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Gérmenes multirresistentes a través de medicina preventiva.

18 noviembre 2021

AUTORES

  1. Víctor Antón Izquierdo. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Lucía García Miguel. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Pablo Fernández Hernando. Enfermero, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Bárbara Gómez de Segura García. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  5. María Vicente Molina. Enfermera, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
  6. Marta Pérez Andrés. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Los gérmenes multirresistentes son bacterias y microorganismos que han generado resistencia al tratamiento con antimicrobianos habituales. Se presentan habitualmente en infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria como procedimientos y técnicas invasivas y asociadas a estados de inmunodeficiencia de los pacientes. Si el contagio se produce durante el ingreso hospitalario se denomina infección nosocomial.

Estas infecciones producen gran morbimortalidad en el paciente, agravar su patología de base y producen un gran incremento en los costes derivados de su diagnóstico, identificación y tratamiento así como una prolongación del tiempo de estancia del paciente.

Entre los más destacados se encuentran microorganismos como Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas o bacterias Gram negativas.

La principal medida de control de la propagación entre pacientes son las medidas universales de higiene en la atención sanitaria, las cuales se complementan con medidas más estrictas en el caso de producirse el aislamiento del paciente al detectar multirresistencias en algún germen.

 

PALABRAS CLAVE

Nosocomial, antibacterianos, medicina preventiva y vigilancia sanitaria.

 

ABSTRACT

Multi-resistant germs are bacteria and microorganisms that have developed resistance to common antimicrobial treatment. They can be usually found in infections related to healthcare procedures such as invasive techniques and they are associated as well with immunodeficiency states. If contagion occurs during hospitalisation it is known as nosocomial infection.

These infections produce great morbidity and mortality in patients, they aggravate their underlying pathologies and result in a large increase in the costs derived from their diagnosis, identification and treatment. Moreover, they lead to prolonged hospital stays.

The most prominent multi-resistant germs include microorganisms such as Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas or Gram negative bacteria.

The universal hygiene measures in health care are the main method to control the spread between patients. These are complemented with stricter measures when the patient has to be isolated due to the detection of multi-resistance in any germ.

 

KEY WORDS

Cross infection, anti-bacterial agents, preventive medicine, health surveillance.

 

INTRODUCCIÓN

Los gérmenes multirresistentes son bacterias y microorganismos, con frecuencia presentes en la flora saprófita de las personas, que se han hecho resistentes al tratamiento con los antibióticos habituales[1]. Se caracterizan por presentar resistencia a dos o más grupos de antimicrobianos no relacionados.

Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria se presentan entre el 5 y 10% de pacientes hospitalizados.

Causan una gran morbimortalidad ya que suelen aparecer en pacientes con numerosos factores de riesgo, asociados a multirresistencia y su tratamiento es dificultoso debido a las limitaciones terapéuticas. Poseen gran cantidad de mecanismos para generar nuevas resistencias lo que, sumado a la facilidad de crear un reservorio en el hospital y las características inmunológicas de los pacientes, crea unas condiciones idóneas para su propagación.[2]

Para lograr la comprensión de los términos que trataremos más adelante vamos a definir tres conceptos básicos1:

  • Colonización: el microorganismo se encuentra en la flora del paciente pero no le causa enfermedad. El paciente es portador pero no resulta afectado. En este caso no se administra tratamiento, al retirar los antibióticos la flora normal elimina y sustituye estos gérmenes.
  • Infección: el microorganismo está presente en el organismo del paciente y le produce una enfermedad. En este caso se administra tratamiento con un antibiótico dirigido al germen específico al cual es sensible.
  • Resistencia: mecanismo de defensa de los microorganismos que impide la acción de los antimicrobianos y dificulta la acción terapéutica.

Los factores de riesgo de infección/colonización nosocomial principales son: estado de inmunodepresión, procedimientos invasivos, técnicas invasivas, edad avanzad de los pacientes, aumento o reagudización de enfermedades crónicas, medidas de higiene que no alcanzan el nivel necesario y el uso inadecuado de antibióticos.[3]

Los microorganismos multirresistentes pueden aparecer a partir de mutaciones de gérmenes o como consecuencia del tratamiento antibiótico de una infección. Una vez generada la resistencia pasa mucho tiempo hasta que se consigue eliminar la cepa del paciente.2

Si estos gérmenes han sido adquiridos durante la estancia en el centro hospitalario (no se había manifestado ni estaba en periodo de incubación en el momento del ingreso) se conocen como infección o colonización nosocomial. Constituyen la principal causa de defunción y aumento de morbilidad en pacientes hospitalizados. Además de dicha morbilidad, producen un incremento en los costes de la atención sanitaria enfocada en su tratamiento debido al uso de medicamentos específicos, a la necesidad de realizar controles y análisis de laboratorio, de establecer un aislamiento y la prolongación del tiempo de ingreso previsto por la patología de base3.

 

OBJETIVOS

  • Conocer los gérmenes multi sensibles nosocomiales prevalentes en la actualidad.
  • Identificar las medidas de prevención en la transmisión de enfermedad nosocomial.
  • Describir las medidas de seguimiento hospitalario.

 

METODOLOGÍA

El estudio realizado es una revisión bibliográfica narrativa acerca de la infección nosocomial desde la visión de medicina preventiva.

La búsqueda se ha realizado en bases de datos como Cuiden, Scielo y Medline, además de informes públicos pertenecientes al estudio epidemiológico EPINE nacional.

Los criterios de inclusión han sido: fecha de publicación/ actualización menor a 10 años, disponibilidad de texto completo y origen español.

 

RESULTADOS

Los diez patógenos más frecuentemente asociados a infecciones nosocomiales en datos EPINE son4:

  • E. Coli: 14.11%.
  • Staphylococcus aureus: 10.06%.
  • Pseudomona aeruginosa: 10.23%.
  • Klebsiella pneumoniae: 7.75%.
  • Staphylococcus epidermidis: 5.79%.
  • Enterococcus faecalis: 5.74%.
  • Cándida Albicans: 4.61%.
  • Enterococcus faecium: 4.32%.
  • Clostridium difficile: 3.75%.
  • Enterobacter cloacae: 3.09%.

Los organismos multirresistentes más comunes son4:

  • Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).
  • Enterococcus resistente a vancomicina (EVR).
  • Pseudomona aeruginosa.
  • Acinetobacter baumanii (ACMR).
  • Stenotrophomonas maltophilia.
  • Gram negativos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).

Los principales microorganismos con resistencias a antibióticos son2:

  • SARM: causa más importante de infecciones en hospitales del centro y sur de Europa. Las resistencias de este microorganismo a oxacilina, eritromicina, ciprofloxacino y tobramicina han aumentado.
  • Staphylococcus coagulasa negativos SCN: más multirresistentes que el S. aureus. Son sensibles a la gentamicina, clindamicina y ciprofloxacino.
  • Streptococcus pneumoniae: resistente a penicilina, eritromicina y en menor medida a cefotaxima.
  • Enterococo: uno de los principales patógenos nosocomiales actualmente.
    • E. faecium resistente a ampicilina y raramente a vancomicina (<5%).
    • E. faecalis resistente a gentamicina y ciprofloxacino.
  • Resistencia a betalactamasas de espectro extendido (BLEE):
    • E. coli ha aumentado la resistencia a amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacino.
    • Klebsiella pneumoniae produce infecciones oportunistas. Han generado resistencia a cefotaxima, amoxicilina-clavulánico, ciprofloxacino y cotrimoxazol.
    • Enterobacter spp aumento de resistencia a cefalosporinas.
  • Pseudomona aeruginosa: se presenta habitualmente en pacientes inmunodeprimidos y grandes quemados. Causa infecciones de gran mortalidad en unidades de cuidados intensivos. Presenta muchas resistencias: penicilina, cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación, tetraciclinas, cloranfenicol, cotrimoxazol y rifampicina. Además también a quinolonas y carbapenems.
  • Acinetobacter baumannii: ha causado epidemias en hospitales de todo el mundo, especialmente a pacientes de unidades de cuidados intensivos. Son resistentes al imipenem.

 

La principal medida de actuación contra estos microorganismos es la prevención. El punto inicial de acción es evitar la transmisión y esto lo lograremos extremando las precauciones universales y adoptando medidas específicas para impedir la transmisión por contacto o aérea si este fuera el mecanismo de transmisión del patógeno[4]. Estas medidas constan de las siguientes intervenciones:

  • Higiene de manos: lavado de manos con jabón o empleo de solución alcohólica (si no existen restos de suciedad visible). Debe realizarse antes del contacto con el paciente, antes de realizar una técnica aséptica, después del riesgo de exposición a fluidos corporales, después del contacto con el paciente y después del contacto con el entorno del paciente.
  • Empleo de bata y guantes de un solo uso que no dejen ninguna zona descubierta por donde pudiéramos establecer un contacto con el paciente.
  • Empleo de mascarilla si el germen está localizado en el tracto respiratorio y se va a realizar una técnica en la que puedan crearse situaciones de riesgo de salpicadura por aerosol.
  • Medidas accesorias de orden de limpieza, reparto de comida u otras actividades para garantizar la mayor seguridad del resto de pacientes del área de hospitalización en la que se encuentre.
  • Limpieza y desinfección de todo aquel material que no sea de un solo uso y haya tenido contacto con el paciente antes de poder ser usado en otro paciente.
  • Ubicación del paciente en una habitación individual indicando en la puerta las medidas de precaución necesarias.
  • Colocación de bolsa de residuos en el interior de la habitación, deberá disponer de tapa. Allí se eliminarán los equipos de protección antes de abandonar la misma; exceptuando las mascarillas en caso de un mecanismo de transmisión aérea, que se colocarán y se retirarán (en ese supuesto caso) en el exterior de la habitación del paciente.

En cuanto al seguimiento, los pacientes portadores de microorganismos resistentes serán controlados por el servicio de medicina preventiva realizándose cultivos de control en las localizaciones en las que el resultado de colonización/infección del microorganismo resultaba positivo, actualmente con localizaciones de muestreo protocolizadas.

Los requisitos para considerar una descolonización son5:

  • En caso de pacientes portadores de SAMR y cualquier otro germen multirresistente de localización respiratoria tres cultivos negativos consecutivos en las localizaciones que fueron positivas para el microorganismo.
  • Para otros gérmenes multirresistentes dos cultivos negativos consecutivos en las localizaciones que fueron positivas anteriormente para el germen tomadas al menos dos días después de finalizar el tratamiento.

 

CONCLUSIONES

La alta repercusión clínica causada por las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, especialmente aquellas causadas por gérmenes multirresistentes, hacen necesario reforzar las medidas encaminadas a la prevención de su propagación. Prevención que parte de todos los profesionales asistenciales, ya sea en el manejo directo del paciente o en la planificación de su tratamiento. Extremar las medidas higiénicas es fundamental para poner barrera a la transmisión de estos microorganismos. El uso racional y justificado de tratamiento antibiótico conseguirá reducir la tasa de aparición de nuevas resistencias.

La labor de los servicios de medicina preventiva es fundamental en cuanto al seguimiento de brotes y colonizaciones así como para la indicación de los aislamientos oportunos. Las medidas de aislamiento están en constante revisión para garantizar la seguridad tanto de pacientes como de profesionales.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. García Pina R, Martínez Martínez I, Gallego Contreras C, Marin Ors A, Lizán García M. Preguntas y respuestas en el cuidado del paciente portador de gérmenes multirresistentes. Unidad de Medicina Preventiva. Complejo hospitalario de Albacete. 2014; Available at: http://www.chospab.es/area_medica/medicinapreventiva/docPacientes/guiaMultirresistencias.pdf. Accessed 05/08, 2021.
  2. González González C, Sotoduto García P. Protocolo de vigilancia y control de microorganismos multirresistentes. 2012; Available at: http://www.areasaludcaceres.es/docs/files/2225-prueba-vb-en-preps.pdf. Accessed 05/08, 2021.
  3. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). Protocolo de vigilancia y control de microorganismos multirresistentes o de especial relevancia clínico-epidemiológica (ProtocoloMMR). Madrid, 2016.
  4. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Informe España. Prevalencia de infecciones (relacionadas con la asistencia sanitaria y comunitarias) y uso de antimicrobianos en hospitales de agudos. 2019; Available at: https://epine.es/api/documento-publico/2019%20EPINE%20Informe%20Espa%C3%B1a%2027112019.pdf/reports-esp. Accessed 08/08, 2021.
  5. Rodríguez Camacho E, Díaz García B. Infecciones/colonizaciones por Gérmenes Multirresistentes. Galicia Clin 2014;75(1):10/08/2021-17-21. Disponible en: http://www.galiciaclinica.info/PDF/26/538.pdf