Hemorroides. Artículo monográfico.

AUTORES

1. María Cervera Catalán. Máster en educación en Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la residencia Javalambre de Teruel.
2. M° José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
3. Paula Salvador Pastor. Máster en Especialización en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad Cardenal Herrera. Enfermera en el Centro de Salud de Albarracín (Teruel).
4. Andrés Barrera Puerta. Máster en Especialización en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la Universidad Cardenal Herrera. Enfermero, Quirófano en Hospital Obispo Polanco (Teruel).
5. Marta Domingo Novella. Experto Universitario en Actualización de Cuidados Enfermeros y su Integración en la Práctica Clínica por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Coordinadora de Enfermería Centro de Salud Santa Eulalia del Campo (Teruel).
6. Laura Jiménez Utrilla. Experto Universitario en Actualización de Cuidados Enfermeros y su Integración en la Práctica Clínica por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Enfermera de urgencias en Hospital Universitario San Jorge.(Huesca).

RESUMEN

Las hemorroides son una parte normal de nuestro cuerpo, unas almohadillas formadas por vasos sanguíneos que rodean al canal anal. Sin embargo, habitualmente se utiliza el término “hemorroides” para designar aquellas que se dilatan y producen molestias. La enfermedad hemorroidal es una causa frecuente de consulta médica, con una frecuencia variable, sin diferencias entre varones y mujeres¹.

PALABRAS CLAVE

Hemorroides, prolapso, hemorroidectomía.

ABSTRACT

Hemorrhoids are a normal part of our body, cushions formed by blood vessels surrounding the anal canal. However, the term «hemorrhoids» is commonly used to designate those that dilate and cause discomfort. Hemorrhoidal disease is a frequent cause of medical consultation, with a variable frequency, with no differences between men and women.

KEY WORDS

Hemorrhoids, prolapse, hemorrhoidectomy.

DESARROLLO DEL TEMA

Las hemorroides son estructuras fisiológicas constituidas por plexos vasculares arteriovenosos que forman un almohadillado a lo largo del canal anal. Las hemorroides ocasionan síntomas cuando presentan alteraciones estructurales del tejido hemorroidal (dilatación e ingurgitación) y/o de los tejidos de sostén adyacentes. La prevalencia de la enfermedad hemorroidal, según los diferentes estudios y la edad de la población estudiada, es muy variable y oscila entre el 4 y el 86%².

Desarrollo:

Realizando una búsqueda bibliográfica del tema en diferentes bases de datos oficiales se ha recopilado la siguiente información.

Hasta hace poco se ha asociado a la enfermedad hemorroidal con el estreñimiento y sus factores predisponentes: edad, dieta pobre en fibra y esfuerzos en la evacuación. Sin embargo, los estudios epidemiológicos no han demostrado una clara asociación con el estreñimiento crónico. La causa probablemente sea diferente para cada paciente. Puede deberse a una debilidad del tejido conjuntivo en las hemorroides, al aumento de la presión del esfínter anal interno o a trastornos inflamatorios locales¹.

Pueden mencionarse, como determinantes desde el punto de vista etiológico, tres factores:

• Herencia.
• Trastorno del tránsito intestinal (tanto estreñimiento como diarrea).
• Ciclo genital en la mujer: La menstruación, el embarazo, parto y puerperio tienen una influencia sobre las manifestaciones clínicas. Existe una relación a nivel hormonal, que explicaría las manifestaciones hemorroidales durante el embarazo y la presencia de los síntomas durante los ciclos menstruales. El embarazo juega un rol importante, cuando existe enfermedad hemorroidal previa.

Se ha demostrado que la inflamación se halla en los ataques agudos y también en la evolución crónica de la enfermedad. La hipertensión portal se ha desechado como factor etiológico dado que su incidencia es similar a la población general³.

Los síntomas anorrectales pueden ser:

– Hemorragias.

– Prolapso hemorroidal.

– Dolor: poco común en la enfermedad no complicada. Cuando está presente debe pensarse en complicaciones como trombosis o fisuras. Los portadores de hemorroides de tercer y cuarto grado pueden tener ataques de dolor debido al espasmo muscular esfinteriano provocado por el prolapso hemorroidal.

– Prurito anal: Sólo se manifiesta con hemorroides de tercer y cuarto grado cuando la secreción mucosa humedece la piel perianal produciendo una dermatitis.

– Tumefacción dolorosa: Es expresión de hemorroides complicadas. Se diferencia del prolapso porque es de consistencia dura (el prolapso es blando). Duele espontáneamente y a la compresión.

– Constipación: No es un síntoma de hemorroides, pero cuando existe trombosis hemorroidal la defecación puede ser dificultosa y dolorosa. Los pacientes evitan defecar y de este modo el estreñimiento agrava aún más el dolor del enfermo.

Las hemorroides se clasifican en:

– Externas: Están situadas por debajo de la línea pectínea, en el canal anal y la región perianal, y están cubiertas por el epitelio de transición o por la piel perianal. Están cubiertas por mucosa.

– Internas: Están situadas en la porción inferior del recto, inmediatamente por encima de la línea pectínea.

– Mixtas: Cuando coexisten ambos tipos.

Las hemorroides internas y mixtas, a su vez, tienen otro nivel de clasificación:

– Grado I: Cuando no hay prolapso a la defecación o ante esfuerzos y hay un sangrado escaso.

– Grado II: Cuando hay prolapso a la defecación y con los esfuerzos, reversible espontáneamente. Hay sangrado

– Grado III: Cuando hay un verdadero prolapso hemorroidal, con prolapso a la defecación o a los esfuerzos, irreversible espontáneamente, necesita reducción manual. Se produce sangrado.

– Grado IV: Cuando hay un prolapso continuo que se reproduce tras su reducción⁴.

Existen dos teorías para explicar la enfermedad hemorroidal:

1. Teoría mecánica: Desplazamiento del plexo hemorroidal debido a la degeneración progresiva del tejido muscular y fibroelástico d ellos medios de sostén de la mucosa y submucosa del canal anal.
2. Teoría hemodinámica: Alteraciones estructurales del plexo hemorroidal interno debido al reflujo y estasis provocados por aumento de la presión intraabdominal.

Para realizar un correcto diagnóstico de la enfermedad hemorroidal y poder indicar un tratamiento apropiado se realizará el examen coloproctológico completo.

Debe realizarse un examen físico sistemáticamente en la primera consulta en el siguiente orden: inspección, tacto rectal, anoscopia y rectosigmoidoscopia.

Se debe enfatizar sobre la necesidad del examen proctológico completo para el diagnóstico diferencial ya que se ha encontrado que el 7% de los enfermos con hemorroides asintomáticas tenían un carcinoma de colon o recto³.

Para un correcto tratamiento de las hemorroides encontramos las medidas higiénico-dietéticas, el tratamiento farmacológico y el tratamiento quirúrgico. Para decidir cuál será el mejor tratamiento para cada paciente hará falta un diagnóstico completo previo.

El tratamiento inicial de los síntomas hemorroidales consiste en medidas generales conservadoras (higiénico-dietéticas y de estilo de vida) dirigidas principalmente a combatir el estreñimiento y disminuir los síntomas locales. Cuando los síntomas no mejoran con estas medidas, se dispone de tratamientos farmacológicos y quirúrgicos.

Como medidas higiénico-dietéticas, se ha comprobado que los suplementos de fibra son eficaces para el tratamiento de los síntomas en las complicaciones de las hemorroides. La revisión también mostró una mejoría no significativa para otras variables de resultado, como el dolor, el picor y/o prolapso. No se han localizado estudios aleatorizados que evalúen el efecto del aumento de la ingesta de líquidos, los baños de asiento, la aplicación de hielo, la higiene local o el aumento de la actividad física diaria; sin embargo, otros estudios indirectos sugieren un potencial efecto beneficioso de estas medidas.

En cuanto al tratamiento farmacológico, hay múltiples preparados tópicos en forma de pomadas, cremas y enemas para el tratamiento sintomático de las mismas. Éstos suelen contener anestésicos y corticoides de forma aislada o combinada, y pocos han sido evaluados en ensayos clínicos. Dichos tratamientos, aunque inicialmente pueden aliviar la sintomatología, sólo deben aplicarse durante unos pocos días (una semana aproximadamente), ya que pueden provocar pérdida de sensibilidad de la piel, irritación, alergias, etc.

En cuanto al tratamiento oral, los que mejor resultado dan son los flebotónicos. Dentro de estos, los flavonoides han demostrado una disminución del sangrado, el dolor, el picor y las recurrencias².

Por último, estaría la ablación hemorroidal y el tratamiento quirúrgico, cuando los síntomas son resistentes a tratamiento conservador o cuando aparecen complicaciones. En general, los pacientes con hemorroides externas no suelen necesitar tratamiento quirúrgico, salvo cuando se produce una trombosis, en cuyo caso, y dentro de las primeras 48 horas, puede realizarse la extracción del trombo bajo anestesia local.

El objetivo de la ablación es conseguir la fibrosis entre el esfínter anal interno subyacente y las hemorroides, evitando su deslizamiento, congestión y prolapso. Es un método no quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico está dirigido a disminuir el exceso de tejido hemorroidal. Es adecuado comenzar con técnicas poco invasivas para los grados I y II, y dejar la hemorroidectomía para los grados III y IV o cuando fracasan las técnicas poco invasivas. El tratamiento puede ser por cirugía menor o por hemorroidectomía¹.

No es necesario realizar ninguna preparación del paciente. Hay autores que recomiendan el uso de un enema el mismo día de la cirugía para vaciar el recto de las heces. Tampoco es necesario el uso profiláctico de antibióticos.

La hemorroidectomía puede realizarse con anestesia tanto local como locorregional o general, y elegir una u otra depende de la disponibilidad de cada centro, el estado general del paciente o las preferencias tanto del paciente como del cirujano (Grado de recomendación B).

La hemorroidectomía sigue siendo la técnica más efectiva para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. Se basa en la resección del anodermo, el tejido hemorroidal y la mucosa rectal en un número variable de paquetes que puede variar desde 1 hasta los 3 clásicos o incluso 4, pero considerando que es fundamental conservar unos puentes cutáneos suficientemente amplios para evitar la estenosis. El mayor problema de esta intervención es el dolor. Un procedimiento que se puede utilizar para disminuirlo es la hemorroidopexia de Longo. En ésta, en lugar de una exéresis de los paquetes hemorroidales lleva a cabo una fijación de la mucosa rectal por encima de las columnas hemorroidales con el objetivo de evitar su prolapso.

También se puede realizar una ligadura con Doppler. Es un procedimiento que se basa en la ligadura de las arterias de las hemorroides guiada por un rectoscopio especial provisto de un Doppler en su extremo⁵.

CONCLUSIÓN

Las hemorroides constituyen una de las patologías más frecuentes de la especie humana (el 50% de la población mayor de 50 años las padece). Se clasifican, según el plexo afectado, en externas, internas y mixtas. Las internas y mixtas se clasifican, a su vez, en cuatro grados.

Los síntomas más comunes son: rectorragia, prolapso y dolor, aunque también pueden ocasionar prurito en las externas.

Para un correcto diagnóstico hay que hacer un estudio completo, para así poder ofrecer el mejor tratamiento para el paciente⁶.

Se recomienda el tratamiento con suplementos de fibra en los episodios agudos de hemorroides (Grado de recomendación A).

Se sugiere la ingesta moderada de líquidos y los baños de asiento con agua templada, como medida de higiene local, en el tratamiento de los episodios agudos de hemorroides (Grado de recomendación C).

Los preparados con corticoides y anestésicos tópicos pueden aliviar la sintomatología de los episodios agudos de hemorroides, aunque su uso se ha de limitar a periodos cortos (Grado de recomendación C).

Se sugiere la utilización de los flavonoides (por ejemplo, diosmina) en el tratamiento de los episodios agudos de hemorroides².

En cuanto al tratamiento quirúrgico, la hemorroidectomía sigue siendo el patrón oro para el tratamiento quirúrgico de las hemorroides⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Moreira V.F, López A. Hemorroides. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2006: 98(3): 218.
2. Alonso P, Marzo M, Mascort J.J, Hervás A.J, Viña L.M, Ferrús J.A, Ferrándiz J, López L, Rigau D, Solá I, Bonfill X, Piqué J.M. Guía de práctica clínica sobre el manejo de las hemorroides y la fisura anal (actualización 2007). Gastroenterol Hepatol. (Barcelona) 2008;31(10):668-81.
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6. Corella J.M, Mas T, Corella J.M, Corella L, Tarragón M.A, Hernández F, Roig P. Hemorroides. Conceptos generales y cuidados. Enfermería Integral. (Valencia) 2008; 84: 48-54.