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Hemorragia digestiva alta: caso clínico.

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1 marzo 2021

AUTORES

  1. Marta Alastruey Gargallo. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
  2. Begoña Aranda Hernández. Enfermera Interna Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz, Teruel.
  3. María Ferrando Sánchez. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
  4. Lidia Sanz Pérez. Enfermera Interna Residente de Salud Mental. Hospital Universitario Santa María, Lérida.

 

RESUMEN

En este artículo se presenta un caso clínico de una paciente que ingresa en la Unidad de Cirugía Digestiva tras ser diagnosticada de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) secundaria a Ulcus de boca anastomótica (esclerosado) y melenas. Se explican todos sus antecedentes personales, la medicación que toma en su domicilio y la administrada durante su estancia en el hospital, y las pruebas diagnósticas realizadas. Además, se realiza una valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson. También se formulan los diferentes diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración según la Taxonomía NANDA Internacional, Clasificación de los Resultados de enfermería (NOC) y Clasificación de las Intervenciones (NIC). Finalmente, se elabora un informe de alta donde se explica detalladamente su evolución hospitalaria y los cuidados enfermeros a realizar en el domicilio.

 

PALABRAS CLAVE

Hemorragia digestiva alta, melenas, ulcus, gastrectomía.

 

ABSTRACT

This article presents a clinical case of a patient who is admitted to the Digestive Surgery Unit after being diagnosed with Upper Digestive Hemorrhage (HDA) secondary to Ulcer of the anastomotic mouth (sclerosing) and melena. All her personal history, the medication that she takes at her home and that administered during her stay in the hospital, and the diagnostic tests performed are explained. In addition, a nursing assessment is performed according to Virginia Henderson’s needs. The different nursing diagnoses and collaboration problems are also formulated according to the International NANDA Taxonomy, Nursing Outcomes Classification (NOC) and Interventions Classification (NIC). Finally, a discharge report is prepared where her hospital evolution and the nursing care to be performed at her home are explained in detail.

 

KEY WORDS

Gastric neoplasm, carcinoma, antrum, ulcer, gastrectomy.

 

INTRODUCCIÓN

La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) se define como el sangrado procedente del tubo digestivo, especialmente del esófago, estómago y la primera parte del intestino delgado1.

Clínicamente se manifiesta en forma de hematemesis (vómitos con sangre), melenas o hematoquecia (pérdida de sangre por el recto, no acompañada de heces)2 La mortalidad por HDA depende de la edad del paciente, de las enfermedades asociadas, la cuantía del sangrado y los signos endoscópicos de riesgo. La causa más frecuente es la úlcera péptica, ocasionando el 2% de las muertes2. A su vez, existen muchas otras causas, entre ellas:1

  • Vasos sanguíneos anormales en el revestimiento de los intestinos.
  • Divertículo sangrante.
  • Enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa.
  • Várices esofágicas.
  • Esofagitis.
  • Úlcera gástrica.
  • Intususcepción (intestino que se introduce en sí mismo).
  • Desgarro de Mallory-Weiss.
  • Divertículo de Meckel.
  • Lesión por radiación al intestino.

La HDA puede ser un signo de otras enfermedades más graves, como los cánceres del tubo digestivo: cáncer de colon, de intestino delgado, de estómago, y pólipos intestinales1.

La endoscopia digestiva es la prueba de elección en pacientes con HDA1,2, aunque también se puede diagnosticar con otros exámenes como: tomografía computarizada de abdomen, resonancia magnética de abdomen, angiografía, radiografía abdominal, gammagrafía del sangrado, enteroscopia, pruebas de coagulación sanguínea, etc.1. También es importante realizar un test determinación del germen Helicobacter Pylori, ya que es el causante de la mayor parte de las úlceras gastroduodenales2.

Finalmente, en pacientes con HDA es importante iniciar el tratamiento lo antes posible, como por ejemplo con fármacos que disminuyan la secreción de ácidos en el estómago, junto con inhibidores de la bomba de protones como el Omeprazol2. Además, si el test del Helicobacter Pylori es positivo, se pautará tratamiento para erradicarlo (antibióticos)2. Y en situaciones más graves, también podría ser necesario realizar transfusiones sanguíneas en caso de haber perdido gran cantidad de sangre1.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Hombre de 70 años, exfumador y sin hábitos tóxicos. Acude al Hospital de Igualada el 15/10/2019 por haber presentado 2 episodios de heces negras pastosas y 3 vómitos oscuros con inestabilidad cefálica sin pérdidas de conocimiento, dolor torácico ni disnea. No fiebre ni sensación febril, no clínica miccional ni respiratoria. A su llegada al Hospital de Bellvitge, TA 130/70 y FC 135. Se coloca sonda nasogástrica (SNG) con salida de contenido oscuro-negro. Analíticamente destaca Hemoglobina (Hb) 106, Hematocrito (Hto) 34, Urea (U) de 20,2 y Creatinina (Cr) de 139,8, sin otras alteraciones a destacar. Se inicia bolus y bomba de inhibidores de la bomba de protones (IBP), sueroterapia, y se contacta con Hospital Universitario de Bellvitge (HUB) para el traslado que aceptamos.

A su llegada al HUB, el día 16/10/2019, TA 125/78, FC 140, afebril, hemodinámicamente estable (HDME) y anemización hasta Hto 28% por lo que se realiza transfusión de 2CH.

Auscultación cardíaca: Tonos cardiorítmicos (TCR) sin soplos.

Murmullo vesicular conservado (MVC) sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blanco y depresible, cicatriz de laparotomía media, molestias a la palpación difusa sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas.

Se realiza Endoscopia Digestiva Alta (EDA) que muestra anastomosis gastroentérica con una gran úlcera, fibrinada y con un vaso visible en su centro que se esclerosa con adrenalina diluida (15cc) y etoxiesclerol (15cc). En los primeros centímetros del asa yeyunal se observan 2 pequeñas úlceras con fibrina menores de 5 mm.

Lavados con SNG que muestra inicialmente salida de contenido negro que aclara muy rápidamente con los lavados, sin salida de nuevo contenido.

En extremidades inferiores (EEII) no hay edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). Tacto rectal (TR): Heces oscuras con halo verdoso.

Finalmente, ingresa en la planta de Cirugía Digestiva por Hemorragia Digestiva Alta (HDA) secundaria a Ulcus de boca anastomótica (esclerosado) y melenas.

El paciente se encuentra consciente y orientado, HDME, sin náuseas, afebril, dolor controlado y con tendencia a la HTA. Realiza dos heces negras pastosas y ausencia de vómitos.

Portador de:

  • CVP nº22 en el antebrazo derecho, para sueroterapia (STP).
  • CVP nº22 en la mano derecha, salinizado.

Tiene pautada una dieta fácil digestión (FD) sin sal. Sedestación y deambulación bien tolerada.

Alergias conocidas: No alergias medicamentosas conocidas (AMC).

Antecedentes patológicos de interés:

  • Exfumador de 5 cigarrillos al día desde hace 8 años. Niega otros tóxicos.
  • Hipertensión arterial (HTA).
  • No Diabetes Mellitus (DM) ni dislipemia (DLP).
  • Obesidad.
  • Clínica de claudicación intermitente bilateral.
  • Aplastamiento vertebral por accidente de tráfico.
  • Insuficiencia renal con Creat 110-145 umol/L.
  • Cardiopatía isquémica. Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). Cateterismo: enfermedad de 2 vasos con estenosis del 100% en ramo Posterolateral de la Arteria Coronaria Derecha y del 70% en Arteria Coronaria Descendente Anterior medial (DAm) en las que se efectúa Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) e implantación de stent convencional.

Antecedentes de Aparato Digestivo:

  • Ingresó en H. de Bellvitge en agosto de 2013 por pancreatitis aguda biliar, se le realizó colecistectomía.
  • Ulcus gástrico intervenido en 2007 de forma urgente por HDA: antrectomía con anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux Manual.
  • En 2016 HDA secundaria a ulcus de boca anastomótica (Forrest IIc: manchas o coágulos negros), en 2017 (Forrest III: fondo de fibrina, sin signos de sangrado), y en 2017 HDA que requirió esclerosis.
  • Ingresó en junio de 2017 en H. de Terrassa por perforación a nivel de anastomosis gastroyeyunal + peritonitis fecaloidea. El día 3/07/18 se reseca la anastomosis gastroyeyunal previa y se rehace nuevamente con tejido sano. Durante el ingreso realiza shock séptico secundario a peritonitis y pancreatitis que requieren ingreso en UCI con altas dosis de drogas vasoactivas (DVA). Posteriormente, ingresó en la planta donde presentó como complicaciones:
    • Sd. Febril con aislamiento de S. epidermidis en cultivo de punta de catéter.
    • Episodio de anemización + melenas, con endoscopia digestiva alta (EDA) qué objetivó úlcera Forrest III a nivel de la anastomosis gastroyeyunal. Posteriormente reapareció el sangrado digestivo, en este caso con rectorragias. Se le realizó una nueva EDA que descartó HDA y una colonoscopia que muestra colitis isquémica con múltiples úlceras.

 

Valoración física inicial:

Signos vitales
Tensión Arterial (TA)117/55 mmHg
Frecuencia Cardíaca (FC)74 ppm
Respiraciones17 rpm
Saturación de Oxígeno (Sat.O2)97% basal
Temperatura (Tº)36,0ºC
Talla1,58 m
Peso67,2 kg
Dolor Escala EVA0 sobre 10

 

Medicación que toma en casa:

Acetilsalicílico ácido AAS COMP. 100 MG (1 unidad c/24h, vía oral) antiagregante plaquetario, antitrombótico.

Bisoprolol fumarato BISOPROLOL CINFA COMP. 5 MG (1 unidad c/24h, vía oral) antihipertensivo y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica.

Hidroclorotiazida HIDROSALURETIL COMP. 50 MG (1 unidad c/24h, vía oral) antihipertensivo.

Simvastatina SIMVASTATINA ABABOR COMP. 20 MG (1 unidad c/24h, vía oral) tratamiento hipercolesterolemia y prevención cardiovascular.

Omeprazol CEPRANDAL CÁPS. DURA GASTRORRESISTENTE 20 MG (1 unidad c/24h, vía oral) protector gástrico.

Lactulosa DUPHALAC SOL. ORAL 10 G/SOBRE (1 sobre c/24h, vía oral) tratamiento del estreñimiento, ablandamiento de heces y facilitación de defecación.

Macrogol 3350 MICRALAX MACROGOL POLVO PARA SOL. ORAL 5,9 G/1 SOBRE (1 sobre c/24h, vía oral) laxante, tratamiento del estreñimiento.

 

Tratamiento médico en el hospital:

Omeprazol 40mg vial (80 mg) c/24h, vía intravenosa protector gástrico.

Ondansetron 4mg/2ml amp c/8h si náuseas, vía intravenosa antiemético.

Ácido Acetilsalicílico 100 mg comp c/24h, vía oral antiagregante plaquetario, antitrombótico.

Hierro iii hidróxido-sacarosa 100 mg/5 ml amp (200 mg) c/48h, vía intravenosa antianémico.

Furosemida 20 mg/2 ml amp c/24h, vía intravenosa diurético y tratamiento HTA.

Bisoprolol 5 mg comp a las 12h, vía oral antihipertensivo y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica.

Simvastatina 20 mg comp c/24h, vía oral tratamiento hipercolesterolemia y prevención cardiovascular.

Paracetamol 1g/100ml vial c/8h, vía intravenosa analgésico

Pruebas/Estudios diagnósticos:

Se realiza una EDA el 16/10/16 para determinar los factores causantes de la HDA. En el esófago existe una pequeña hernia hiatal por deslizamiento de 3cm, sin esofagitis. El fundus y el cuerpo del estómago permanecen sin lesiones. Anastomosis gastroentérica con una gran úlcera (35x35mm) fibrinada y con un vaso visible en el centro. En los primeros cm del asa yeyunal se observan 2 pequeñas úlceras con fibrina (menores a 5mm). No se observan restos hemáticos en los tramos explorados.

Las conclusiones diagnósticas son las siguientes: presencia de hernia hiatal; existencia de gran úlcera con vaso visible en anastomosis gastrointestinal: esclerosis con adrenalina y etoxiesclerol; existencia de dos pequeñas úlceras en los primeros cm del asa intestinal; y no se observan restos hemáticos.

También se realiza una analítica general (bioquímica, hematología) para confirmar o descartar la existencia de una posible enfermedad o problema de salud, o bien para valorar la evolución de la paciente que, actualmente, está recibiendo tratamiento.

Existen algunos resultados de la analítica que están alterados, y estos son los siguientes:

 

Bioquímica:

Perfil general:

  • Ion potasio: 5.17 mmol/L [3.83-5.10].
  • Albúmina: 34 g/L [35-52].
  • Gamma-Glutamiltransferasa: 2.50 µkat/L [< o = 1.11].
  • Fosfatasa alcalina: 2.30 µkat/L [< o = 2.15].

Función renal:

  • Creatinina: 116 µmol/L [< o = 104].
  • Filtrado glomerular: 52 mL/min [> o = 60].

 

Hematología:

Hemograma:

  • Eritrocitos: 4.25 x 1012/L [4.30-5.60].
  • Volumen eritrocítico: 15.9% [11.6-14.3].
  • Hemoglobina: 122 g/L [130-165].
  • Hematocrito: 38.10% [40.00-50.00].
  • Monocitos: 11.4% [5.1-11.2].
  • Plan de coagulación inducida por una superficie; tiempo rel. (tiempo de tromboplastina parcial activada): muestra insuficiente [0.80-1.20].
  • Plan de coagulación inducida por factor tisular; INR (tiempo de protrombina; IRP 67/40): muestra insuficiente [0.80-1.20].

 

Como conclusión, podemos observar que muchos de los resultados son superiores o inferiores a los valores normales, es decir, están alterados. Además, no obtenemos resultados de la coagulación debido a muestra insuficiente de sangre.

El resto de los parámetros o resultados de la analítica están dentro de los límites normales.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:

Constantes vitales: TA 117/55; FC 74x’ rítmica; Saturación de oxígeno 97% basal.

Actualmente eupneico, vía aérea permeable, y respira por la nariz.

Exfumador de 5 cigarrillos al día desde hace 8 años. Cuando fumaba tenía dificultad para respirar.

 

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

IMC: 158cm/67.2kg = 26.9 (Sobrepeso). En el hospital tiene una dieta fácil digestión sin sal (FD s/sal). No presenta distensión abdominal ni náuseas.

Indica que habitualmente come de todos los grupos de alimentos (muy poca cantidad de carne por qué no le gusta mucho), evitando aquellos con gran cantidad de grasas para evitar posibles problemas relacionados con la obesidad y la DLP. Realiza 5 comidas diarias con dieta equilibrada. Le gusta muchísimo la fruta y la verdura.

No sigue ningún tipo de dieta específica.

La ingesta de líquidos diaria es de aproximadamente 1 L de agua, y refiere que no beba ningún tipo de bebida alcohólica.

Además, lleva una prótesis dental fija.

Siempre come con su mujer y su hijo menor, y todos los fines de semana se reúnen con sus otras dos hijas (casadas y con hijos). Desayuna a las 08:00h, a media mañana come alguna pieza de fruta (a las 11:00h), come sobre las 14:00-14:30h, merienda alrededor de las 18:00h, y cena a las 21:30h.

 

3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Evacúa 1 vez cada dos días heces de consistencia normal y sin esfuerzos. En el hospital ha realizado 2 deposiciones de color negro de consistencia pastosa, debido a su patología.

Realiza 3-4 micciones diarias de características normales (coloración, olor y aspecto).

No presenta sudoración ni esfuerzos al orinar o defecar.

Buen control de los esfínteres.

En el hospital necesita un poco de ayuda para ir al baño, para evitar el riesgo de caídas.

 

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

En el hospital sedestación y deambulación bien tolerada. Es autónomo en las transferencias. Presenta marcha estable y buena coordinación de movimientos y equilibrio.

No practica regularmente ningún tipo de ejercicio, porque no le gustan los deportes ni tampoco andar. Cree que no pasa nada por estar todos los días sentado en el sofá leyendo sus libros favoritos o viendo la televisión.

 

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Indica que duerme 7-8 horas diarias y que se levanta descansado. Le gusta dormir con la puerta cerrada.

En el hospital también duerme bien y se levanta descansado, con excepción de algún día puntual a causa de los posibles ruidos en la unidad (timbres).

 

6. NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Se viste de acuerdo a cada situación o temperatura exterior. Escoge él mismo la ropa y se viste solo, sin ayuda. Le gusta ir bien vestido y dar buena imagen.

Le gusta mucho ponerse camisas de manga corta, siempre que haga calor, y en invierno viste con jerséis.

 

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:

Temperatura de 36,0ºC. Sabe adaptarse a los cambios de temperatura estacionales. Se considera una persona calurosa en primavera y verano, y friolera en invierno.

 

8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Aspecto limpio y pulido. Se ducha 2 veces al día, una por la mañana y otra por la noche. Utiliza desodorante y colonia, y se peina todas las mañanas.

En su vida cotidiana no presenta problemas para realizar la higiene, pero en el hospital sí que necesita un poco de ayuda. Piel íntegra, fina e hidratada (usa crema hidratante, ya que anteriormente la tenía muy seca).

Uñas cortas y limpias. Boca en buen estado, se lava los dientes después de las comidas. Se afeita cada dos días.

 

9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Paciente consciente y orientado en tiempo y espacio. No presenta alteraciones del habla y tiene sensibilidad táctil y dolorosa conservada.

No tiene alergias medicamentosas conocidas (AMC).

No lleva gafas, audífonos ni muletas.

No tiene hábitos tóxicos, sabe identificar los problemas, sigue los tratamientos y acude a las visitas médicas. Maneja fácilmente el estrés, se considera una persona tranquila.

 

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Los sentidos de la vista y audición los tiene conservados. Expresa de forma coherente y clara sus ideas, preocupaciones y emociones.

Muy buena relación con su familia y los compañeros de habitación.

Se considera una persona muy sociable, extrovertida y muy educada. En el hospital siempre nos da las gracias por todo.

 

11. NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Se considera creyente pero no desea asistencia religiosa en el hospital. Es católico y algún domingo va a misa con su mujer.

El paciente cree que con el paso del tiempo, gracias a los cuidados, medicamentos y tratamientos, mejorará su estado de salud.

 

12. NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Actualmente no trabaja debido a su situación personal (patología), pero antes era funcionario en el ayuntamiento de su pueblo.

Vive con su mujer y su hijo menor, es padre de 3 hijos (2 mujeres y 1 hombre) y abuelo de tres nietos (hijos de sus hijas mayores).

Realiza la compra semanal con su mujer y se siente bien realizado.

Tiene el soporte de toda la familia.

 

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Indica que para distraerse le encanta leer. También comenta que le gusta ver la televisión, sobretodo películas del Oeste, y escuchar música de sus tiempos.

En el hospital no se aburre, ya que lee revistas y se pasa el día hablando con sus compañeros de habitación.

 

14. NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

Conserva sus capacidades físicas y mentales para aprender, sabe leer y escribir.

Conoce su diagnóstico y pregunta al personal sanitario (enfermeras y médicos) las posibles dudas para quedarse más tranquilo.

Manifiesta tener interés en adquirir conocimientos sobre su salud.

Conoce los recursos de los que dispone en la comunidad.

 

VALORACIÓN DE LA FAMILIA:

La familia en todo momento se interesa y se preocupa por su situación y estado de salud. Durante su estancia hospitalaria ha recibido pocas visitas, ya que sus hijas mayores no pueden ir a verlo por motivos laborales y familiares, y su mujer depende de su hijo para poder ir al hospital, que también trabaja durante todo el día. A pesar de ello, recibe muchas llamadas de su familia y siempre que pueden le visitan y hacen compañía todo el tiempo posible. Todos le apoyan y le dan fuerzas para seguir luchando para superar su patología. Su familia es una fuente de gran ayuda y soporte para él.

 

ANÁLISIS DE DATOS:

Véase en anexos, tabla 1.

 

DIAGNÓSTICOS Y PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS3-7.

Dx. Independencia:

[00040] Riesgo de síndrome de desuso r/c falta de actividad física (C y Fps).

NOC: [00001] Resistencia.

Indicadores:

  • [000101] Realización de la rutina habitual.
  • [000102] Actividad.
  • [000105] Interés en el medio circundante.
  • [000109] Recuperación de la energía con el descanso.

NOC: [00205] Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas.

Indicadores:

  • [020506] Interés y motivación disminuidas.

NOC: [00208] Nivel de movilidad.

Indicadores:

  • [020803] Movimiento muscular.
  • [020804] Movimiento articular.
  • [020806] Deambulación: camina.

NOC: [00209] Función muscular.

Indicadores:

  • [020903] Movimiento muscular sostenido.
  • [020905] Velocidad del movimiento.
  • [020907] Control del movimiento.

NIC: [180] Manejo de energía.

Actividades:

  • Determinar las limitaciones físicas del paciente.
  • Determinar qué y cuánta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física.
  • Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
  • Favorecer el reposo / limitación de actividades (aumentar el número de periodos de descanso).
  • Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
  • Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación.

NIC: [202] Fomentos de ejercicio.

Actividades:

  • Ayudar a explorar las propias ideas, motivación y nivel de la forma física neuromusculoesquelética del paciente.
  • Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente con la edad, estado físico, metas, motivación y estilo de vida.
  • Enseñar que hay que comenzar la rutina de ejercicios por los grupos de músculos / articulaciones que estén menos rígidos o lesionas y cambiar gradualmente a los grupos de músculos / articulaciones más limitados.
  • Proporcionar instrucciones ilustradas, escritas, que puedan llevarse a casa, de cada componente de los movimientos.

Dx. Autonomía:

 

Eliminación fecal-urinaria (suplencia parcial).

NOC: Facilitar la eliminación fecal y urinaria.

NIC: Ayuda para la eliminación.

Actividades:

  • Acompañar al paciente al lavabo cuando sea necesario.
  • Ayudar al paciente a sentarse en el váter cada vez que vaya al lavabo.
  • Ayudar al paciente a levantarse del váter cada vez que acabe de hacer sus necesidades.

 

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial).

NOC: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

NIC: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a ponerse crema hidratante después de la ducha.
  • Ayudar al paciente a cambiarse de ropa cuando sea necesario.
  • Ayudar al paciente a ponerse colonia y desodorante después de la ducha.
  • Ayudar al paciente a peinarse cada mañana.

Complicaciones Potenciales:

 

CP: Shock Hipovolémico SA Hemorragia Digestiva Alta (HDA).

NOC: Prevenir o detectar precozmente el shock hipovolémico.

Actividades:

  • Mantener reposo absoluto durante su ingreso, hasta nueva orden médica que indique lo contrario.
  • Controlar las constantes vitales (TA, FC, FR, Sat. O2, Tº, PVC) y el estado mental cada 6 horas.
  • Control de diuresis, diaforesis, deposiciones y vómitos en cada turno y cada vez que realice sus necesidades de eliminación por todas las vías. Hacer balance hídrico cada 6 horas.
  • Realizar analítica completa, estudios de coagulación y control de la glucemia cuando se haya pedido por orden médica.
  • Realizar pruebas cruzadas para una posible transfusión sanguínea cuando se haya pedido por orden médica.
  • Administrar líquidos cristaloides cuando se haya pedido por orden verbal médica.
  • Colocar una sonda vesical (SV) permanente para control de posible shock, cuando se haya pedido por orden médica.
  • Colocar una sonda nasogástrica (SNG) para poder observar la evolución de la hemorragia y realizar lavados gástricos, si fuera necesario, cuando se haya pedido por orden médica.

CP: Recidiva hemorrágica SA Hemorragia Digestiva Alta (HDA).

 

NOC: Prevenir o detectar precozmente la recidiva hemorrágica.

Actividades:

  • Mantener reposo absoluto durante su ingreso, hasta nueva orden médica que indique lo contrario.
  • Controlar las constantes vitales (TA, FC, FR, Sat. O2, Tº) y el estado mental cada 6 horas.
  • Valorar el aspecto de la piel y las mucosas y controlar la diaforesis en cada turno y cada vez que se realice la higiene corporal.
  • Control de cantidad y aspecto de los vómitos, deposiciones y diuresis en cada turno y cada vez que realice sus necesidades de eliminación por todas las vías.
  • Realizar analítica completa, estudios de coagulación y control de la hemoglobina capilar y la glucemia cuando se haya pedido por orden médica.
  • Colocar una sonda nasogástrica (SNG) para poder observar la evolución de la hemorragia y realizar lavados gástricos, si fuera necesario, cuando se haya pedido por orden médica.

 

CP: Hipotensión SA tratamiento con fármacos antihipertensivos (Bisoprolol, Hidroclorotiazida y Furosemida).

NOC: Prevenir o detectar precozmente la hipotensión.

Actividades:

  • Controlar las constantes vitales (TA, FC, FR, Sat. O2, Tº, PVC) y el nivel de consciencia cada 6 horas.
  • Valorar el aspecto de la piel y las mucosas (fría, húmeda, pálida) en cada turno y cada vez que se realice la higiene corporal.
  • Vigilar los signos de mareo, náuseas y vómitos, visión borrosa y debilidad muscular en cada turno y cada vez que se levante para sedestar y/o deambular.
  • Prevenir posible desmayo o síncope en cada turno y cada vez que se levante para sedestar y/o deambular.
  • Incorporarse lentamente después de estar sentado o acostado.
  • Controlar la dosis del fármaco cada vez que se prepare la medicación (después de haber obtenido los resultados de la TA) y si se administra por vía endovenosa, hacerlo lentamente.

 

CP: Insuficiencia Renal SA hipoperfusión (por HDA).

 

CP: Hemorragia SA tratamiento con Ácido Acetilsalicílico (AAS).

 

CP: Angor hemodinámico SA Hemorragia Digestiva Alta (HDA).

 

OBSERVACIONES ENFERMERAS

Durante su estancia hospitalaria presenta una correcta evolución, manteniéndose hemodinámicamente estable, sin nuevos signos clínicos ni analíticos de recidiva hemorrágica. También afebril, diuresis correctas, buen control del dolor y correcta tolerancia a la reintroducción progresiva de la dieta oral. Control analítico correcto.

Dada la correcta evolución y estabilidad tanto clínica como analítica en el momento actual, se decide alta hospitalaria a domicilio. Al alta se decide mantener bomba de IBP a dosis doble dado que se trata de una úlcera con alto riesgo de recidiva hemorrágica.

Hto al alta: Hto 36%. Soporte transfusional: 2CH

Se explican normas de reconsulta que entiende.

 

INFORME DE ALTA/TRASLADO

Paciente que ingresa en la planta de Cirugía Digestiva por Hemorragia Digestiva Alta (HDA) secundaria a Ulcus de boca anastomótica (esclerosado) y melenas.

Durante su ingreso se detecta el diagnóstico de enfermería de Riesgo de síndrome de desuso relacionado con falta de actividad física. El objetivo que se pretendía alcanzar era que la paciente tuviera motivación para realizar actividad física diariamente y evitar que apareciera el síndrome de desuso. La evolución ha sido correcta ya que la paciente se ha comprometido a salir a caminar 1 hora todos los días. El seguimiento lo realizará la enfermera de su Centro de Atención Primaria (CAP).

Por otro lado, durante su estancia hospitalaria presenta una correcta evolución, HDME, sin nuevos signos clínicos ni analíticos de recidiva hemorrágica, afebril, diuresis correctas, buen control del dolor y correcta tolerancia a la dieta oral.

La última recogida de constantes: TA 117/55; FC 74x’; SatO2 97% basal; temperatura 36,0ºC; Dolor Eva 0. El paciente es autónomo para realizar las AVD y no necesita ayuda para la higiene, uso del WC, vestirse ni comer.

Dada la correcta evolución y estabilidad tanto clínica como analítica en el momento actual, se decide alta hospitalaria a domicilio.

Conoce el tipo de dieta y sabe adaptar los alimentos. Debe realizar comidas poco abundantes pero frecuentes (5-6 al día), comer despacio y masticar bien. Evitar el consumo de alcohol, tabaco y de cafeína, ya que aumentan la secreción y la motilidad. Evitar también las bebidas glucocarbonatadas, ya que producen distensión y aumento de la secreción. Los caldos o sopas deben ser desgrasados. No ingerir grandes cantidades de comida, ni a temperaturas muy extremas (frías o calientes). Las cocciones recomendadas son hervidas, horno, vapor, microondas, baño maría. Usar aceite vegetal de girasol, canola, soja, maíz o de oliva para las ensaladas, no consumir aceite de palma.

Continuar con la medicación habitual, añadiendo:

  • Omeprazol 20 mg c/12h de forma indefinida.

Debe realizar los siguientes controles:

  • Acudir a visita de control tras realización de Tc abdominal según programación.
  • Acudir a urgencias si fiebre >38ºC o empeoramiento del estado general.

 

CONCLUSIONES

Es importante explicar a la población que, ante un cuadro clínico con sintomatología que demuestre la pérdida de cierta cantidad de sangre a través de los vómitos (hematemesis), del recto (hematoquecia) o la presencia de melenas, nos podemos encontrar con un caso de Hemorragia Digestiva Alta. En estos casos, es necesario actuar a tiempo para evitar situaciones más graves que puedan poner en peligro la vida de las personas, como por ejemplo sufrir un shock hipovolémico. Además, cabe destacar que la enfermera juega un papel importante, ya que es la encargada de garantizar la continuidad de los cuidados y de llevar a cabo las medidas necesarias para prevenir la aparición de problemas que puedan empeorar o agravar la situación del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hemorragia Digestiva [Internet] Medline Plus, Información de salud para usted; [Revisado el 27 de diciembre del 2018; Consultado el 18 de diciembre del 2020]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003133.htm
  2. Lisa Catón V, Flaño Fernández C, Gómez-Cadiñanos Sáinz R, Soriano Barrón R, Guallar Sola P, Yangüela Terroba J. Ingreso de pacientes con Hemorragia Digestiva Alta (HDA) en la UCE 0 [Internet] Rioja Salud; Noviembre de 2005 [Consultado el 18 de diciembre del 2020]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/profesionales/urgencias/protocolos-de-urgencias/ingreso-de-pacientes-con-hemorragia-digestiva-alta-hda-en-la-uce
  3. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª ed. Elsevier-Masson; 2013.
  4. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2005.
  5. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. 11a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Gordon M. Manual de Diagnóstico de Enfermería. 10a Edición. Barcelona: Elsevier Mosby; 2003.
  7. Moorhead S, Marion J, Maas M SE. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4a edición. Barcelona: Elsevier Mosbi; 2009.

 

ANEXO

 

TABLA 1: ANÁLISIS DE DATOS.

NECESIDADM. DEPENDENCIAM. INDEPENDENCIADATOS A CONSIDERAR
1. Necesidad de respirar normalmenteNo se observa.– Eupneica.

– Vía aérea permeable.

– Respira por la nariz.

– Pulsos periféricos fuertes.

– TA: 117/55.

– FC: 74x’ rítmica.

– FR: 17 rpm.

– SatO2 97% basal.

– Exfumador de 5 cigarrillos al día desde hace 8 años. Cuando fumaba tenía dificultad para respirar.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamenteNo se observa.– Realiza 5 comidas diarias con dieta equilibrada. Refiere que come de todos los grupos de alimentos, aunque muy poca cantidad de carne.

– Evita aquellos alimentos con gran cantidad de grasas para evitar posibles problemas relacionados con la obesidad y la DLP

– Bebe aproximadamente 1 L de agua al día, y no bebe ningún tipo de bebida alcohólica.

– IMC: 26.9 (sobrepeso).

– Come y cena con su mujer y su hijo menor, y los fines de semana se reúne con su familia.

– No sigue ningún tipo de dieta específica.

– En el hospital tiene una dieta fácil digestión sin sal.

– No presenta distensión abdominal ni náuseas.

– Le gusta muchísimo la fruta y la verdura.

– No le gusta mucho la carne.

– Lleva una prótesis dental fija.

– Desayuna a las 8h, a las 11h come una pieza de fruta, come sobre las 14:00-14:30h, merienda alrededor de las 18h y cena a las 21:30h.

3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales– Evacúa 1 vez cada dos días heces de consistencia normal y sin esfuerzos.

– Realiza 3-4 micciones diarias de características normales.

– Buen control de los esfínteres.

– En el hospital ha realizado 2 deposiciones de color negro de consistencia pastosa, debido a su patología.

– No presenta sudoración ni esfuerzos al orinar o defecar.

– En el hospital necesita ayuda para ir al baño, para evitar el riesgo de caídas.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadasNo practica regularmente ningún tipo de ejercicio.– En el hospital sedestación y deambulación bien tolerada.

– Es autónomo en las transferencias.

– Presenta marcha estable y buena coordinación de movimientos y equilibrio.

– No le gustan los deportes ni tampoco andar.

– Cree que no pasa nada por estar todos los días sentado en el sofá leyendo sus libros favoritos o viendo la televisión.

5. Necesidad de dormir y descansarNo se observa.– Indica que duerme 7-8 diarias y se levanta descansado.

– En el hospital también duerme bien y se levanta descansado.

– Le gusta dormir con la puerta cerrada.

– En el hospital hay algún día puntual que se despierta a causa de los posibles ruidos en la unidad (timbres).

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirseNo se observa.– Se viste de acuerdo con cada situación o temperatura exterior.

– Escoge él misma la ropa y se viste solo, sin ayuda.

– Le gusta ir bien vestido y dar buena imagen.

– Le gusta mucho ponerse camisas de manga corta, siempre que haga calor, y en invierno viste con jerséis.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambienteNo se observa.Sabe adaptarse a los cambios de temperatura estacionales.– Temperatura: 36,0ºC.

– Se considera una persona calurosa en primavera y verano, y friolera en invierno.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la pielNo se observa.– Aspecto limpio y pulido.

– Piel íntegra, fina e hidratada.

– En su vida cotidiana no presenta problemas para realizar la higiene.

– Se lava los dientes después de las comidas.

– Se ducha 2 veces al día, una por la mañana y otra por la noche.

– Utiliza desodorante y colonia, y se peina todas las mañanas.

– Usa crema hidratante, ya que anteriormente la tenía muy seca.

– En el hospital necesita un poco de ayuda para realizar la higiene.

– Uñas cortas y limpias.

– Boca en buen estado.

– Se afeita cada dos días.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personasNo se observa.– Sabe identificar los problemas.

– Sigue los tratamientos y acude a las visitas médicas.

– Maneja fácilmente el estrés.

– Paciente C y O en T i E.

– No AMC.

– No lleva gafas, audífonos ni muletas.

– No tiene hábitos tóxicos.

– No presenta alteraciones del habla y tiene sensibilidad táctil y dolorosa conservada.

– Se considera una persona tranquila.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opinionesNo se observa.– Expresa de forma coherente y clara sus ideas, preocupaciones y emociones.

– Muy buena relación con su familia y los compañeros de habitación.

– Los sentidos de la vista y audición los tiene conservados.

– Se considera una persona muy social, extrovertida y muy educada. En el hospital siempre nos da las gracias por todo.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creenciasNo se observa.– Algún domingo va a misa con su mujer.– Se considera creyente (católico) pero no desea asistencia religiosa en el hospital.

– Cree que con los cuidados, medicamentos y tratamientos, mejorará su estado de salud.

12. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personalNo se observa.– Realiza la compra semanal con su mujer.

– Se siente bien realizado.

– Actualmente no trabaja debido a su patología, pero antes era funcionario en el ayuntamiento de su pueblo.

– Vive con su mujer y su hijo menor, es padre de 3 hijos (2 mujeres y 1 hombre) y abuelo de tres nietos.

– Tiene el soporte de toda la familia.

13. Necesidad de participar en actividades recreativasNo se observa.– Para distraerse le encanta leer.

– En el hospital no se aburre, ya que lee revistas y se pasa el día hablando con sus compañeros de habitación.

– Le gusta ver la televisión, sobre todo películas del Oeste, y escuchar música de sus tiempos.
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponiblesNo se observa.– Sabe leer y escribir.

– Manifiesta tener interés en adquirir conocimientos sobre su salud.

– Conoce su diagnóstico y pregunta al personal sanitario (enfermeras y médicos) las posibles dudas para quedarse más tranquilo.

– Conoce los recursos de los que dispone en la comunidad.

Conserva sus capacidades físicas y mentales para aprender.