Type to search

Hemorragia postparto.

17 diciembre 2020

AUTORES

  1. Natalia Barrera Lahoz. Grado en Enfermería Universidad San Jorge.
  2. Alexandra Herrero Gadea. Grado en Enfermería Universidad de Zaragoza.
  3. Paula Córdova Matute. Grado en Enfermería Universidad de Zaragoza.
  4. Julia Gallardo Gimeno. Grado en Enfermería Universidad de Zaragoza.
  5. Eva Francés Claudio. Grado en Enfermería Universidad San Jorge.
  6. Marta Valero Sánchez. Grado en Enfermería Universidad de Zaragoza

 

RESUMEN

La hemorragia postparto es una complicación del puerperio producida por a la pérdida de sangre materna por una mala contracción del útero tras el parto. Para que se produzca esta pérdida sanguínea encontramos diversas causas como la atonía uterina, desgarros del canal vaginal, un excesivo tiempo en el trabajo de parto, o también problemas de coagulación de la madre. Una correcta anticipación y previsión de los efectos de riesgo puede asegurar una correcta actuación ante la aparición de la hemorragia postparto. Para el tratamiento de la misma se cuenta con una secuencia de actuaciones que van determinadas por la situación hemodinámica de la paciente y la cantidad de sangre perdida. Fármacos como la oxitocina o las prostaglandinas son de primera elección en el tratamiento, así como un buen masaje uterino. Si estas primeras intervenciones no son capaces de frenar la hemorragia, se puede contar con el balón de Bakri o técnicas quirúrgicas conservadoras para evitar la histerectomía como último tratamiento.

 

PALABRAS CLAVE

Hemorragia postparto, útero, oxitocina, período postparto, episiotomía.

 

INTRODUCCIÓN

La hemorragia postparto es una de las complicaciones más relevantes en obstetricia ya que supone un riesgo vital para la puérpera. Clínicamente se define como una pérdida aproximada de 500 ml de sangre si es un parto vaginal o en el caso de un parto por cesárea, la pérdida que se contempla es de 1000ml. Esta pérdida sanguínea se considera en el puerperio inmediato, que son las primeras 24 horas tras la salida del feto. La hemorragia postparto es considerada como la principal causa de mortalidad de la madre a nivel mundial. En países desarrollados se observa que ocurre en un 1%-5% de los partos. 1

Esta hemorragia puede ser la consecuencia de varias causas, aunque la más frecuente suele ser la atonía uterina en la que el útero no se contrae como debería tras el alumbramiento (salida de la placenta). 1-2-3

Una vez que el bebé y la placenta salen del útero, éste comienza a involucionar para volver al estado normal que tenía previo a la gestación. Esto se inicia a través de una contracción masiva de sí mismo para conseguir que todos los vasos sangrantes en la capa muscular del útero (miometrio), que han nutrido a la placenta durante la gestación, se cierren; a éste proceso se le llama “ligaduras vivientes de Pinard”. Éste mecanismo también facilita la salida de restos hemáticos y de membranas que hayan podido quedar en el útero. 4-5

Cuando esta contracción no se produce o se produce de forma insuficiente, hablamos de atonía o inercia uterina.

Otras causas que podrían favorecer la hemorragia postparto son las cicatrices o traumas previos en el útero (cesárea anterior por ejemplo), restos de placenta que no han salido al exterior, o alteraciones en la coagulación. También se describe como una causa el acretismo placentario, que es la inserción anormal de la placenta en el útero. Hay diferentes niveles de acretismo según la inserción en las diferentes capas del útero. En este caso la placenta no se puede desprender del tejido uterino por lo que éste no se puede contraer, además el tratamiento del acretismo placentario suele ser la histerectomía (extirpación del útero). 1 – 6

Los factores de riesgo más relevantes de las mujeres para presentar una hemorragia postparto son principalmente, la primiparidad, tener una cesárea previa, un largo período de dilatación y del expulsivo, parto instrumental, la realización de una episiotomía o un desgarro en la zona perineal. 7-8

Durante el puerperio inmediato, la atención sanitaria de la puérpera recae en el personal de enfermería y en las matronas. Detectar una pérdida de sangre superior a lo normal en este período es una tarea fundamental que puede prevenir riesgos importantes. Se debe examinar la consistencia del útero, viendo que tiene una contracción correcta, y que el sangrado está dentro de los límites considerados fisiológicos en un puerperio normal. 9

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura referente a la hemorragia postparto y el puerperio inmediato. Para ello, se consultaron diferentes bases de datos como fueron Dialnet, Scielo, Pubmed y Elsevier, entre otras. Además de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los artículos seleccionados, tanto en español como en inglés, abarcan desde 2020 a 2003.

 

RESULTADOS

Como ya se ha comentado, la detección temprana de la hemorragia postparto puede significar la anticipación de una situación de riesgo vital para la madre. La pérdida incontrolada de sangre puede llevar hasta una alteración hemodinámica o incluso a un shock hipovolémico. Para el control de la hemorragia se emplean diferentes alternativas que generalmente se van sucediendo en una secuencia según la pérdida de sangre. 10

En todos los partos, tanto fisiológicos como complicados, se tiene que llevar a cabo la prevención de la hemorragia de forma sistemática. En la evaluación de la hemorragia, es importante saber la etiología del sangrado, para poder otorgar el mejor tratamiento; así como la correcta identificación de los factores de riesgo. 2-3

El personal de enfermería tiene que conocer los cuidados básicos hacia las mujeres en el postparto para poder actuar en caso de que aparezca alguna alteración, además estos cuidados deben de ser individualizados en cada caso y adaptados a la paciente según su nivel de conocimiento o estado emocional. Proporcionando en definitiva, un cuidado humanizado.9

Ante la aparición de una hemorragia postparto la primera actuación es cuantificar el sangrado y a partir de ese momento decidir que abordaje es el mejor para la mujer. El primer paso es el masaje manual del útero para favorecer la propia contracción de este y que así ceda el sangrado. El masaje se realiza con una mano presionando con movimientos envolventes el útero a través del abdomen de la mujer si ha sido un parto vaginal, o en caso de haber sido una cesárea, se realiza el masaje directamente en el útero expuesto. También se puede realizar un masaje bimanual, una mano en el abdomen y la otra en el canal vaginal. 10

En todo momento de la secuencia de actuación, se administrarán fluidos en consonancia con las pérdidas sanguíneas, siempre ante la prescripción del equipo de anestesia, como pueden ser suero fisiológico o Ringer lactato; dejando la transfusión de sangre para casos donde la pérdida hemática supera los 1000-2000ml. La mujer tiene que estar correctamente monitorizada para controlar las constantes vitales y la repercusión hemodinámica de la hemorragia. Además, puede ser necesaria la extracción de analíticas sanguíneas si así se requiere. Es importante realizar un sondaje vesical a la paciente, ya que así se asegura que la vejiga esté vacía y no dificulte la contracción uterina. 11

En cuanto al tratamiento farmacológico, de la hemorragia postparto, nos encontramos ante varias opciones, de lo que se conocen como fármacos uterotónicos. El fármaco de primera elección sigue siendo la Oxitocina, administrada por vía intravenosa generalmente, aunque también se puede administrar de forma intramuscular. Otro fármaco de primera línea es la Metilgonovina, aunque está contraindicado en casos de HTA y por lo tanto se desaconseja en Preeclampsia o eclampsia ya establecida. Las prostaglandinas forman otro grupo de medicamentos implicados en el tratamiento, generalmente como coadyuvantes, y encontramos dos tipos: las prostaglandinas del tipo F2 alfa que se administran de forma intravenosa, y el tipo E1 (Misoprostol®) que se administra por vía rectal. Otro de los medicamentos que se utilizan es el Ácido tranexámico, que tiene un efecto antifibrinolítico favoreciendo la hemostasia secundaria. Existe un análogo sintético de la oxitocina con una vida media más larga, la Carbetocina, de comercialización reciente en España, que presenta una eficacia mayor a la oxitocina con una seguridad similar, aunque no está extendido aún por todas las unidades. 11-12-13

Si la acción del masaje combinado con el tratamiento farmacológico no son eficaces, se tiene que pasar a otro tratamiento más agresivo. El balón de Bakri es un dispositivo conformado por un balón conectado a una sonda por la cual se inyecta suero para el hinchado del balón. Éste se introduce por vía vaginal o vía abdominal (en caso de cesárea) hasta alojarlo en el útero, y una vez que está bien colocado, se hincha hasta un máximo de 500ml. De esta manera se crea una presión en el útero que facilita que deje de sangrar. 14-15

Otra de las terapias aplicadas en casos de hemorragia postparto es la sutura compresiva de B-Lynch, que es una técnica quirúrgica indicada especialmente en una hemorragia tras una cesárea. Éste es un tratamiento conservador y consiste en realizar diferentes suturas a lo largo de las caras del útero para permitir una contracción forzada de este y además ayuda a que las ligaduras vivientes de Pinard obstruyan los vasos y así se detenga la hemorragia. Se ayuda también con un masaje manual del útero una vez realizadas las histerorrafias. Existen otros tipos de suturas compresivas, pero las más utilizadas son estas, las B-Lynch. 16-17-18

Si estos tratamientos fallan, el último recurso para paliar la hemorragia es la histerectomía radical. Se intenta no llegar a ese supuesto, pero ante casos de extrema gravedad con gran repercusión hemodinámica y mal pronóstico de la paciente, se tiene que llevar a cabo para conseguir su recuperación.

 

CONCLUSIÓN

La hemorragia postparto es una complicación obstétrica que puede poner en riesgo la vida de la puérpera; se define como la pérdida sanguínea mayor de 1000 ml y puede producir alteraciones hemodinámicas. La principal causa de esta hemorragia suele ser la atonía uterina que es la contracción insuficiente o no contracción del útero para taponar los vasos sanguíneos que han estado nutriendo a la placenta durante la gestación. Para el tratamiento de la hemorragia postparto se deben llevar a cabo una serie de medidas encabezadas por la administración de fármacos uterotónicos (oxitocina, prostaglandinas…) sumados al masaje uterino. Otros de los tratamientos son el balón de Bakri o suturas quirúrgicas como B-Lynch. Una atención estrecha en el postparto inmediato junto con la previsión de factores de riesgo de la puérpera puede asegurar la eficacia del tratamiento posterior en caso de aparición de hemorragia uterina.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fornés Doménech, MR. Mateo Jurado, I. Ricart Martí, A. Prevención y tratamiento de la hemorragia en el postparto precoz. Enfermería intregral. 2012;97:31-34.
  2. Karlsson, H. Pérez Sanz, C. Hemorragia postparto. Anales sistema sanitario de Navarra. 2009; 32(1): 159-167.
  3. Columbié Fariñas, T. Pérez Castillo, R. Cordero González, Y. Factores asociados a la hemorragia obstétrica en el postparto inmediato. Revista Médica Sinergia. 2019;4(10): 1.
  4. DeCherney AH, et al. The normal puerperium. In: Current Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology. 12th ed. McGraw-Hill Education. 2019.
  5. Holdcroft, A. Snidvongs, S. Cason, A. Doré, CJ. Berkley, KJ. Pain and uterine contractions during breast feeding in the immediate post-partum period increase with parity. Pain. 2003;104(3): 589-96.
  6. Solari, A. Solari, C. Wash, A. Guerrero, M. Enríquez, O. Hemorragia del spostparto. Principales etiologías, su prevención, diagnóstico y tratamiento. Rev. Med. Clín. Las Condes. 2014; 25 (6): 993-1003.
  7. Rubio Álvarez, A. Hemorragia postparto, factores de riesgo asociados y modelo predictivo del riesgo de sangrado excesivo postparto. RUIdeRA. 2018.
  8. Crespo Antepara, D. Mendieta Toledo, LB. Contexto de las hemorragias, en el puerperio inmediato. Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud. 2019;17(3).
  9. Álvarez Franco, CC. Cómo describen el cuidado de enfermería las mujeres que presentaron hemorragia postparto. Aquichan. 2013;13(1):17-26.
  10. Karlsson H. Pérez Sanz, C. Hemorragia postparto. Anales Sis San Navarra. 2009; 32: 159-167.
  11. OMS 2012. Recomendaciones de la OMS sobre la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto. 2013
  12. Moya Ruiz, MA. Velázquez Vázquez, V. Estudio de diferencias entre administración intravenosa o intramuscular de oxitocina para el alumbramiento dirigido. Hygia de enfermería. 2020; 103: 5-9.
  13. Ontano Moreno, MA. Mejía velasteguí, AI. Avilés Arroyo ME. Uso del ácido tranexámico en hemorragia obstétrica. Recimundo. 2019;3(4):194-211.
  14. Espiau Romera, A. Crespo Esteras, R. Chóliz Ezquerro, M. Puente Luján, MJ. Castán Mateo, S. Uso exitosos del balón de Bakri en un caso de hemorragia postaborto de segundo trimestre y cesárea anterior. Progresos de obstetricia y ginecología. 2018; 61(5):498-501.
  15. Hernández Cabrera, Y. Diaz Puebla, JL. Abreus Castro, AB., Ruiz Hernández, M. Aplicación del Balón de Bakri ante hemorragia obstétrica postparto. Presentación de un caso. Medisur. 2019; 17(5 ):728-733.
  16. Kellie FJ. Wandabwa JN. Mousa HA. Weeks AD. Mechanical and surgical interventions for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7
  17. Guzmán, C. Narváez, P, Lattus, J. Seguel, A. Lizana, S. Sutura de B-Lynch en hemorragia postparto por inercia uterina. Rev. chil. obstet. ginecol. 2017;82(5):504-514.
  18. Hernández Cabrera, Y. Ruiz Hernández, M. Rodríguez Duarte, LA. Cepero Águila, L. Alternativas quirúrgicas conservadoras del útero ante la hemorragia postparto. Medisur. 2017;15 (5).