tapando la brecha con plaquetas y fibrinógeno. Tras estos se producen una serie de reacciones enzimáticas en cadena que tienen como fin la formación de fibrina a partir del fibrinógeno, que estabiliza el coágulo. Tras la reparación vascular este coágulo por diversos sistemas fisiológicos se disolverá. Todo este proceso es el que conocemos como hemostasia.

 

OBJETIVO

El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es conseguir una comprensión más precisa del proceso fisiológico de la hemostasia, así como los diferentes síntomas derivados de una patología hemostática, además de las causas de las mismas.

 

METODOLOGÍA

Esta revisión bibliográfica se ha llevado a cabo recabando aquella información que se ha considerado relevante en distintas bases de datos como son Scielo, Elsevier y Medigraphic. Como buscadores de bibliografía se ha utilizado Google Académico y Pubmed lo que ha ofrecido la posibilidad de consultar contenidos de MEDLINE, así como una amplia gama de revistas científicas relacionadas con investigaciones biomédicas.

 

RESULTADOS

La hemostasia es el mecanismo corporal de defensa contra las pérdidas sanguíneas producidas tras una lesión vascular. Se divide en hemostasia primaria y secundaria.1

En la hemostasia primaria participan fundamentalmente las plaquetas con procesos de adhesión, reclutamiento, activación y agregación para formar el tapón hemostático plaquetario inicial; en la hemostasia secundaria dependeremos de la cascada de la coagulación.1

Hemostasia primaria: En una lesión vascular, las plaquetas se unen al subendotelio o al tejido perivascular expuesto a la sangre (adhesión). La unión de las plaquetas a las proteínas adhesivas (colágeno) depende de receptores específicos para cada proteína adhesiva en la membrana plaquetaria; en el caso del colágeno, la GPIb/IX y el factor von Willebrand (FvW) se unen al colágeno y cambia su conformación, fijando la plaqueta al colágeno.2

Al activarse, las plaquetas se convierten en esferas con pseudópodos. A continuación, ocurre la secreción plaquetaria de sustancias activas de los gránulos, que son considerados agonistas, aceleran la formación del coágulo plaquetario y la reparación tisular. Estos agonistas estimulan la unión de unas plaquetas a otras, creciendo el coagula (agregación).2

 

Hemostasia secundaria: Serie de etapas secuenciales, en las que la activación de un factor activa al siguiente, para favorecer la generación de la trombina, que convierte el fibrinógeno en insoluble (fibrina), componente estructural del coágulo. De acuerdo con el modelo celular tiene tres fases:1,2

  • Iniciación: Tras una lesión vascular el factor tisular (tromboplastina, Factor III) se une a la superficie plaquetaria de un trombo en evolución. El factor VII activado se une al factor tisular, activando las proteasas procoagulantes y anticoagulantes, además puede activar al factor X y IX. El factor X a su vez puede activar al factor V, y producir pequeñas cantidades de trombina.2
  • Amplificación: La trombina generada en la fase de iniciación es un potente activador plaquetario, estas tienen expuestos fosfolípidos de membrana y crean una membrana procoagulante con liberación del contenido de los gránulos plaquetarios.2
  • Propagación: El factor IXa junto al VIIIa, se unen a la membrana de las plaquetas formando el complejo ten-asa, el cual forma el factor Xa (IXa-VIIIa-X-Ca++) llamado protrombinasa, que transforma la protrombina a trombina, con la subsecuente formación de fibrina y la formación del coágulo.2

 

Fibrinolisis: Mediada por plasmina, la cual se puede activar debido a la trombina y la oclusión vascular, que induce al endotelio a producir el activador tisular de plasmina (t-PA); o puede ser inducida por los factores de contacto (PK, HMHK yXII), que convierten la prourocinasa en activador del plasminógeno. La plasmina corta los residuos de lisina y arginina del extremo de la fibrina y revierte la polimerización, convirtiéndola en productos de degradación de fibrina, como el dímero D.2

La deficiencia del sistema hemostático conlleva una tendencia hemorrágica, mientras que una activación excesiva puede resultar en una trombosis que ocluye la luz del vaso.1

Fisiológicamente tenemos una serie de mecanismos inhibitorios para prevenir el inicio patológico o la propagación exagerada de la coagulación, limitándose a la región vascular dañada. 2

  • TFPI: inhibidor de la vía de factor tisular, bloquea las secuencias de unión entre el factor VIIa y el factor tisular.2
  • ATIII: activada por heparan sulfato (endotelial), inhiben todos los factores de coagulación de serinproteasas.2
  • Proteína C: junto a la Proteína S inhibe a los factores de coagulación VIII y V.2

Pruebas de coagulación: Según el modelo clásico, existen dos vías de activación de la coagulación; la vía intrínseca, iniciada por el factor tisular y el factor XII, que activaba en cascada a los factores IX, VIII; y la vía extrínseca, iniciada por el factor VII. Luego ambas vías confluyen en la vía común, con la activación del Factor X. Este esquema sigue siendo útil para explicar las pruebas de laboratorio empleadas para monitorear la hemostasia.1

  • Tiempo de sangrado: Cronometraje del tiempo de duración de la hemorragia producida por una lanceta en la oreja. Valor normal: 3-7 minutos. Evalúa la retracción capilar, cantidad y calidad de las plaquetas.3
  • Tiempo de coagulación de Lee-White: Coagulación espontánea de la sangre por materiales como el vidrio o por factores de contacto. Valor normal: 5-10 minutos.3
  • Tiempo de Protrombina (TP): Vía extrínseca. Necesitaremos sangre anticoagulada con citrato sódico. La adición de Factor Tisular, tromboplastina y calcio activa la coagulación. Valor normal: 10-14 segundos. La razón internacional normalizada (INR) evalúa la efectividad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K.3
  • Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA): Vía intrínseca. Necesitaremos sangre anticoagulada con citrato sódico. Adición de fosfolípidos, calcio y un iniciador de los factores de contacto como el caolín. Valor normal: 25-45 segundos.3
  • Tiempo de trombina (TT): evalúa la conversión del fibrinógeno en fibrina. Adición de trombina bovina al plasma citratado. Valor Normal: 9-25 segundos.3
  • Medida de fibrinógeno: por métodos químicos o inmunitarios. Valor normal: 200-400 mg/dL. Medición de dímeros D por anticuerpo monoclonal específico.3

 

Muestra: Sangre anticoagulada con citrato de sodio (quelante del Calcio); si la cantidad de anticoagulante es inadecuada puede dar resultados alterados. Si transcurren más de 4 horas tras la extracción algunos factores lábiles como Factor V y VII se inactivan, dando tiempos prolongados; por ello será importante realizar el análisis en el menos tiempo posible.3

 

Factores de Coagulación:

  • Factor I: Fibrinógeno, proteína plasmática que forman tiras de fibrina de unión laxa, fortalecidas posteriormente por la acción del factor XIII. 4
  • Factor II: Protrombina, alfa 2 glicoproteína, de síntesis hepática, vitamina K dependiente. Esta protrombina es transformada en trombina, necesaria para la transformación del fibrinógeno en fibrina.4
  • Factor III: Tromboplastina, lipoproteína con una porción proteica termolábil y una fracción lipídica termoestable.4
  • Factor IV: Calcio iónico, participa prácticamente en todas las etapas de la coagulación.4
  • Factor V: Proacelerina (Factor lábil) Proteína termolábil. Factor conversor.4
  • Factor VII: Proconvertina (Factor estable) proteína hepática, vitamina K dependiente.4
  • Factor VIII: Globulina antihemofílica Factor lábil del plasma, necesario para la conversión de la protrombina en el sistema intrínseco, con actividad deficiente en la hemofilia clásica. En las formas muy graves hay ausencia de factor VIII. Algunos señalan que los pacientes con enfermedad de von Willebrand poseen valores disminuidos de dicho factor.4
  • Factor IX: Componente tromboplastínico plasmático (PTC) Es necesario en la actividad del factor conversor en el sistema intrínseco, es dependiente de la vitamina K y su déficit en sangre es considerado como productor de la hemofilia B.4
  • Factor X: Stuart- Prower, Alfa globulina, síntesis hepática, vitamina K dependiente.4
  • Factor XI: Antecedente tromboplastínico plasmático (PTA).4
  • Factor XII. Hageman, activado por cargas negativas de los grupos polares del ácido glutámico y aspártico del colágeno. In vitro es activado por el cristal; también acelera la actividad fibrinolítica y aumenta la dilatación y permeabilidad de los vasos. 4
  • Factor XIII: Estabilizador de fibrina, es una globulina plasmática activada generalmente por la trombina y tiene como función básica la estabilización del coágulo de fibrina.4

 

Trastornos de la coagulación: Pueden ocurrir por enfermedades hepáticas severas, por falta de vitamina K, pueden ser hereditarios o pueden ser un efecto secundario de ciertas medicinas.5

Coagulación intravascular diseminada (CID): pequeños coágulos de sangre que pueden taponar vasos y cortar el riego sanguíneo normal a los órganos; debido a una hiperfunción de las proteínas de la coagulación en la sangre.6

Parahemofilia, Enfermedad de Owren: Deficiencia del factor V encargado de convertir la protrombina en trombina, es un trastorno de coagulación muy poco frecuente.7

Deficiencia del Factor VII: Trastorno hemorrágico hereditario autosómico recesivo, se interrumpe prematuramente la coagulación y el coágulo no se forma.8

Trombastenia de Glanzmann: Trastorno autosómico recesivo con una reducción grave o ausencia de la agregación plaquetaria debida a alteraciones en la activación plaquetaria.9

Hemofilia A: Trastorno hemorrágico hereditario debido a la deficiencia del Factor VIII.10

Hemofilia B: Trastorno hemorrágico hereditario debido a la deficiencia del Factor IX.10

Hemofilia C: Trastorno hemorrágico hereditario debido a la deficiencia del Factor XI.11

Púrpura Trombocitopénica idiopática (PTI): Trastorno hemorrágico causado por la disminución del número de plaquetas.12

Enfermedad de Von Willebrand: Deficiencia hereditario de factor Von Willebrand que causa disfunción plaquetaria.13

Sintomatología:

Anormalidad en hemostasia primaria: depende de las plaquetas y el endotelio. Sangrado mucocutáneo y petequias, inmediato tras traumatismo.14

Anormalidad en hemostasia secundaria: Depende de los factores de coagulación, equimosis grandes y palpables, hemartrosis, hematomas en tejidos blandos. Puede haber sangrado tardío.14

 

CONCLUSIÓN

La hemostasia es el conjunto de mecanismos para detener los procesos hemorrágicos, posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo. Por ello un conocimiento preciso del proceso de la hemostasia nos llevara a diagnosticar correctamente los procesos de coagulación tanto por exceso como por defecto.

La hemostasia se puede dividir en varias etapas, dependiendo cuál de estas se vea afectada, el paciente tendrá una sintomatología diferente, y un tratamiento diferente. Además, dependiendo del trastorno de coagulación se prestará especialmente atención a las medidas preventivas, por ejemplo, en la hemofilia A deberemos tener precaución al hacer deporte, prevenirnos de lesiones y accidentes, además de las hemorragias orales tras una extracción dental.

El estudio de coagulación es un análisis de rutina muy común e indicativo de diferentes enfermedades, no solo de la coagulación, ya que varios componentes se pueden ver afectados por otras enfermedades, ya sea en su producción o en su degradación, además de trabajar como reactante de fase aguda, pudiendo orientar diferentes diagnósticos, como hemos visto últimamente con la pandemia de COVID-19 y el Dímero D.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Paramo Jose A, Coagulación 2009: Una visión moderna de la hemostasia. Revista médica de la universidad de Navarra. [Internet]. 2009. [Citado en 2021 Julio 12]. Disponible en: https://revistas.unav.edu/index.php/revista-de-medicina/article/view/9149/8072
  2. Flores-Rivera Oscar Iván, Ramirez-Morales Karina, Meza-Márquez José Martín, Nava-López Jorge Arturo. Fisiología de la coagulación. Medigraphic. [Internet]. 2 Octubre-Diciembre 2014. [Citado en 2021 Julio 12]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2014/cmas142c.pdf
  3. López-Santiago N. Pruebas de coagulación. Acta pediátrica de México. [Internet]. Julio Agosto 2016. [Citado en 2021 Julio 12]. Disponible en :http://scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0186-23912016000400241
  4. Nápoles Méndez Danilo, Nápoles Garcñia Daniela. Hemostasia normal y coagulación intravascular diseminada en obstetricia. Medisan. [Internet]. 2012. [Citado en 2021 Julio 12]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medisan/mds-2012/mds123m.pdf
  5. Problemas de coagulación. MedlinePlus. [Internet]. 25 Junio 2020. [Citado en 2021 Julio 12]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/bleedingdisorders.html
  6. Coagulación intravascular diseminada (CID). MedlinePlus. [Internet]. 02 Julio 2021. [Citado en 2021 Julio 12]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000573.htm
  7. Barwell Janet. Deficiencia de factor V. Healthtools. [Internet]. [Citado en 2021 Julio 12]. Disponible en: https://healthtools.aarp.org/es/health/deficiencia-de-factor-v
  8. Déficit de Factor VII. Fedhemo. [Internet]. [Citado en 2021 Julio 12]. Disponible en: http://fedhemo.com/otros-trastornos-de-la-coagulacion/deficiencia-de-factor-vii/
  9. Martínez-Sanchez Lina María. Quintero-Moreno Dayana Andrea. Trombastenia de Glanzmann: conceptos clave de la enfermedad. Revista cubana de Hematología y Hemoterapia. [Internet]. 2019. [Citado en 2021 Julio 12]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revcubheminmhem/rch-2019/rch192e.pdf
  10. Moake Joel L. Hemofilia. Manual MSD. [Internet]. Enero de 2020. [Citado en 2021 Julio 12]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/hematolog%C3%ADa-y-oncolog%C3%ADa/trastornos-de-coagulaci%C3%B3n/hemofilia
  11. Ortiz Palacios Marina, Iglesias Gómez Carlos, Pelegrín López Begoña, Castellar Reche Mª Ángeles. Déficit de factor XI. A propósito de un caso. Rev Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2019 Dic [citado 2021 Jul 12] ; 21( 84 ): e205-e207. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322019000400015&lng=es. Epub 25-Mayo-2020.
  12. Kuter David J. Púrpura trombocitopénica inmunitaria (trombocitopenia inmunitaria). Manual MSD. [Internet]. Julio 2020. [Citado 2021 Julio 12]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-de-la-sangre/trastornos-de-las-plaquetas/p%C3%BArpura-trombocitop%C3%A9nica-inmunitaria-trombocitopenia-inmunitaria
  13. Kuter David j. Enfermedad de Von Willebrand. Manual MSD. [Internet] Junio 2020. [Citado en: 2021 Julio 12]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/hematolog%C3%ADa-y-oncolog%C3%ADa/trombocitopenia-y-disfunci%C3%B3n-plaquetaria/enfermedad-de-von-willebrand
  14. Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. Capítulo 90: Trastornos de la hemostasia.[Internet]. [Citado en 2021 Julio 12]. Disponibble en: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1846&sectionid=130563272