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Hemorragia digestiva alta, a propósito de un caso clínico.

27 noviembre 2021

AUTORES

  1. Elodia Armanda Fernández Pedrosa. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster Universitario en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Críticos.
  2. Laura Pilar Paterna Valenzuela. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. María Eugenia Rodríguez Capote. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  4. Francisca Javiera González Rivera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería.
  5. Irene Nivela Herrero. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster Universitario en Dirección y Gestión de Unidades de Enfermería.
  6. Shannon Amy Rogers Paniza. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

La Hemorragia digestiva alta es una de las patologías más comunes en los servicios de urgencias de todo el mundo 1. Su prevalencia es de 150 por cada 100 000 adultos/ año y lleva asociada una mortalidad entre el 10% y el 20% 2. Consiste en la expulsión de sangre por cualquier segmento del tubo digestivo comprendido antes del ángulo de Treitz. Suele presentarse en forma de hematemesis, melenas, hematoquecia o rectorragia. La magnitud y la evolución de la hemorragia, junto con la edad del paciente y la presencia de enfermedades asociadas; establece el diagnóstico, el tratamiento a seguir y el pronóstico de la patología 3.

 

PALABRAS CLAVE

Hemorragia digestiva alta, melenas, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Upper Gastrointestinal Bleeding is one of the most common pathologies in emergency services around the world 1. Its prevalence is 150 per 100,000 adults / year and has an associated mortality between 10% and 20% 2. It consists of the expulsion of blood from any segment of the digestive tract before the angle of Treitz. It usually presents in the form of hematemesis, melena, hematochezia, or rectal bleeding. The magnitude and evolution of the hemorrhage, together with the age of the patient and the presence of associated diseases; establishes the diagnosis, the treatment to be followed and the prognosis of the pathology 3.

 

KEY WORDS

Upper Gastrointestinal Bleeding, melenas, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La Hemorragia digestiva alta es una de las patologías más comunes en los servicios de urgencias de todo el mundo 1. Su prevalencia es de 150 por cada 100.000 adultos/ año y lleva asociada una mortalidad entre el 10% y el 20% 2. Consiste en la expulsión de sangre por cualquier segmento del tubo digestivo comprendido antes del ángulo de Treitz. El 50% de los pacientes con esta patología poseen una úlcera péptica gástrica (más característica en los adultos) y en el duodeno (en los niños). Es la Hemorragia digestiva alta de origen varicoso la que lleva asociada un mayor sangrado 1.

Los factores de riesgo que se pueden asociar a esta patología son: Edad avanzada del paciente, antecedentes de hemorragia digestiva alta, tabaco, alcohol, infección por Helicobacter Pylori o ingesta de determinados fármacos de forma habitual (ciertos corticoides; inhibidores de la aldosterona, anticoagulantes orales o antiinflamatorios no esteroides) 2.

La hemorragia digestiva alta suele presentarse de las siguientes formas 2:

  • Hematemesis: Es la sangre que sale por la boca; puede ser sangre roja y brillante o sangre alterada con contenido gástricos que coge un color marrón y se denomina “posos de café”.
  • Melena: Es la sangre que se expulsa junto a las deposiciones; mezclada de forma uniforme con las heces. Son deposiciones con color negro alquitrán, malolientes y pastosas.
  • Hematoquecia: Es la expulsión de sangre roja vinosa a través del ano; su inicio suele estar en el intestino grueso o en el recto.
  • Rectorragia: Es la pérdida de sangre roja por el ano; suele localizarse su origen en el colon descendente y en el recto.

Las pruebas más frecuentes que se suelen realizar para alcanzar el diagnóstico de esta patología son2,3:

  • Analítica de sangre: Hemograma, bioquímica, coagulación y grupo sanguíneo (este último por si fuera necesario transfundir sangre).
  • Radiografía de tórax: Para localizar patologías subyacentes (Insuficiencia cardíaca, aneurisma, …).
  • Electrocardiograma: Para localizar posibles problemas en la actividad eléctrica del corazón.
  • Endoscopia Digestiva Alta: Técnica utilizada para observar la mucosa gastrointestinal del esófago, estómago y duodeno; en busca de posibles anomalías. Durante su realización se pueden recoger muestras de tejido (biopsia) para analizar por anatomía patológica.

Las medidas terapéuticas que se emplean son2,3:

  1. Realizar una estabilización hemodinámica del paciente, logrando que esté bien perfundido y oxigenado.
  2. Reposición de fluidos en base a las pérdidas estimadas.
  3. Transfusión sanguínea para asegurar una correcta oxigenación tisular.
  4. Administración de tratamiento farmacológico: En primer lugar, se administra Inhibidores de la Bomba de Protones (Omeprazol), que se encarga de aumentar el pH gástrico para facilitar la formación de un coágulo. Y en segundo lugar se administra Inhibidores de la motilidad gastrointestinal (Somatostatina).
  5. Realizar tratamiento endoscópico si es necesario. Puede ser térmico (electrocoagulación, aplicación de calor o laser) o mediante compresión mecánica del punto de la hemorragia.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 61 años que acude al servicio de urgencias en ambulancia, por síncope en el domicilio (mientras estaba preparándose el desayuno) con pérdida de conocimiento de menos de 1 minuto y recuperación espontánea al realizar elevación de extremidades inferiores. Su hijo refiere que no llega a caer al suelo porque él la coge.

Un par de días previos a este incidente, le ocurre uno similar tras la cena. Empieza a notar sensación de mareo y debilidad, con posterior pérdida de conciencia. Presenta taquicardia y sofoco al recuperarse.

No cefalea. No náuseas ni vómitos. No dolor torácico, no disnea. Refiere malestar epigástrico desde hace varios días, sin pirosis y con buena tolerancia oral (dieta blanda y en pequeñas cantidades, estos 3 últimos días). No dolor abdominal y no diarreas. No síndrome miccional. No presenta inestabilidad ni focalidad neurológica y no percibe giro de objetos.

A la llegada de la ambulancia al domicilio, la paciente está mejor, con TA: 110/60 mmHg, FC: 100 lpm, Sat O2: 97%, Tª: 36.6 ºC. Glucemia: 156 mg/dl.

A la llegada a Urgencias: TA: 135/62 mmHg, FC: 117 lpm, Tª: 36.4 ºC, SatO2: 99% basal. Glucemia: 145 mg/dl. Glasgow: 15 puntos.

Paciente consciente y orientada, normohidratada, con palidez mucocutánea generalizada. Auscultación cardiaca normal, sin soplos. Auscultación pulmonar normal. Abdomen blando y depresible. Presencia de molestia epigástrica. Murphy negativo. Peristaltismo conservado. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos distales conservados. Exploración neurológica normal. No hay alteraciones visuales ni del lenguaje. No dismetrías dedo-nariz. Mingazzini/ Barre negativo, fuerza 5/5, sensibilidad conservada, marcha y estabilidad conservada, Romberg negativo.

Antecedentes personales:

Datos Clínicos: DLP. Déficit de Vit D. Bronquitis asmática. Lumbalgia hace dos semanas en tratamiento con AINES.

Alergias medicamentosas: No conocidas.

Tratamiento farmacológico habitual: Vytorin 10/ 40 mg c/24h un comprimido.

Pruebas complementarias:

ECG: Taquicardia sinusal a 103 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización.

Analítica sanguínea: EAB: pH: 7.44, pCO2: 44, Bicarb 29.9, EB 5.2. Gluc 168, lact 1.4, Na 135, K 3.6, Calcio 1.23, Hb 6.7, Hto 20%, VCM 88, TnUs 8.3, PCR 0.07, Urea 77, Creatinina 0.56, Ca 8.8, P 2.52. Leucos 9300, neutrófilos 7500, Linfocitos 1400, Plaquetas 229000. INR 1.22.

Orina: Cuerpos cetónicos +, nitritos -, Leucos +, sangre +.

Tacto Rectal: Presencia de melenas en ampolla rectal.

Placa de Tórax: Ateroma de cayado.

Diagnóstico de la Endoscopia: Lesión submucosa ulcerada sugestiva de tumor submucoso (Leiomioma) de unos 16-18 mm, que presenta fibrina y restos hemáticos organizados. Sin sangrado activo. No se toman muestras para biopsia debido al reciente sangrado. Se deberá ingresar a la paciente en digestivo para completar estudio por TAC y eco-endoscopia.

PCR Covid: Negativa.

Tratamiento recibido en urgencias:

  • 500ml de Suero Fisiológico a pasar en 2 horas.
  • 1500ml de Suero Glucosalino a pasar cada 24h.
  • Omeprazol 40 mg endovenoso + Bomba de perfusión continua de Omeprazol.
  • Solicitud de valoración urgente por Digestivo.
  • 3 concentrados de hematíes A +.
  • Ingreso en sala de observación de urgencias para monitorización hasta ingreso en planta de digestivo para estudio.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DEL PACIENTE SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: Área sin alteraciones.

2. Alimentación/Hidratación: Escaso apetito desde hace una semana. Ahora se encuentra por orden médica en dieta absoluta, en tratamiento con sueroterapia.

3. Eliminación: La paciente es continente tanto urinaria y como fecal. Realización de melenas.

4. Movilización/ Mantenimiento de posturas adecuadas: Paciente con buena movilidad de base, que permanecerá por orden médica en reposo en cama y monitorizada.

5. Sueño/Descanso: Dificultad para conciliar el sueño.

6. Vestirse/desvestirse: Paciente totalmente independiente.

7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Afebril.

8. Higiene y estado de la piel: Piel pálida y normohidratada. Ausencia de lesiones. Buena higiene.

9. Seguridad en el entorno: Glasgow 15. Paciente colaboradora.

10. Comunicación: Consciente y orientada, preocupada por su situación.

11. Religión/ Creencias/ Valores: No se valora.

12. Autorrealización/ Realización personal y autoestima: Buena autoestima.

13. Actividades recreativas/ocio: No se valora.

14. Aprendizaje: Conocimientos deficientes de la enfermedad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

Se valorarán los diagnósticos de enfermería más relevantes en la situación actual de la paciente, asociándose a objetivos a conseguir y a actividades enfermeras a realizar.

  • Diagnóstico enfermero [00206] Riesgo de sangrado relacionado con un problema gastrointestinal.
  • Resultados NOC: (0413) Severidad de la pérdida de sangre. Indicadores: (041301) Pérdida de sangre visible. (041309) Disminución de la PAS (041310) Disminución de la PAD (041313) Palidez de membranas cutáneas y mucosas. (041316) Disminución de la Hemoglobina. (041317) Disminución del hematocrito.
  • Intervenciones NIC: (4250) Manejo del Shock. Actividades a realizar: Monitorizar los signos vitales. Canalizar y mantener vías venosas. Extraer analíticas y pruebas cruzadas. Administración de sueroterapia. Administración de productos sanguíneos. Observar la presencia de hemorragia externa. (4160) Control de hemorragias. Actividades a realizar: Vigilar la palidez cutánea y la sudoración. Vigilar los signos y síntomas de sangrado. Mantener el reposo. (4010) Prevención de hemorragias. Actividades a realizar: Controlar la presencia de signos y síntomas de hemorragia persistente, observando todas las secreciones en busca de sangre fresca u oculta. Realizar controles sanguíneos mediante pruebas sanguíneas. Evitar procedimientos invasivos. (4030) Administración de hemoderivados.
  • Diagnóstico enfermero (00025) Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos relacionado con pérdidas abundantes a través de las deposiciones.
  • Resultados NOC: (0601) Equilibrio hídrico. Indicadores: (60101) Presión arterial. (60105) Pulsos periféricos. (60116) Hidratación cutánea. (60117) Humedad en mucosas.
  • Intervenciones NIC: (4120) Manejo de líquidos. Actividades a realizar: Registrar las entradas y salidas de líquidos. Vigilar la hidratación de las mucosas.
  • Diagnóstico enfermero (00095) Deterioro del patrón del sueño relacionado con ansiedad.
  • Resultados NOC (0004) Sueño. Indicadores: (000401) Horas de sueño. (000403) Patrón de sueño.
  • Intervenciones NIC (5230) Aumentar el afrontamiento. Actividades a realizar: Valorar las necesidades / deseos de la paciente de apoyo social. Instruir al paciente en técnicas de relajación. (2380) Manejo de la medicación. Actividades a realizar: Determinar los fármacos necesarios y administrar según la prescripción médica.
  • Diagnóstico enfermero (00146) Ansiedad relacionado con la amenaza de cambio en su estado de salud, manifestado por temor.
  • Resultados NOC (01402) Control de la ansiedad. Indicadores: (140204) Buscar información para reducir la ansiedad.
  • Intervenciones NIC (5230) Aumentar el afrontamiento. Actividades a realizar: Proporcionar información objetiva del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Valorar el impacto en la situación vital de la paciente. (5270) Apoyo emocional. Actividades a realizar: Ayudar a la paciente a que hable de sus sentimientos. Favorecer la conversación o el llanto para disminuir la respuesta emocional.
  • Diagnóstico enfermero (00126) Conocimientos deficientes relacionado con mala interpretación de la información.
  • Resultados NOC (1803) Conocimiento: Proceso de la enfermedad. Indicadores: (180302) Descripción del proceso de la enfermedad.
  • Intervenciones NIC (5602) Enseñanza del proceso de la enfermedad. Actividades a realizar: Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con la patología. Explicar la fisiopatología.

 

CONCLUSIÓN

Paciente atendida en la unidad de vitales del servicio de urgencias. Tras la obtención de los resultados de la analítica sanguínea y de la visualización de melenas al realizar el tacto rectal, se inician las medidas terapéuticas encaminadas a estabilizar de forma hemodinámica a la paciente (Monitorización continua de las constantes vitales, reposición de fluidos, transfusión sanguínea y tratamiento farmacológico).

Con el resultado de la endoscopia, se decide el ingreso de la paciente en la unidad de digestivo para el estudio de la lesión gástrica. Familiares informados en todo momento.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Chuecas Jofre JA, Torres T, Cabezas G, Lara Hernández B. Hemorragia digestiva alta. ARS med [Internet]. 26 de septiembre de 2019 [citado 24 de octubre de 2021];44(3):24-3. https://doi.org/10.11565/arsmed.v44i3.1356
  2. Guachamín PA, Díaz SA, Vásquez BJ, Churo VE, Chicango RM, Yagual BL. Cuidados de Enfermería en pacientes con hemorragia digestiva que ingresan a la Unidad Técnica de Gastroenterología. Ruta de Enfermería. Quito. Unidad Técnica de Gastroenterología, Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín. Cambios rev. Méd. 2020; 19 (1): 132-143. http://dx.doi.org/10.36015/cambios.v19.n1.2020.520
  3. Liz Ures A, Lapiedra Easton D. Hemorragia digestiva alta. Uruguay. Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina. 2018. [citado el 24 de octubre de 2021]. Disponible en: http://hospitalmaciel.com.uy/wp-content/uploads/2019/10/Hemorragia-digestiva-alta.-CQFM.pdf
  4. Chozas JMV. Listado de Diagnósticos NANDA – Enfermería Actual [Internet]. Enfermeriaactual.com. 2020 [citado el 24 de octubre de 2021]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda-2/
  5. Diagnósticos Nanda [Internet]. Diagnósticos Nanda; [consultado el 25 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/.