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Gestión de casos como modelo de complejidad aplicado a la atención primaria de salud.

18 octubre 2021

AUTORES

  1. Laia Ribelles Moreno. Enfermera, Centro de Atención Primaria Primer de Maig.
  2. Sofía Maestro Cebamanos, Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria, Centro de Salud Valdespartera. 
  3. Eduardo Delgado Roche. Enfermero Especialista en Familia y Comunitaria, Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos.
  4. Natalia Bravo Andrés. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria, Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos.
  5. Ana Ledesma Redrado. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria, Centro de Salud Sagasta-Miraflores.

 

RESUMEN

El aumento de la cronicidad en nuestra sociedad y por tanto de las patologías crónicas requiere de un abordaje integral de nuestros pacientes cada vez más longevos. Es necesario un nuevo enfoque sanitario con el fin de prevenir descompensaciones, evitar asistencia innecesaria y fomentar la calidad de vida.
La figura de la enfermera gestora de casos debe integrarse en los equipos de salud para implantar este proyecto y acercar los diferentes niveles de atención.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedades crónicas, atención domiciliaria, enfermería, cronicidad, gestora de casos.

 

ABSTRACT

The increase of chronicity in our society and therefore in chronic pathologies requires a comprehensive approach to our increasingly long-lived patients. A new health approach is necessary in order to prevent decompensating, avoid unnecessary care and promote quality of life.

The figure of the nurse case manager must be integrated into the health teams to implement this project and bring the different levels of care closer together.

 

KEY WORDS

Chronic disease, home care, nursing, long term conditions, case manager.

 

INTRODUCCIÓN

Los sistemas sanitarios, deben hacer frente actualmente a continuos cambios de una sociedad más envejecida, con más problemas de salud y de mayor complejidad que conllevan una mayor demanda de servicios y sobre todo de atención domiciliaria1,2.

El importante aumento de la esperanza de vida en nuestra sociedad y por tanto en nuestras consultas de atención primaria, nos presenta pacientes con múltiples patologías crónicas (HTA, DM2, EPOC, heridas, etc.) que conllevan normalmente complicaciones asociadas que requieren más especialización y coordinación de diferentes profesionales y niveles asistenciales1.

Además, si las relacionamos con la edad son de difícil manejo tanto para los pacientes como para sus familias ya que se encuentran desbordados por la situación. Dado el importante abanico de recursos que disponemos, es importante acercarlos a nuestros pacientes que muchas veces no son conocedores de los mismos. Desde las unidades funcionales, se pretende mejorar la atención a las personas en situación de salud compleja, ofreciendo una atención individualizada con una coordinación entre los servicios de salud y los servicios sociales para así detectar sistemáticamente las situaciones de riesgo1,3.

 

La figura de la enfermera gestora de casos a día de hoy está en proceso de integración en nuestros equipos de salud y áreas básicas. Aun así sigue siendo una figura poco conocida.

El modelo de gestión de casos lleva a cabo un abordaje integral en las situaciones de complejidad, dependencia y fragilidad desarrollando prácticas avanzadas y dando respuesta a las necesidades crecientes de la población; asimismo, ejerce la función de enlace que asegura el continuum asistencial entre los diferentes niveles de atención. Es por este motivo que habría que destacar la importancia de la identificación de esta figura como conexión directa entre la atención especializada hospitalaria, la atención primaria y los centros sociosanitarios o unidades de subagudos1,3,4.

Aporta también cuidados individualizados de práctica avanzada a pacientes complejos mediante un modelo predictivo, fomentando el autocuidado y el conocimiento de las técnicas y dispositivos que estos requieren con el fin de mejorar su calidad de vida, evitar visitas a urgencias, ingresos hospitalarios y fomentando la adaptación a las nuevas situaciones de salud de manera que puedan así implicarse en los diferentes procedimientos y etapas de la enfermedad con el objetivo de aumentar su calidad de vida3,4,5.

Remarcar la importancia de la valoración integral de nuestros pacientes para abordar su máximo potencial de salud con una visión biopsicosocial teniendo en cuenta siempre la evidencia científica y la optimización de recursos con un modelo proactivo para poder ofrecer una respuesta adecuada proporcionando un valor añadido e integrando la aportación de todos los profesionales de referencia sin sustituirlos1,3.

 

OBJETIVOS

Con esta revisión bibliográfica se pretende:
– Corroborar las bases del trabajo de la gestora de casos en los equipos de atención primaria en relación a las necesidades actuales de la población teniendo en cuenta a la vez el plan de salud.
– Acercar la figura de la gestora de casos a los diferentes equipos de salud dándole sentido a su labor poco conocida en algunos ámbitos.

– Aumentar la confianza en el proyecto de gestión de casos aportando referencias bibliográficas y resultados.

 

METODOLOGÍA

Para llevar a cabo este trabajo, se ha consultado la base de datos Pubmed. La búsqueda ha sido limitada a términos MeSH combinando los operadores booleanos “AND” y “OR”. Las estrategias de búsqueda utilizadas, se exponen en el Anexo 1.

Una vez obtenidos los artículos resultantes de las búsquedas, se analizaba el título según si era útil y de interés para el trabajo, seguidamente se aplicarían los criterios de inclusión y exclusión y se procedía a leer el resumen accediendo al texto completo (” hoja texto “) si el artículo era de interés en cuanto a calidad, relación y adaptación al tema estudiado.

La finalidad de la revisión como se ha expuesto anteriormente, es identificar la función de la enfermera gestora de casos y el programa de atención a la cronicidad en la atención de los pacientes complejos teniendo en cuenta una visión biopsicosocial.

Con el fin de obtener una información precisa con el tema, actualizada y enfocada al objetivo, se incluyen todos aquellos artículos revisados que cumplan los siguientes criterios:

– Período de publicación: Los últimos 5 años. 01/01 / 2015- 27/09/2019.

– Idioma: inglés y castellano.

– Lenguaje libre.

– Texto completo.

– Artículos cuya temática esté relacionada con el tema investigado.

En función de las posibilidades de configuración de búsqueda avanzada que ofrecía el buscador, en algunas bases de datos se aplicaron filtros más específicos.

 

RESULTADOS

Una vez aplicadas las estrategias de búsqueda que se muestran en el cuadro del apartado anterior en el total de las búsquedas, se obtienen 5114 resultados. Cuando se aplicaron los límites correspondientes, idioma castellano o inglés, texto completo disponible y año de publicación entre 2015-2019, se pasó a obtener 2.089 referencias, es decir que se descartaron 3025.

Las 2.089 referencias obtenidas fueron analizadas en función de la utilidad de su título por el trabajo y se descartaron 1949, obteniendo del primer cribado 140 referencias.

Estas fueron revisadas intensivamente y se escogieron 6 artículos. Habría que señalar que se han encontrado pocos artículos con resultados con mucha evidencia, la mayoría son pequeños estudios recientes y que no han podido encontrar resultados a largo plazo.

Las fechas de publicación de los mismos se sitúan como se ha mencionado en el apartado anterior entre 201511, 20167,8,9,10 y 201912. Todos estos son en inglés y han sido publicados en revistas científicas internacionales.

 

Se incluyen artículos donde se reconoce la reducción del uso innecesario de los servicios sanitarios gracias a la intervención de la figura de la gestora de casos , así como paralelamente una mejor gestión de la propia salud7. Se tuvieron en cuenta también artículos donde se valorará la proximidad y la individualización de los cuidados, el fomento del autocuidado y el apoyo que los cuidadores creen que aporta esta figura potenciando la atención domiciliaria8,9.

Se han incluido a su vez estudios10,11 que tengan en cuenta los beneficios de la atención personalizada en el control de las patologías crónicas de base como la HTA, EPOC y DM2. Y por último se ha incluido un artículo12 donde se reconoce la enfermera gestora de casos como enfermera de práctica avanzada.

Según el estudio realizado en Suecia por Edgren et col.7 donde mediante una intervención telefónica implantando un programa de gestión de casos dirigido por enfermeras, podía observarse la reducción de las visitas a urgencias, el consumo de la atención médica, hospitalizaciones no planificadas y el coste que este uso reiterado de los servicios sanitarios muchas veces innecesario comporta.

 

Los resultados demuestran que la implementación de este tipo de intervención puede conllevar un consumo sanitario reducido para pacientes con riesgo elevado de uso de los servicios sanitarios. Al mismo tiempo, los diferentes resultados, donde hemos visto efectos positivos y negativos de la intervención, ponen de manifiesto las dificultades para conseguir efectos positivos mantenidos en el tiempo.

En relación al artículo de Balard et col.8 donde se reflejan los resultados de un estudio realizado en Francia el año 2016 observando la implantación de un proyecto piloto de gestión de casos donde se incluía a pacientes mayores de 60 años que habitaran en su domicilio en situaciones y condiciones complejas teniendo en cuenta sus cuidadores informales, los resultados mostraron que los pacientes reconocían la figura de la gestora de casos como un ayudante en un proceso complejo gracias a la proximidad de los cuidados proporcionados así como coordinador de los diferentes servicios sanitarios a los que accedían. Los cuidadores informales desde su complicada posición, observaron en esta figura un aliado y potenciador asistencial que garantiza el acompañamiento de estos pacientes crónicos como de su potencial de salud. Reconocen que el análisis de estas pruebas piloto, es fundamental para garantizar una buena implementación del proyecto y una integridad de cuidados.

El artículo de Gowing et col.9 describe también un programa similar, se identificaron y seleccionaron como pacientes frágiles 23 pacientes de Northumberland a través de un programa de gestión de casos comunitario dirigido por un equipo multidisciplinar que se encargaba de planificar la atención y las visitas periódicas de estos pacientes con profesionales de atención primaria, especializada y los servicios sociales. Se identificaron limitaciones de la atención hospitalaria donde se detectó una carencia de consideración de las necesidades psicológicas consideradas tan importantes como las médicas y de la atención nocturna de aquellos pacientes que no tienen cuidador informal. Se potenció también la confianza en los profesionales de referencia de la atención primaria. El programa fue muy bien acogido por los diferentes pacientes y familias que reconocen la importancia de implicarse plenamente en la planificación y administración de su propia atención, como se ha dicho anteriormente el fomento del autocuidado.

 

Este modelo de atención integral domiciliario, consistía en visitas domiciliarias, un programa educativo, un plan de autogestión y consultas telefónicas de seguimiento. Se notificaron menos ingresos hospitalarios en el grupo de pacientes incluidos en el modelo de atención integral domiciliaria respeto al modelo habitual a la vez que el número de días de hospitalización también era inferior en el primer grupo durante los dos primeros años. A partir del segundo año, se mantuvo sin cambios. Sin embargo, el grupo incluido en gestión de casos, tuvo un índice menor de supervivencia.

No sólo se puede considerar aplicar el modelo de gestión de casos en pacientes de edad avanzada o crónicos complejos, ya que la enfermera gestora de casos, está reconocida como profesional de práctica enfermera avanzada. Por este motivo, se ha incluido el artículo de Soares et al. (12) que discute los beneficios de aplicar la gestión de casos en pacientes prenatales de alto riesgo. Se llevó a cabo en el sur de Brasil e incluyó 6 mujeres embarazadas con gestación de alto riesgo. Mediante la actuación de la gestión de casos, se pudieron detectar dichos casos complejos y personalizar la atención a las pacientes con una intervención especializada en conocimientos, técnicas y habilidades.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Mediante esta revisión bibliográfica, se pretende corroborar la importancia de la figura de la enfermera gestora de casos dentro del equipo multidisciplinar de los centros de atención primaria como referente de conexión entre los diferentes servicios de salud así como también de los diversos recursos sociales.

Como corroboran los artículos7,8,9 esta figura es de gran utilidad a la hora de facilitar el flujo de servicios sanitarios: coordinando las visitas, el acceso planificado o derivación interna a las diferentes unidades especializadas y el fomento de la atención primaria como puerta de entrada al sistema sanitario reduciendo el consumo sanitario innecesario.

El principal apoyo de los pacientes frágiles y complejos, son sus cuidadores y familias8 que también son un objetivo del modelo de atención presentado, porque reciben a la vez toda la responsabilidad de los cuidados, el fomento del autocuidado e implicación de las familias en el mismo ha demostrado ser beneficioso para su tranquilidad evitando así la sobrecarga9,10.

Por lo tanto es importante, identificar la tarea potenciadora del autocuidado acercando los diferentes dispositivos terapéuticos y técnicas de enfermería en la comunidad donde se encuentra el paciente crónico para mejorar su calidad de vida y adaptación a las diferentes situaciones complejas manteniendo el máximo de tiempo posible en su entorno habitual evitando la claudicación y cargas familiares.

 

Remarcar también la importancia de la valoración integral de nuestros pacientes para abordar su máximo potencial de salud con una visión biopsicosocial teniendo en cuenta siempre la evidencia científica y la optimización de recursos.

En todos los artículos incluidos7,8,9,10,11,12, los pacientes de alguna manera se ven beneficiados por la gestión de casos. Aun así se determina que es difícil obtener resultados duraderos en el tiempo y que está pendiente determinar la eficacia de este modelo de atención y la relación de coste-efectividad7,10,11.

Finalmente consideraríamos importante la existencia de la figura gestora de casos como beneficiaria para obtener el máximo potencial de salud de los pacientes así como para establecer un plan de cuidados personalizado tanto para el paciente como su familia.

Sin embargo podemos valorar que es un proyecto nuevo y en auge que necesita apoyo de los diferentes equipos profesionales, organizaciones y servicios sociales para determinar de manera cerrada los diferentes circuitos de actuación y fomentar el aumento de esta figura de la enfermera gestora de casos en los diferentes equipos de salud que todavía la consideran desconocida pero que también reconocen su parte positiva.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Institut Català de la Salut. Unitats d’atenció a la complexitat clínica als equips de salut. Institut Català de la Salut; 2010. Disponible a: http://ics.gencat.cat/web/.content/documents/assistencia/protocols/gestio_casos.pdf
  2. Department of Health. Caring for people with long-term conditions: an educational framework for community matrons and case managers. London: Department of Health, 2006.
  3. Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) La gestió de casos: un model d’atenció a la complexitat i la dependència. Barcelona: AIFiCC; 2008.
  4. Terraza R., Vargas I., Vázquez Navarrete M.L.. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gaceta Sanitaria 2006: 20(6).
  5. Department of Health. Caring for people with long-term conditions: an educational framework for community matrons and case managers. London: Department of Health, 2006.
  6. Institut Català de la Salut. Programa de millora de l’atenció al domicili des de l’atenció primària de salut. Barcelona: Institut Català de la Salut; 2010. Disponible a: https://www.gencat.cat/ics/professionals/pdf/atdom.pdf.
  7. Edgren G, Anderson J, Dolk A, Torgerson J, Nyberg S, Skau T, Forsberg BC, Werr J, Öhlén G. Active health management” can provide support for vulnerable patients. New model for the prevention of unplanned healthcare. Lakartidnindgen 2016; 9:113.
  8. Balard F, Gely-Nargeot MC, Corvol A, Saint-Jean O, Somme D. Case management for the elderly with complex needs: cross-linking the views of their role held by elderly people, their informal caregivers and the case managers. BMC Health Serv Res 2016; 16(1):635.
  9. Gowing A, Dickinson C, Gorman T, Robinson L, Duncan R. Patients’ experiences of a multidisciplinary team-led community case management programme: a qualitative study. BMJ Open; 6(9).
  10. Askew DA, Togni SJ, Schluter PJ, Rogers L, Egert S, Potter N, Hayman NE, Cass A, Brown ADH. Investigating the feasibility, acceptability and appropriateness of outreach case management in an urban Aboriginal and Torres Strait Islander primary health care service: a mixed methods exploratory study. BMC Health Serv Res. 2016; 13:16-178.
  11. Titova E, Steinshamn S, Indredavik B, Henriksen AH. Long term effects of an integrated care intervention on hospital utilization in patients with severe COPD: a single centre controlled study. Respir Res. 2015; 3:16-8.
  12. Soares LG, Higarashi IH. Case management as a high-risk prenatal care strategy. Rev Bras Enferm. 2019; 72(3):692-699.

 

ANEXOS EN PDF