Hemorragia postparto: definición, causas y tratamiento.

AUTORES

1. Begoña López Zapater. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Rubén Maestre Aguilar. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Adrián Valdrés López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ignacio Bruna Barranco. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Laura Martínez Giménez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La hemorragia postparto (HPP) se produce aproximadamente en el 2% de todos los partos. Es la causa principal de muerte materna en países con ingresos bajos, y supone casi un cuarto de las muertes maternas en todo el mundo. Se define como la “pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea”. Hay varias causas de HPP, de las cuales la más común es la atonía uterina. El tratamiento consistirá en una adecuada monitorización de la paciente y el uso de uterotónicos principalmente.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia postparto, atonía uterina, uterotónicos.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage (PPH) occurs in approximately 2% of all deliveries. It is the leading cause of maternal death in low-income countries, accounting for nearly a quarter of maternal deaths worldwide. It is defined as «blood loss greater than 500 ml after a vaginal delivery or 1,000 ml after a caesarean section». There are several causes of PPH, the most common of which is uterine atony. Treatment will consist of adequate monitoring of the patient and the use of uterotonics mainly.

KEY WORDS

Postpartum hemorrhage, uterine atony, uterotonics.

INTRODUCCIÓN

Según la OMS, la hemorragia postparto (HPP) se produce aproximadamente en el 2% de todos los partos. Es la causa principal de muerte materna en países con ingresos bajos, y supone casi un cuarto de las muertes maternas en todo el mundo¹. Además, es la causa principal de ingreso en unidades de cuidados intensivos de puérperas recientes, con las consiguientes secuelas y discapacidad a largo plazo

La más frecuente y grave es la HPP precoz, por lo que centraremos en este trabajo.

DEFINICIÓN

Hay varias definiciones aceptadas de hemorragia postparto. Comúnmente se define como la “pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea”^1-7. Dada la dificultad para cuantificar esta pérdida hemática tras el parto, según Solari y Colls es mucho más útil definirla como “aquella hemorragia que, además de un sangrado excesivo, repercute en la paciente y la hace presentar síntomas y/o signos evidentes de hipovolemia”. ²

Podemos diferenciar 2 tipos de HPP²: Hemorragia postparto precoz o primaria y hemorragia postparto tardía o secundaria. La HPP precoz es aquella que sucede dentro de las primeras 24 horas tras el parto y la causa más común es la atonía uterina. La HPP tardía es aquella que se produce pasadas las 24 horas postparto y puede durar hasta las 6 semanas tras él, siendo las causas más comunes la retención de restos y las infecciones.

Los factores de riesgo para sufrir una HPP son: ²

• Exceso de líquido amniótico (Polihidramnios).
• Cicatrices uterinas previas.
• Edad materna mayor a 35 años.
• Embarazo múltiple.
• Hemorragia o legrados uterinos previos.
• Malnutrición materna.
• Miomas uterinos.
• Partos múltiples.
• Patología materna (Diabetes Mellitus, Lupus, Hipertensión Arterial, Anemia).
• Tabaquismo y/o consumo de drogas.
• Trabajo de parto prolongado.
• Traumatismos abdominales.

CAUSAS

• Atonía uterina: Es la incapacidad del útero para contraerse adecuadamente tras el alumbramiento, y supone un 80-90% de las HPP. Los factores de riesgo para sufrir una atonía uterina son distensión uterina excesiva, agotamiento muscular y corioamnionitis.⁷
• Traumatismos: Son los desgarros o laceraciones del canal del parto (segunda causa más frecuente de HPP), rotura o dehiscencia uterina y/o inversión uterina (muy poco frecuente).⁷
• Retención de tejido placentario, coágulos y/o placentación anormal: Impiden la correcta involución uterina.⁷
• Alteraciones de la coagulación: coagulopatías congénitas (hemofilias, etc.) o adquiridas durante el embarazo (Preeclampsia, Síndrome de HELLP, etc.).⁷

Para recordarlos, se utiliza la “regla de las 4 T” ³ :

1ª T: Tono (Atonía).

2ª T: Trauma (Traumatismos).

3ª T: Tejidos (Retención, coágulos, etc.).

4ª T: Trombina (Alteraciones coagulación).

TRATAMIENTO

El mejor tratamiento es la prevención, por lo que será imprescindible la identificación de los factores de riesgo y controles durante el embarazo, incidiendo en la tercera etapa de este.

Una vez instaurada la HPP, se comenzará por la monitorización materna, consiguiendo la estabilización hemodinámica y manteniendo las vías aérea y venosa permeables.

En ciertas ocasiones, el sangrado revierte con un adecuado masaje uterino, consiguiendo la recuperación del tono uterino y la expulsión de cualquier resto o coágulo que se hubiese podido quedar en el interior.

En caso de no conseguirlo, se utilizará tratamiento farmacológico como siguiente paso. Los fármacos uterotónicos utilizados son: ^1-6

• Oxitocina: Es el fármaco utilizado como elección principal. Se administra vía intravenosa y debe utilizarse en todos los partos como prevención a la HPP.
• Misoprostol: Por vía oral o rectal. Produce náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, escalofríos y fiebre. Estos efectos secundarios dependen de la dosis administrada, a mayor dosis, efectos más exagerados, todavía más si se administra vía oral.
• Ergometrina/Metilergometrina: Se administra vía intravenosa y suele utilizarse como coadyuvante de la oxitocina. Está contraindicada en cardiópatas y parturientas con trastornos hipertensivos.
• Syntometrina: Es una combinación de Oxitocina y Ergometrina.
• Otras prostaglandinas sintéticas: Vía intravenosa administradas con bomba de perfusión. Un ejemplo de ellas es la Dinoprostona.

Además de los fármacos uterotónicos, en caso de necesidad, puede utilizarse como coadyuvante el ácido tranexámico (fármaco antifibrinolítico) vía intravenosa.

En caso de no conseguir los resultados esperados, las siguientes actuaciones a realizar, serán:

• Balón intrauterino o de Bakry.
• Embolización.
• Colocación de ligadura hipogástrica o suturas compresivas (B-Lynch) por laparotomía.
• Histerectomía.

SÍNTESIS

La HPP es la primera causa de muerte postparto con una elevada morbimortalidad maternal, por eso es muy importante identificar los factores de riesgo para prevenirla, y en caso de producirse, manejarla de la forma más apropiada para evitar o disminuir sus efectos a corto, medio o largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto .2014. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/es/ (último acceso 30 diciembre 2020)
2. Solari AA, Solari GA, Wash FA, Guerrero GM, Enríquez GO. Hemorragia del postparto. Principales etiologías, su prevención, diagnóstico y tratamiento. REV. MED. CLIN. CONDE. 2014;25(6):993-1003.
3. García-Benavides JL, Ramírez-Hernández MÁ, Moreno-Cárcamo M, et al. Hemorragia obstétrica postparto: propuesta de un manejo básico integral, algoritmo de las 3 «C». Rev Mex Anest. 2018;41(Suppl: 1):190-194.
4. Gallos ID, Papadopoulou A, Man R, Athanasopoulos N, Tobias A, Price MJ, et al. A. Agentes uterotónicos para la prevención de la hemorragia posparto: un metanálisis en red. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;12.
5. Ibáñez Cayón F, García García A, García Pereda MA, Díaz Suárez Y, Sánchez González P, Suarez Barreto BO. Técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de emergencia de las hemorragias obstétricas. Rev Cuba Med Int Emerg. 2018; 17(2). http://www.revmie.sld.cu/index.php/mie (último acceso 5 enero 2021).
6. Gilsanz F, Guasch E, Brogly N, Alsina E, Puertas L, Domínguez A. Hemorragia obstétrica. Act Anest reanim. 2009: 19 (2): 49-60. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011689.pub310.1002/14651858.CD011689 (último acceso 6 enero 2021).
7. Karlsson H, Pérez Sanz C. Hemorragia postparto. Anales Sis San Navarra. 2009; 32( Suppl 1 ):159-67. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113766272009000200014&lng=es. (último acceso 3 enero 2021).