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Fractura de cuello de peroné derecho. A propósito de un caso.

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26 junio 2021

AUTORES

  1. Pablo Cruz Forcada. Graduado en Fisioterapia. Hospital Viamed Nuestra Señora Virgen del Carmen. 
  2. Elena Calvo Simón. Graduada en Fisioterapia. Hospital Viamed Nuestra Señora Virgen del Carmen/ Asociacion Igual a ti. 
  3. Juan Carlos Arinas Salazar. Graduado en Fisioterapia. Centro de Día Lobete. 
  4. Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia. Centro de Alta Resolución Bajo Cinca de Fraga.
  5. Elena Pardo Monesma. Graduada en Fisioterapia y Enfermería. Hospital de Barbastro.
  6. Iñigo Maqueda Aristi. Graduado en Fisioterapia. SD Eibar & Centro de Fisioterapia Bizi.

 

RESUMEN

En este artículo estudiamos un caso de fractura de cuello de peroné, en una paciente de sexo femenino de 64 años. El momento lesional se dio cuando la paciente estaba paseando en el parque. La fractura se abordó mediante tratamiento conservador.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura, peroné, fisioterapia, rehabilitación.

 

ABSTRACT

In this article we study a case of fibula neck fracture in a 64-year-old female patient. The injury moment occurred when the patient was walking in the park. The fracture was addressed by conservative treatment.

 

KEY WORDS

Fracture, fibula, physiotherapy, rehabilitation.

 

INTRODUCCIÓN

El esqueleto de miembro inferior se divide en el muslo (fémur), la pierna (tibia y peroné) y el pie. Está unido a la cintura pélvica por la articulación de la cadera. La tibia y el peroné están unidos por dos articulaciones (anfiartrosis en su parte proximal y sinartrosis en su parte distal). “La membrana interósea de la pierna está formada por una placa de tejido conectivo denso y sirve de origen para una parte de los músculos de la pierna. Además, conjuntamente con la sindesmosis tibioperonea, estabiliza la horquilla maleolar”. Si hay una lesión en la tibia, es probable que se afecte el peroné y la membrana interósea.1

En un hueso una “ruptura de cualquier tamaño se llamará fractura”. “Si el hueso fracturado rompe la piel se denomina fractura expuesta. Una fractura por estrés o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la aplicación prolongada o repetitiva de fuerza sobre éste”. Las causas de una fractura pueden ser caídas, accidentes, golpes directos y fuerzas repetitivas. “Los síntomas de un hueso fracturado incluyen extremidad o articulación visiblemente fuera de lugar o deformada, hinchazón, hematoma o sangrado, dolor intenso, entumecimiento y hormigueo, ruptura de la piel con el hueso que protruye y movimiento limitado o incapacidad para mover una extremidad”.5,6

Un estudio (Torrengo F, et all. 2010) clasifica de bajo riesgo la fractura por estrés de peroné.7

Un estudio (Waterman BR, et all. 2016) realizado con datos del ejército de USA nos reveló que la fractura por estrés de tibia y peroné fue las más común (40%). También nos dice que los miembros menores de 20 años o de 40 años o más tienen más riesgo de sufrir fracturas.8

Armstrong ME, et all. 2016 estudia si en mujeres postmenopáusicas las fracturas aumentan según la altura. Concluye que con un aumento de la altura hay mayor riesgo de fractura, pero esta evidencia es muy débil. Solo en el fémur es donde encuentra una mayor evidencia.9

Un estudio realizado por Napoli N, et all 2016 estudia los mecanismos que hacen que aumente la fragilidad de los huesos con diabetes tipo I y II. Esto se produce ya que las propiedades y la microestructura del hueso se alteran. Los mecanismos fisiopatológicos que ocurren en la diabetes son complejos e “incluyen hiperglucemia, el estrés oxidativo, acumulación de glicación, aumenta la adiposidad ósea, liberan factores inflamatorios y adipoquinas de la grasa visceral, y potencialmente alterar la función de los osteocitos”. Además de esto, estos pacientes presentan un mayor riesgo de caídas.10

Las fracturas las podemos clasificar según el estado de la piel (cerradas y abiertas), según su localización (epifisarias, diafisarias y metafisarias), según el trazo de fractura (oblicuas, conminuta, espiral, compuesta, tallo verde, transversa y simple), según la desviación de los fragmentos (anguladas, con desplazamiento lateral, acabalgadas y engranadas), según el mecanismo de producción (traumatismo directo, traumatismo indirecto y contracción muscular brusca).11

Para poder diagnosticar una fractura de peroné es importante la sintomatología (explicada arriba). Posteriormente para completar el diagnóstico podremos realizar pruebas de imagen como pueden ser radiografía, gammagrafía, resonancia magnética y ecografía.

En un principio tenemos dos opciones de tratamiento:12

-Ortopédico: si la fractura es sin desplazamiento o se puede reducir manualmente, colocaremos una escayola entre 6-8 semanas.

-Quirúrgico: si la ruptura implica desplazamiento severo del hueso, en este caso se realizará una operación para colocar el hueso en el lugar correcto y fijarlos mediante clavos o placas. “Una vez el hueso haya soldado se estudiará si hay que volver a operar para retirar los elementos de sujeción o se dejan de manera permanente”.

 

VALORACIÓN

Para la valoración se realiza historia clínica del paciente, inspección, test de función, test adicionales, juego articular y por último realizamos una exploración neurológica.

 

Historia clínica:

Paciente femenino de 64 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo I, HPL y obesidad. Es una persona muy activa, le gusta salir a pasear, hacer la compra, etc. Sufrió una caída mientras estaba paseando en el parque, se le cruzó un gato y al intentar evitarlo se cayó hacia el lado derecho sufriendo una fractura del cuello del peroné.

Se decide tratamiento conservador, este consiste en 45 días con escayola y en descarga.

 

Inspección:

Tras la retirada de la escayola la paciente acude al tratamiento en la sala en silla de ruedas, ya que aún no ha empezado a realizar apoyos. Refiere dolor generalizado en toda la pierna, viéndose más acusada la zona de fractura.

El dolor del paciente es de 8 sobre 10 en la escala EVA, donde 10 es el máximo dolor soportado en su vida y 0 el mínimo. Este dolor aparece al intentar realizar los últimos grados de extensión y de flexión. Lo describe como un dolor intenso y agudo.

Se observan los siguientes signos y síntomas:

-Inflamación generalizada de la pierna derecha más acusada en la rodilla (hueco poplíteo y alrededor de la rótula).

-Pie cavo (observamos un aumento de la distancia escafoides-suelo).

-Patela alta y ligeramente lateralizada con signo de la jota invertida.

-Al realizar una valoración del perímetro para comprobar si hay disminución de la musculatura no puedo obtener datos correctos, ya que la inflamación de la pierna afecta lo impide.

-Presenta un ángulo Q de 22º, por lo que podemos decir que tiene genu valgo.

Realizamos una valoración activa de los grados de movimiento, fuerza muscular y sensación terminal(ANEXO I).

Como podemos ver en la tabla, todos los grados de movimiento de la pierna derecha se encuentran disminuidos. Podemos destacar que la sensación terminal de la rodilla derecha es vacía ya que por dolor e inflamación no podemos medir el rango de movimiento al completo. También vemos que la fuerza está generalmente disminuida, el movimiento de extensión de la rodilla (debida a una atrofia del vasto interno del cuádriceps) y la eversión de tobillo (tendencia al pie cavo). También le cuesta realizar la flexión dorsal debido a una atrofia del extensor común de los dedos. Podemos destacar aunque no esté puesto en la tabla, que tiene debilidad de los extensores de cadera (3+ en la escala de fuerza muscular).

Escala de valoración de la fuerza muscular2:

5 (100%): Movimiento posible contra resistencia máxima.

4 (75%): Movimiento aún posible contra resistencia fuerte.

3 (50%): Movimiento posible sólo contra la fuerza de la gravedad.

2 (25 %): Movimiento posible sin la fuerza de la gravedad.

1 (10%): No hay movimiento, solo tensión muscular.

0 (0%): Ningún tipo de contracción.

La tabla de valoración del juego articular aparece en el ANEXO II Como podemos observar en la tabla la valoración de juego articular, en la pierna izquierda está correcta, mientras que en la rodilla derecha vemos que todas las articulaciones están limitadas en mayor o menor medida. Podemos destacar el deslizamiento de la rótula que está muy limitado (además se encuentra ascendida y ligeramente lateralizada) SIGNO DE LA JOTA INVERTIDA. Estas limitaciones son debidas al tiempo de inmovilización que ha tenido la rodilla con el yeso y además puede influirnos la inflamación de la rodilla. Además, también encontramos una limitación en el tobillo causado por el largo tiempo de inmovilización. Aunque no lo hayamos puesto en la tabla las rotaciones de cadera también estarían limitadas, tendrían un 2 en la escala.

Escala para medir el juego articular:

Hipomovilidad:

O: sin movilidad.

1: movimiento considerablemente disminuido.

2: movimiento ligeramente disminuido.

Normal: 3

Hipermovilidad:

4: movimiento ligeramente aumentado.

5: movimiento considerablemente aumentado.

6: inestabilidad completa.

 

Palpación:

La paciente presenta un dolor más agudo en la zona de fractura. Esa zona se encuentra muy dolorosa a la palpación, en tibial anterior y peroneos califica el dolor con un 7 en la EVA. La palpación de tríceps sural la encuentra menos dolorosa, la califica con un 5 en la EVA. Al palparlos podemos notar el aumento de tensión que tienen estos músculos y también encontramos PGM.

 

Test adicionales:2,3,4

Realizamos el test de estrés en varo para comprobar el ligamento lateral externo, test de estrés en valgo para comprobar el ligamento lateral interno, test de compresión de Apley comprobar si hay un desgarro meniscal, test de distracción de Apley para ver la estabilidad ligamentaria, test de cajón anterior para el ligamento cruzado anterior y por último el test de cajón posterior para el ligamento cruzado posterior. Todos estos test nos dan un resultado negativo, por lo que en base a ellos concluimos que no hay ninguna lesión ligamentaria ni meniscal.

 

Valoración neurológica y vascular:2

Se realiza el test de Slump, prueba de Laségue y signo de Bragard, prueba de tensión del nervio femoral y prueba de Homans siendo todos estos negativos.

 

PLAN DE TRATAMIENTO

Los objetivos que se han planteado para esta paciente son los siguientes:

Objetivos a corto plazo:

  1. Disminuir el dolor.
  2. Disminuir el edema.
  3. Aumentar el rango de movimiento.
  4. Normalizar el tono y longitud de la musculatura.

Objetivos a largo plazo:

  1. Corregir las compensaciones.
  2. Ganar fuerza muscular.
  3. Mejorar la realización de actividades de la vida diaria.
  4. Fomentar la realización de ejercicios fuera del gimnasio de forma autónoma.

Con los objetivos ya fijados, diseñamos un tratamiento de fisioterapia acorde a ellos. En el cuadro del ANEXO III se relacionan los tratamientos con los objetivos que se cumplen.

 

Técnicas de tratamiento:

A continuación describo cada una de las técnicas de tratamiento que hemos llevado a cabo durante el tratamiento de la paciente:

 

-Electroterapia: al principio la utilizamos principalmente con el objetivo de disminuir el dolor, por lo que usamos corrientes analgésicas (tens). Más adelante, cuando la paciente ya no tiene apenas dolor, empezamos a usarlas con el objetivo de ganar fuerza muscular, por lo que usamos las corrientes rusas.

-Microondas: lo utilizaremos ya que tiene efectos analgésicos, activa procesos metabólicos, aumenta la elasticidad de partes blandas, ayuda a drenar el edema y puede ayudar en la consolidación de fracturas.

-Crioterapia: al finalizar la sesión aplicaremos frío con una bolsa de hielo sobre la zona de fractura, esto nos ayudará a disminuir el edema y el dolor. La mantendremos entre 10-15 min.

-Masoterapia: aplicaremos masaje relajante con técnicas de amasamientos, effleurage y pinzado rodado. También usaremos técnicas para tratar los puntos gatillo activos como la compresión isquémica, Lewitt, contracción relajación y spray estiramiento. Principalmente las realizaremos sobre el tibial anterior, peroneos y tríceps sural que son los músculos que en la exploración hemos encontrado más acortados.

-Drenaje linfático: lo aplicamos con el objetivo de disminuir el edema. Para realizarlo nos basaremos en los autores más relevantes Vodder y Leduc.

-Movilizaciones: estas las realizamos activas y pasivas en todos los rangos de movimiento de la articulación de la rodilla (flexión, extensión y rotaciones). También las realizaremos en las articulaciones tibioperonea proximal y distal y en la articulación del tobillo. El principal objetivo es aumentar la movilidad, ya que a consecuencia de la inmovilización se ha visto disminuida.

-Masaje funcional: para realizarlo, preposicionamos el músculo en una posición relajada, relajamos la piel, presionamos sobre el vientre muscular, alargamos el músculo (hasta notar tensión en el músculo con la mano que lo comprime) y por último repetimos la técnica por todo el vientre muscular. Lo realizaremos en tibial anterior, peroneos y tríceps sural.

-Estiramientos: para realizarlo, el fisioterapeuta mueve la articulación hasta la restricción sin dolor y mantiene 30 segundos, realiza un ciclo de contracción-relajación y aumento del estiramiento, el paciente mueve activamente hacia la restricción, el fisioterapeuta mantiene, el paciente vuelve a activar el antagonista y por último se realiza una integración del nuevo rango con movimientos funcionales. Lo realizaremos principalmente sobre el tibial anterior, peroneos y tríceps sural.

-Ejercicios: se realizan ejercicios para aumentar masa muscular, fuerza y rango de movimiento. En algunos ejercicios realizaremos deslizamientos específicos para ganar rango articular.

-Kinesiotape: se lo colocamos en pulpo con el objetivo de disminuir la inflamación. Cuando la inflamación disminuye se lo colocamos en la rótula para ayudar a colocarla en la posición correcta, ya que se encuentra ascendida y ligeramente lateralizada.

 

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

1ª semana:

El primer día inicia el tratamiento con microondas, drenaje linfático, movilizaciones, masaje funcional, estiramientos, ejercicios, electroterapia y crioterapia (hielo).

En la parte de los ejercicios se realizan 10 min de bicicleta, bipedestación en paralelas y ejercicios sencillos en carga.

El segundo día realiza marcha en paralelas, se observa que al realizarla la paciente tiene una excesiva rotación de cadera del miembro afectado y una marcha en trendelenburg por una caída de la pelvis lo que nos indica una debilidad de glúteo medio. Además de esto vemos que mantiene una debilidad del vasto interno y de la musculatura extensora de cadera. Refiere dolor moderado al realizar la deambulación.

El tercer día vemos que la inflamación ha desaparecido, le colocamos un kinesiotape en la patela para corregir su posición y empezamos la marcha con muletas. Al paciente le cuesta coordinarse para realizar la disociación entre cintura pélvica y escapular. Es capaz de andar con las muletas aproximadamente 30 m realizando pequeños descansos. Incidimos más en realizar ejercicios de glúteo medio para corregir la caída de la pelvis.

Cuarto y quinto día seguimos como el tercero, incluimos masoterapia para relajar la musculatura. Vemos como la coordinación entre cintura pélvica y escapular va mejorando progresivamente. Probamos a subir rampa y observamos que tiene dificultad.

3ª Semana:

La paciente deambula con muletas de forma autónoma. Se realiza el mismo tratamiento que la semana pasada. Aumentamos la dificultad de los ejercicios, sube y baja rampa y escaleras (esta última con dificultad). Empieza ejercicios de propiocepción.

Consigue aumentar la flexión y extensión de rodilla considerablemente. En la extensión ya estamos a -3º (casi completa).

4ª y 5ª semana:

Al principio de la 4ª semana le quitamos las muletas a la paciente para que realice una deambulación sin apoyos.

Seguimos trabajando para mejorar la extensión de rodilla y conseguir una activación del vasto interno. Se intenta mejorar la rotación interna tibial y de cadera, así como mejorar la alineación de MMII con el glúteo medio y deslizamiento en la articulación de la rodilla. La rampa y escaleras ya no le suponen ningún problema a la paciente.

 

REEVALUACIÓN Y CONCLUSIONES

En el ANEXO IV podemos encontrar los valores al finalizar el tratamiento.

-Como vemos el rango de movimiento y la fuerza ha aumentado.

-Las sensaciones terminales han cambiado por el dolor y la inflamación a firmes (se han normalizado en todas las articulaciones).

-La debilidad del glúteo medio ha disminuido, junto con la extensión completa de la rodilla y una disminución de la rotación de la cadera ha hecho posible que el patrón de marcha haya mejorado considerablemente.

-La paciente refiere que el dolor ha bajado a un 2-3 en la escala EVA.

-La paciente deambula sin muletas.

-La musculatura ha normalizado su longitud y tono.

-No presenta dolor a la palpación.

-El juego articular se ha normalizado presentando un 3 en todos los movimientos anteriormente evaluados.

Como conclusión a esta reevaluación podemos decir, que la paciente ha progresado muy satisfactoriamente, cumpliendo los objetivos previamente marcados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Anne M.G, Brian R.M, Lawrence M.R, Michael S, Erik S, Udo S, Markus V, KarlW. Prometheus. Texto y atlas de anatomía. Tomo 1 – Anatomía General y AparatoLocomotor. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana S.A.; 2010.
  2. FRISCH, Herbert. Método de exploración del aparato locomotor y la postura. Barcelona.Paidotribo, 2005.
  3. CLELAND Joshua. Netter. Exploración Clínica en Ortopedia. Masson, 2003.
  4. S. Hoppenfeld, Exploración de la columna vertebral y las extremidades, 2002 / Buckup K, 2007.
  5. MedLinePlus.Fractura.https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000001.htm (último acceso 17 noviembre 2016)
  6. Efisioterapia. Generalidades de las fracturas. http://www.efisioterapia.net/articulos/generalidades-las-fracturas (último acceso 17 noviembre 2016).
  7. Torrengo F, Paús V, Cédola J. Fracturas por estrés en deportistas. Rev la Asoc argentina Traumatol del Deport. 2010;18–23.
  8. Waterman BR, Gun B, Bader JO, Orr JD, Belmont PJ Jr. Epidemiology of Lower Extremity Stress Fractures in the United States Military. Mil Med. 2016 Oct;181(10):1308-1313.
  9. Armstrong ME, Kirichek O, Cairns BJ, Green J, Reeves GK; Valerie Beral for the Million Women Study Collaborators. Relationship of Height to Site-Specific Fracture Risk in Postmenopausal Women. J Bone Miner Res. 2016 Apr;31(4):725-31.
  10. Napoli N, Chandran M, Pierroz DD, Abrahamsen B, Schwartz AV, Ferrari SL; IOF. Bone and Diabetes Working Group.. Mechanisms of diabetes mellitus-induced bone fragility. Nat Rev Endocrinol. 2016 Sep 23.
  11. Aguirre J.Fractura generalidades.SlideShare. http://es.slideshare.net/liborio41/presentacion-de-fracturas(último acceso 17 noviembre 2016)
  12. Ulloa R. proceso de recuperación de una rotura de peroné. Correr. http://www.correr.es/proceso-de-recuperacion-de-una-rotura-de-perone/ (último acceso 17 noviembre 2016)

 

ANEXOS

ANEXO I: Valoración activa de los grados de movimiento, fuerza muscular y sensación terminal:

Funciones

 

Grados derecha Sensación terminal Fuerza

(0-5)

Grados izquierda Sensación terminal Fuerza

(0-5)

Rodilla Flexión 123 Vacía 3 137 Firme 5
Extensión -10 Vacía 2 0 Firme 5
Rotación interna 8 Vacía 2 14 Firme 5
Rotación externa 20 Vacía 2 37 Firme 5
Tobillo Flexión dorsal 20 Firme 3- 27 Firme 5
Flexión plantar 40 Firme 4 45 Firme 5
Inversión ——— Firme 4 ———— Firme 5
Eversión ——— Firme 3- ———— Firme 5

 

ANEXO II: Valoración del juego articular:

Derecha (0-6) Izquierda (0-6)
Rodilla Tracción 2 3
Compresión 3 3
Deslizamiento dorsal de la tibia 2 3
Deslizamiento ventral de la tibia 2 3
Deslizamiento ventral cabeza de peroné 2 3
Deslizamiento dorsal cabeza de peroné 2 3
Deslizamiento de la rotula 1 3
Tobillo Tibiotarsiana tración 2 3
Tibiotarsiana compresión 3 3
Tibiotarsiana deslizamiento ventral 2 3
Tibiotarsiana deslizamiento dorsal 2 3

 

ANEXO III: tratamientos con los objetivos que cumplen:

Actividades de fisioterapia Objetivos
Electroterapia 1, 6, 7
Microondas 1, 2, 3 , 4, 7
Crioterapia 1, 2, 7
Masoterapia 4, 7
Drenaje linfático 2, 7
Movilizaciones 1, 2, 3, 5, 7
Masaje funcional 3, 4, 5, 7
Estiramientos 3, 4, 5, 7
Ejercicios 3, 5, 6, 7
Kinesiotape 2, 5, 7
Planificación de una rutina de ejercicios 3, 4, 5, 6, 7, 8

 

ANEXO IV: Al final del tratamiento los valores conseguidos son los siguientes:

Funciones

 

Grados derecha Sensación terminal Fuerza

(0-5)

Grados izquierda Sensación terminal Fuerza

(0-5)

Rodilla Flexión 135 Firme 5 137 Firme 5
Extensión 0 Firme 4 0 Firme 5
Rotación interna 12 Firme 4 14 Firme 5
Rotación externa 33 Firme 4 37 Firme 5
Tobillo Flexión dorsal 25 Firme 5 27 Firme 5
Flexión plantar 42 Firme 5 45 Firme 5
Inversión ——— Firme 5 ———— Firme 5
Eversión ——— Firme 4 ———— Firme 5

(El balance articular se ha medido de forma pasiva).