Fractura de pelvis en una persona mayor. Caso clínico

AUTORES

1. Mª José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
2. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
3. Miriam Bellés Aranda. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas por la Universidad de Valencia. Enfermera en Centro Asistencial El Pinar de Teruel.
4. María Cervera Catalán. Máster en Educación en Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.
5. Rocío Herrera Alegre. Máster en Integración en Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Enfermera Especialista de Salud Mental en el CRP San Juan de Dios.
6. Laura Gamarra Marzo. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.

 

RESUMEN

La fractura de pelvis supone el 7% de las fracturas por fragilidad. Se trata de una fractura infradiagnosticada.

Incluyen dos grupos de lesiones: las fracturas y/o lesiones del anillo pélvico y las fracturas del acetábulo.

Normalmente se producen por mecanismos de alta energía, principalmente accidentes automovilísticos y caídas desde gran altura.

Las fracturas de pelvis se pueden clasificar de acuerdo a los criterios de Tile y las fracturas acetabulares se pueden clasificar de acuerdo a Letournel y Judet.

Se presenta el caso de una mujer que es llevada al servicio de urgencias tras caída en su casa, refiere dolor en lado izquierdo que le incapacita ponerse de pie.

 

PALABRAS CLAVE

Pelvis, acetábulo, fractura, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Pelvic fractures account for 7% of fragility fractures. It is an under-diagnosed fracture.

They include two groups of injuries: fractures and/or injuries of the pelvic ring and fractures of the acetabulum.

They are usually caused by high-energy mechanisms, mainly motor vehicle accidents and falls from great heights.

Pelvic fractures can be classified according to Tile’s criteria and acetabulum fractures can be classified according to Letournel and Judet.

It presents the case of a woman who was taken to the emergency department after a fall at home and reported pain on her left side that made her unable to stand up.

 

KEY WORDS

Pelvis, acetabulum, fractures, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de pelvis (FP) suponen el 7% de las fracturas por fragilidad. Se calcula una incidencia de 63,9/100.000 personas-año en varones y de 249,5/100.000 en mujeres de entre 75 y

84 años, incidencia que aumenta de manera considerable en mayores de 84 años, llegando a 220,3 y 446,3/100.000 personas-año, respectivamente. Se trata de una fractura infradiagnosticada ¹.

Las fracturas de pelvis incluyen dos grupos de lesiones:

 

Las fracturas y/o lesiones del anillo pélvico.

• Las lesiones del anillo pélvico se dividen en lesiones anteriores, que incluyen la sínfisis púbica y lesiones posteriores, que involucran la articulación sacroilíaca.

Las fracturas del acetábulo.

• Las fracturas acetabulares son lesiones articulares que comprometen la función de la cadera y pueden asociarse a fracturas del extremo proximal del fémur.

 

Las fracturas inestables del anillo pélvico constituyen las lesiones más graves. La prioridad en el tratamiento agudo es el control de la hemorragia, que puede provenir de las superficies de fractura ^2,3.

Las fracturas acetabulares constituyen el 18% de las lesiones pélvicas. El tratamiento conservador en este tipo de fracturas debe ser considerado como una buena opción terapéutica, sobre todo en los casos en que exista un alto riesgo quirúrgico⁴.

Ambos grupos de lesiones pélvicas son producidas, en su mayoría, por mecanismos de alta energía, principalmente accidentes automovilísticos y caídas.

Aunque, en los ancianos, pueden producirse por traumatismos leves, como la caída desde su propia altura^2,3,4.

Para establecer el tratamiento ortopédico adecuado de estas lesiones es importante clasificar en forma adecuada cada fractura².

Clasificación:

Las fracturas de pelvis se clasificaron de acuerdo a los criterios de Tile en:

Tipo A. Lesiones estables:

Son fracturas en las cuales no está comprometida la integridad del anillo pelviano posterior:

• A.1- Fracturas que no involucran el anillo pélvico (avulsiones).
• A.2-Fracturas con desplazamiento mínimo: Incluye fracturas del ala ilíaca, sin compromiso de la línea innominada, incluye también la fractura de las ramas ilio y/o isquiopubianas.
• A.3- Fractura transversa del sacro o coxis ^2,3.

Todas estas fracturas son consideradas estables y habitualmente requieren de tratamiento ortopédico. Será excepcional la indicación de tratamiento quirúrgico en casos de fracturas con un desplazamiento significativo ³.

Tipo B. Estabilidad parcial:

Son fracturas en las que existe una interrupción parcial del anillo pelviano posterior y por lo tanto parcialmente inestables, siendo su característica la inestabilidad rotacional:

• B.1- Lesión en libro abierto.
• B.2- Lesión por compresión lateral.
• B.3- Lesión bilateral ^2,3.

Todas las lesiones tipo B son consideradas parcialmente estables con diversos grados de inestabilidad rotacional. Requerirán de tratamiento quirúrgico dependiendo del grado de inestabilidad y desplazamiento, utilizándose de preferencia la estabilización quirúrgica del anillo anterior ³.

Tipo C. Inestables (cizallamiento vertical):

Son fracturas en las cuales existe una interrupción completa de todas las estructuras óseas y ligamentosas en el anillo posterior, existiendo una inestabilidad tanto rotacional como traslacional o vertical.

• C.1-Compromiso unilateral.
• C.2- Compromiso unilateral completo y contralateral incompleto del anillo posterior.
• C.3-Compromiso bilateral completo del anillo posterior Bilateral ^2,3.

Todas estas fracturas tipo C son inestables y requerirán de estabilización quirúrgica del anillo posterior y anterior ³.

Las fracturas acetabulares se clasificaron de acuerdo a Letournel y Judet en dos grupos:

Fracturas elementales:

• Pared posterior.
• Columna posterior.
• Pared anterior.
• Columna anterior.
• Transversa.

Fracturas asociadas:

• Fractura en “T”.
• Columna posterior y pared posterior.
• Transversa y pared posterior.
• Anterior con posterior hemitransversa.
• Ambas columnas ^2,4.

La mayoría son fracturas estables (más del 80%) que no precisan cirugía, pero plantean otros retos, como son el control del dolor, la preservación de la movilidad y el restablecimiento temprano de la autonomía previa.

En los ancianos la FP provoca un importante deterioro funcional, por lo que debe considerarse como una complicación mayor tras las caídas ¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 85 años que es llevada a urgencias por la ambulancia tras caída en domicilio. Tiene mucho dolor en la cadera izquierda que le impide caminar.

A su llegada la mujer se encuentra consciente, desorientada en tiempo y orientada parcialmente en espacio.

Antecedentes médicos:

HTA, dislipemia, ACxFA, miocardiopatía hipertensiva, estenosis aórtica ligera, deterioro cognitivo, y colicos biliares de repetición

No intervenciones quirúrgicas previas.

Alergias medicamentosas: No conocidas.

Vacunado de Covid 19 con 2 dosis de Pfizer en abril de 2021.

Medicación Actual:

• Omeprazol 20 mg en desayuno.
• Zaldiar 37,5/325 mg en desayuno y cena.
• Atorvastatina 40 mg en cena.
• Seguril 40 mg en desayuno.
• Diovan 160 mg en el desayuno.
• Inspra 25 mg en desayuno.
• Mirtazapina 15 mg en cena.
• Risperdal 1 mg en cena.
• Hidroferol 0,266mg mensual.
• Sintrom 4 mg según pauta de hematológica.

Exploración Física:

TA: 140/76 mmHg, FC: 90 latidos por minuto, Tº: 36,2ºC, sat 92%, glucosa: 99 mg/dL.

Presenta auscultación cardíaca con tonos rítmicos normales.

Auscultación respiratoria normal.

Pruebas Complementarias:

Test Ag Covid-19: Negativo.

Se realiza extracción de sangre: Hemoglobina 11 g/dl y Hematocrito 40%.

Se realiza radiografía de pelvis AP: evidencia fractura de rama iliopubiana que se extiende a pared anteromedial de acetábulo izquierdo.

Diagnóstico principal: Fractura Rama Iliopubiana izquierda+Acetábulo izquierdo.

Se decide ingreso en planta, para control de sangrado, dado que se encuentra doblemente antiagregada y presenta descenso de Hemoglobina; y para mejor manejo del dolor.

La paciente necesitará fluidoterapia.

Se dejará en ayunas ya que al día siguiente le realizarán un TAC con contraste.

Se pautará por orden médica analgésicos para el control continuo del dolor: metamizol 2 g/8 horas IV, paracetamol 1 g/ 8 horas IV, tramadol 100 mg/8 horas IV si precisa.

Control de constantes por turno.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Para la valoración del paciente nos basaremos en el modelo de enfermería de Virginia Henderson y sus 14 necesidades:

1. Necesidad de respirar:

Saturación de oxígeno del 92% y eupneico en reposo.

2. Necesidad de comer y beber:

Come y bebe adecuadamente. No requiere espesantes.

3. Necesidad de eliminación:

Utilización de compresas.

4. Necesidad de moverse:

Utilización de bastón para deambular en su vida diaria.

5. Necesidad de dormir y descansar:

Descansa 7 horas diarias con medicación.

6. Necesidad vestirse adecuadamente:

Necesita ayuda para la elección de la ropa, pero luego ella es capaz de vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Afebril (temperatura timpánica 36,2°C).

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Normohidratado y normocoloreado.

9. Necesidad de conservar un entorno seguro:

Consciente, desorientada en tiempo y orientada parcialmente en espacio.

10. Necesidad de comunicarse:

Lenguaje conservado.

11. Necesidad ejercer su religión:

Datos desconocidos.

12. Necesidad de trabajar:

Jubilada.

13. Necesidad ocio:

Datos desconocidos.

14. Necesidad de aprender:

Datos desconocidos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC ^5,6,7

 

NANDA: 00132 Dolor agudo r/c proceso de la enfermedad m/p expresión facial de dolor y suspiros.

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico.

RESULTADOS (NOC):

1605 Control de dolor.

Indicadores:

160502 Reconoce el comienzo del dolor.

160507 – Refiere síntomas al profesional sanitario.

2102 Nivel del dolor.

Indicadores:

210204 – Duración de los episodios de dolor.

210206 – Expresiones faciales de dolor.

INTERVENCIONES (NIC):

2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

Comprobar las órdenes médicas en cuánto al medicamento, dosis, frecuencia del analgésico prescrito.

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia.

Explicar al paciente y/o familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

1400 Manejo Del Dolor.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva de dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, intensidad.

Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

NANDA: 00206 Riesgo de sangrado m/p el trauma.

Dominio 11: Seguridad/protección.

Clase 2: Lesión física.

RESULTADOS (NOC):

 0413 Severidad de la pérdida de sangre.

Indicadores:

041313 Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.

041317 Disminución del hematocrito.

INTERVENCIONES (NIC):

4010 Prevención de hemorragias.

Actividades:

Vigilar de cerca al paciente por si se produce.

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia.

Mantener en reposo en cama.

Administrar productos sanguíneos.

4160 Control de hemorragias.

Actividades:

Vigilar palidez cutánea, cianosis, sudoración.

Vigilar signos y síntomas de sangrado.

Mantener en reposo.

Monitorización de constantes vitales: TA, FC, Tª.

NANDA: 00146-Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p incertidumbre.

Dominio 9: Afrontamiento /Tolerancia al estrés.

Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

RESULTADOS (NOC):

1402 Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

140204 Planea estrategias para superar situaciones.

140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.

INTERVENCIONES (NIC):

5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

5880 Técnica de relajación.

Actividades:

Favorecer una respiración lenta y profunda, intencionadamente.

Utilizar la distracción si procede.

 

CONCLUSIÓN

Hay que tener especial cuidado en estas fracturas por el riesgo de sangrado. Y en las personas mayores, por el gran deterioro que supone para ellas y para la familia. Por todo ello, el papel de enfermería es fundamental.

En el caso clínico, al día siguiente en planta, se le realiza el TAC con contraste, donde se identificaron dos trazos de fractura en la rama iliopubiana izquierda, una no desplazada por encima del acetábulo y otra con desplazamiento de 3mm a la altura de la pared anteromedial del acetábulo, sin observación de sangrado activo ni compromiso vascular.

Durante el ingreso se observa buen control del dolor con la analgesia pautada, por lo que se decide alta a domicilio al día siguiente de realizar el TAC.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Moral-Cuesta D, Rodríguez-Sánchez I, Menéndez-Colino R, Díaz-Sebastián J, Alarcón T, Martín I et al. Impacto funcional de la fractura de pelvis por fragilidad. Descripción de una serie de casos consultados al servicio de Geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol.2018; 53(2): 81-84.
2. González O, Fernández LJ, Sánchez M. Mortalidad por fracturas de pelvis y acetábulo en el Centro Médico ABC. An Med Asoc Med Hosp ABC. 2002;47(2):62-66.
3. Mella C, Núñez A. Clasificación de las fracturas de pelvis. Ortho-tips. 2008;4(4):234-241.
4. Mifsut D, Ríos J, Gomar F. Resultados del tratamiento conservador en las fracturas acetabulares del anciano. Revista Española de Cirugía Osteoarticular.20012;47(251):101-111.
5. Herdman H, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona, España: Elsevier; 2021.
6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona, España: Elsevier España; 2019.
7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona, España: Elsevier España; 2019.