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Fisioterapia preoperatoria en cirugía abdominal. Revisión sistemática.

8 noviembre 2021

AUTORES

  1. María Pilar Palomares Peña. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Elena Padilla Quero. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Azahara María García Colino. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Mónica Ferrer Gracia. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Luis Varga Rodríguez. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. María de las Mercedes Díez Angulo. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La fisioterapia interviene en diferentes ámbitos de la salud de las personas. Una intervención quirúrgica implica un estrés para el organismo, por lo que es recomendable llegar en el mejor estado de salud posible, para así minimizar posibles complicaciones postoperatorias. Dentro de las intervenciones quirúrgicas programadas, encontramos programas de rehabilitación preoperatoria y, en este artículo, vamos a analizar diferentes tipos de intervenciones fisioterapéuticas preoperatorias en el ámbito de la cirugía abdominal y su repercusión posterior.

 

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, periodo preoperatorio, cirugía abdominal.

 

ABSTRACT

Physical Therapy intervenes in different areas of people’s health. A surgical intervention involves stress for the body, so it is advisable to arrive in the best possible state of health, in order to minimize possible postoperative complications. Among the programmed surgical interventions, we find preoperative rehabilitation programs and, in this article, we are going to analyze different types of preoperative physiotherapeutic interventions in the field of abdominal surgery and their subsequent repercussions.

 

KEY WORDS

Physical therapy, preoperative period, abdominal surgery.

 

INTRODUCCIÓN

Según la OMS, la rehabilitación es parte esencial de la cobertura sanitaria universal, junto con la promoción de la salud, prevención de enfermedades, tratamiento y cuidados paliativos. Prevé que aumente su necesidad debido a cambios en la salud y al aumento en la esperanza de vida de la población, que hace que las personas vivan más tiempo, pero con más enfermedades crónicas y discapacidades.1

Dentro de los beneficios de la rehabilitación, señalados por la OMS, encontramos la reducción del impacto de enfermedades o lesiones y ésta es considerada componente fundamental de la atención médica, a menudo necesaria para lograr y mantener los mejores resultados para otras intervenciones de salud como como cirugía, atención traumatológica y manejo de enfermedades no transmisibles. 2

Considera que la rehabilitación es una inversión, con beneficios de costos tanto para los individuos como para la sociedad, ayudando a evitar costosas hospitalizaciones, reduciendo la duración de la estancia en el hospital y previniendo reingresos. La rehabilitación también permite que las personas participen en la educación y en un empleo remunerado, permanezcan independientes en el hogar y minimicen la necesidad de apoyo financiero o de un cuidador.3

 

Los beneficios sistémicos del ejercicio se han registrado en la literatura desde la época de Hipócrates, sin embargo, ha sido necesario algo más de tiempo para que el ejercicio sea reconocido como una herramienta terapéutica que puede utilizarse como parte de la optimización preoperatoria del paciente.4

Dentro de los efectos del ejercicio regular, podemos observar cómo el aumento de masa muscular, densidad ósea y la fuerza resultan beneficiosos en el tratamiento de afecciones como la osteoporosis. Adaptaciones cardiovasculares al ejercicio aeróbico regular forman parte del tratamiento de hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y obesidad.4

Recientemente, el uso de ejercicio antes de un factor de estrés agudo, como la cirugía, ha surgido como una estrategia perioperatoria viable de reducción del riesgo. Está evolucionando para convertirse en una parte clave en el proceso preoperatorio para pacientes sometidos a cirugía y se ha demostrado que ayuda a volver al funcionamiento inicial.4

Surge el concepto de prehabilitación 3,7,8, que engloba el conjunto de intervenciones aplicadas en periodo preoperatorio, con el objetivo de mejorar el rendimiento funcional de pacientes, reducir la morbimortalidad y acelerar la convalecencia postoperatoria. Este proceso incluye un entrenamiento físico completo y un abordaje global integrando factores nutricionales y psicológicos.9

 

Aproximadamente entre el 20 y el 50% de los pacientes sometidos a cirugía desarrollan una complicación posoperatoria con el consiguiente aumento de la duración de la estancia hospitalaria y el consiguiente aumento de los costes sanitarios generales. Después de la cirugía, los pacientes también experimentan fatiga física y períodos de inactividad física inducidos por pérdida de masa muscular, pérdida de condición física y mala calidad de vida. Estas complicaciones ocurren predominantemente en pacientes de riesgo moderado a alto que a menudo presentan factores de riesgo modificables. La evidencia emergente informa que el estado preoperatorio del paciente tiene un impacto crítico en la recuperación postoperatoria.3

La Asociación Española de Cirujanos (AEC), en su guía clínica de cirugía de la pared abdominal, incluye la recomendación de una preparación sistémica ante cualquier proceso abdominal mayor, con intervenciones como la pérdida de peso en pacientes obesos o el tratamiento de enfermedades como enfermedad obstructiva crónica pulmonar (EPOC), hipertensión arterial, diabetes mellitus y afecciones cardiacas.8 Como hemos señalado anteriormente, estas patologías pueden beneficiarse de los efectos del ejercicio regular.

El ejercicio terapéutico forma parte de las herramientas de las que dispone el fisioterapeuta en su trabajo, así como la fisioterapia respiratoria, también utilizada en el tratamiento de algunas de estas afecciones. En esta revisión nos centraremos en la fisioterapia como parte de la prehabilitación.

 

OBJETIVO

Conocer el papel de la fisioterapia dentro del preoperatorio en cirugía abdominal, determinando en qué aspectos podría realizar una aportación beneficiosa a la intervención quirúrgica, su repercusión en el postoperatorio y el tipo de intervenciones que realiza un fisioterapeuta en dicho preoperatorio.

 

MÉTODO

Se realizaron búsquedas bibliográficas en las bases de datos PubMed, PEDro, Springerlink y Google Académico de artículos que contuviera los términos fisioterapia, periodo preoperatorio y cirugía abdominal.

Los criterios de inclusión aplicados fueron artículos en español, inglés o francés, publicados entre 2017 y 2021 y de los que hubiera disponibilidad del artículo completo y gratuito. Se seleccionaron artículos originales, revisiones sistemáticas, así como también examinamos las bibliografías de estudios incluidos para identificar otros artículos relevantes.

 

RESULTADOS

En 2019 se publicó un estudio de encuesta transversal en el que se solicitó a fisioterapeutas de los Países Bajos responder a un cuestionario acerca del abordaje perioperatorio en fisioterapia en los distintos de pacientes sometidos a resección colorrectal, hepática o pancreática.3

De 63 encuestados, 34 (54,0%) informaron que los pacientes fueron atendidos antes de la operación por un fisioterapeuta, y la mayoría de estos pacientes fueron atendidos una vez (31/34; 91,2%). El contenido de la intervención preoperatoria consistió en educación del paciente (30/34; 88,2%), evaluación de la aptitud física (20/34; 58,8%) y / o prehabilitación (11/34; 32,4%). Hubo una fuerte uniformidad entre los hospitales (30/34; 88,2%) que informaron sobre los elementos de educación para los pacientes. Un total de 20 encuestados (20/34; 58,8%) informaron que midieron el nivel de condición física preoperatoria del paciente antes del procedimiento quirúrgico. Se observó una fuerte uniformidad en la importancia de la evaluación del nivel de actividad física diaria (18/20; 90,0%) y la movilidad funcional (17/20; 85,0%). No hubo uniformidad con respecto a otros dominios de la evaluación de la aptitud física preoperatoria. No se observó uniformidad para el tipo de pruebas de rendimiento físico preoperatorias y el tipo de cuestionarios preoperatorios. Con respecto al tipo de prehabilitación del ejercicio, se observó una uniformidad de moderada a baja para el entrenamiento de la fuerza de los músculos inspiratorios (8/11; 72,7%), el entrenamiento de la fuerza de los músculos periféricos (7/11; 63,6%) y el entrenamiento con ejercicios cardiorrespiratorios (7/11; 63,6%). %). Para el entrenamiento con ejercicios funcionales (4/11; 36,4%) y los ejercicios respiratorios (2/11; 18,2%), no se observó uniformidad. La mayoría de los encuestados (10/11; 90,9%) informaron que no todos los pacientes eran elegibles para la prehabilitación con ejercicios, en cuyo caso la decisión de realizar ejercicio físico preoperatorio se basó en el perfil de riesgo del paciente (5/10; 50,0% ), la solicitud del cirujano (2/10; 20,0%), u otros motivos, como la edad de los pacientes, número de comorbilidades o necesidad de entrenamiento de los músculos inspiratorios (3/10; 30,0%).3

Dentro de las barreras potenciales para la fisioterapia preoperatoria fueron la falta de tiempo, la evidencia insuficiente, o que la información pertinente ya fue proporcionada por otros profesionales de la salud.3

 

Knight, Moug y West, realizaron una revisión sistemática partiendo de la premisa de que los mecanismos por los cuales el ejercicio preoperatorio puede mejorar el resultado después de una cirugía colorrectal, pueden depender en parte de la respuesta vascular mesentérica. La resección intestinal implica inevitablemente sacrificar un vaso mesentérico y, si el ejercicio mejora el flujo sanguíneo mesentérico, es concebible que los pacientes que realizan ejercicio con regularidad sean menos susceptibles a complicaciones después de la cirugía colorrectal, como retraso en el retorno de la función intestinal o incluso ruptura anastomótica.4

Esta revisión sistemática buscó aclarar el impacto del ejercicio en el flujo sanguíneo arterial mesentérico mediante ecografía Doppler. Según la evidencia disponible, sigue siendo difícil una declaración definitiva del verdadero impacto del ejercicio agudo en vasos mesentéricos. La fisiología básica del ejercicio favorece la posición en la que el ejercicio aeróbico da como resultado una reducción del flujo a través del sistema arterial mesentérico para satisfacer las demandas del músculo en ejercicio durante e inmediatamente después del ejercicio. Hacer ejercicio a los pacientes antes de la operación puede mejorar su rendimiento fisiológico. Al exponer el colon, dependiente de la arteria mesentérica superior, a reducciones agudas en el flujo, el ejercicio regular también puede condicionar el colon a situaciones como la resección quirúrgica donde el flujo se reducirá. Se desconocen las adaptaciones a más largo plazo a nivel celular en este entorno, pero una mayor capacidad para extraer oxígeno de la sangre arterial circulante podría ser clave para optimizar la cicatrización anastomótica en pacientes sometidos a cirugía de colon.4

La mayoría de la literatura revisada apoya la teoría de que el flujo de la arteria mesentérica superior se reduce en respuesta al ejercicio agudo. Sin embargo, no está claro si esto es cierto para todos los tipos de ejercicio. Los estudios incluidos utilizaron diferentes intensidades, duraciones y tipos de ejercicio con mediciones realizadas a intervalos variables. Esto hace que la comparación de resultados sea un desafío. Por lo tanto, un consenso general sobre el efecto del ejercicio sobre el flujo mesentérico debe interpretarse con cuidado en el contexto de estas variables. 4

 

Seis estudios examinaron la hemodinámica esplácnica en respuesta al ejercicio en ayunas y en estado de alimentación. Se sabe que la ingesta de alimentos es un potente vasodilatador arterial esplácnico en humanos y da como resultado una reducción notable del índice de pulsatilidad de la arteria mesentérica superior. Se encontró que el flujo estaba más profundamente suprimido en el ejercicio en ayunas, con una reducción menor observada postpandrialmente.4

En octubre de 2020, se publicó en Annals of the American Thoracic Society una revisión en la que buscaban examinar el efecto del entrenamiento preoperatorio con ejercicios sobre el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) en diferentes entornos quirúrgicos. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon a los pacientes que recibían entrenamiento físico con los que recibían ejercicios habituales, cuidado o entrenamiento simulado antes de una cirugía cardíaca, pulmonar, esofágica o abdominal.5

De 29 estudios, se agruparon 2.070 pacientes para el metaanálisis. En comparación con la condición de control, el entrenamiento preoperatorio con ejercicios se asoció con una menor incidencia de CPP (23 estudios, 1864 pacientes; riesgo relativo, 0,52; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,41 a 0,66; clasificación de la evidencia, moderada); El Análisis Secuencial de Ensayos confirmó la efectividad y no hubo evidencia de diferencia de efecto entre las cirugías, el tipo de entrenamiento (músculos respiratorios, de resistencia o combinado) o la duración preoperatoria del entrenamiento. Al final del período preoperatorio, el entrenamiento físico resultó en un aumento de la captación máxima de oxígeno (diferencia de medias ponderada [DMP], +2 ml / kg / min; IC del 99%, 0,3 a 3,7) y una presión inspiratoria máxima más alta (DMP, +12,2) cm H 2O; IC del 99%, 6,3 a 18,2). La duración de la estancia hospitalaria se redujo (DMP, −2,3 d; IC del 99%, −3,82 a −0,75) en el grupo de intervención, mientras que no se encontraron diferencias en la mortalidad postoperatoria. La conclusión a la que llegaron fue que el entrenamiento preoperatorio mejora la condición física y reduce el riesgo de desarrollar CPP a la par que minimiza el uso de recursos hospitalarios, independientemente del tipo de intervención y cirugía realizada.5

Šantek y Kirac realizaron una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios o quasialeatorios que evaluaron el ejercicio u otras intervenciones preoperatorias no farmacológicas en cánceres gastrointestinales.

 

Los diez ensayos incluyeron 1058 pacientes, 535 (50,6%) pacientes estaban en el grupo experimental y 523 (49,4%) pacientes estaban en el grupo de control. El entrenamiento con ejercicios en bicicleta fue la intervención mejor clasificada con la diferencia de medias estándar (DME) de 1,4077 (IC del 95% es 0,7018 – 2,1135) para mejorar la capacidad funcional vital (s, VO˙ 2 en uˆ L). El ejercicio a corto plazo afectó la fuerza de los músculos inspiratorios y la DME fue de 1,1819 (IC del 95%, 2953 – 2,0684). La DME del programa de entrenamiento de intensidad a corto plazo fue de 0,8356 (IC del 95%: 0,2042 – 1,4669) y el programa de intensidad a corto plazo para la resistencia muscular fue de 0,8156 (IC del 95%: 0,2042 – 1,4669). mejora la resistencia de los músculos respiratorios. Se demostró un efecto pequeño sobre la calidad de vida en el entrenamiento interválico de ciclismo de alta intensidad DME 0,7439 (95% C .. 0,0856 – 1,4023), estado funcional de la OMS en el entrenamiento de ejercicios con bicicleta DME 0,7068 (IC del 95% 0,0547 – 1,3589), número medio de complicaciones en el entrenamiento de resistencia de alta intensidad DME 0,3606 (IC del 95% 0,0072 – 0,7141). 6

Llegaron a la conclusión de que a pesar de que se ha demostrado que la terapia con ejercicios mejora la capacidad vital y la fuerza de los músculos respiratorios, hubo una falta de comparación entre los diferentes ejercicios. La evidencia de estos estudios de comparaciones indirectas indicó que se debe fomentar la actividad física durante el período preoperatorio antes de la cirugía oncológica.6

De la revisión sistemática realizada por Fenton y colaboradores, en la que valoraba el efecto de ejercicios preoperatorios a una cirugía de reparación de aneurisma aórtico, mediante el análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA). Esta revisión identificó cuatro ECA con un total de 232 participantes con aneurisma de aorta abdominal diagnosticado clínicamente que se consideró adecuado para la intervención quirúrgica, comparando el tratamiento con ejercicios de rehabilitación con la atención habitual (ningún ejercicio). La terapia con ejercicios de rehabilitación se supervisó y se llevó a cabo en el hospital en tres de los cuatro ensayos incluidos, y en el ensayo restante, la primera sesión se supervisó en el hospital, pero las sesiones posteriores se completaron sin supervisión en los hogares de los participantes. La dosis y el programa de la terapia de ejercicios de rehabilitación variaron entre los ensayos con tres a seis sesiones por semana y una duración de una hora por sesión durante un período de una a seis semanas. Los tipos de terapia de ejercicio incluyen entrenamiento en circuito, ejercicio continuo de intensidad moderada y entrenamiento en intervalos de alta intensidad. Todos los ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia para cada uno de nuestros resultados fue baja a muy baja.7

 

Debido a la evidencia de certeza muy baja, no existe seguridad sobre si el tratamiento con ejercicios de rehabilitación reduce la mortalidad a los 30 días, las complicaciones pulmonares, la necesidad de reintervención o la hemorragia posoperatoria. La terapia de ejercicios de rehabilitación podría reducir levemente las complicaciones cardíacas y renales en comparación con la atención habitual (sin ejercicio). Concluyeron que se necesitan más ECA de alta calidad metodológica, con tamaños de muestra grandes y seguimiento a largo plazo. Las preguntas importantes deben incluir el tipo y la rentabilidad de los programas de ejercicio, la cantidad mínima de sesiones y la duración del programa necesarias para lograr beneficios clínicamente importantes, y qué grupos de participantes y tipos de reparación se benefician más.7

Hugues y colaboradores realizaron una revisión científica buscando evaluar el efecto de la rehabilitación preoperatoria en el resultado postoperatorio de una cirugía abdominal mayor. Compararon ensayos que implican intervenciones respiratorias y de ejercicio prescritas antes de la cirugía.

Incluyeron quince ECA en el análisis con 457 pacientes en rehabilitación y 450 pacientes del grupo control. Se estudiaron la morbilidad global y pulmonar, la duración de la estancia (LOS), la presión inspiratoria máxima y el cambio en la distancia de la prueba de marcha de seis minutos (6MWT). El resultado fue una reducción significativa en general (OR 0.63 95% CI 0.46–0.87 I 2 34%, p = 0.005) y morbilidad pulmonar (OR 0.4 95% CI 0.23–0.68, I 2 = 0%, p = 0.0007) se observó en el grupo de rehabilitación. Sin diferencia significativa en (WMD -2.39 95% CI -4.86 to 0.08 I 2 = 0%, p = 0.06) o cambio en la distancia 6MWT (WMD 9.06 95% CI -35.68, 53.81 I 2 = 88%, p = 0.69). Concluyendo que la rehabilitación puede reducir la morbilidad general y pulmonar después de la cirugía y podría utilizarse rutinariamente. El protocolo preciso de rehabilitación no fue completamente establecido, por lo que se requeriría más trabajo para adaptar protocolos de rehabilitación óptimos para procedimientos quirúrgicos específicos. 8

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Es alentador observar en los estudios analizados, la realización de un trabajo preoperatorio con fisioterapia previo a una cirugía abdominal, lo que va confirmando el papel de la fisioterapia cada vez en más ámbitos sanitarios.

En la mayoría de estos artículos podemos encontrar que, en líneas generales, la fisioterapia previa a una intervención quirúrgica, proporciona un beneficio en la condición física del paciente y reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Sin embargo, nos encontramos con estudios heterogéneos en cuanto al tipo de intervención quirúrgica, al tipo de programa preoperatorio realizado (tipo de ejercicios, frecuencia, intensidad, tiempo), así como al contexto donde se realiza (domiciliario, comunitario u hospitalario)3.

Estudios más específicos y con una muestra mayor serían de gran utilidad.

Teniendo en cuenta la información obtenida en la revisión, nos gustaría señalar los siguientes elementos a la hora de establecer un plan de fisioterapia preoperatorio:

  • Realizar una evaluación de la aptitud física, condición física y nivel de actividad física diaria del paciente, eligiendo cuestionarios que lo evaluaran, así como las pruebas que nos van ser útiles para ello. Igualmente, una valoración de la aptitud cardiorrespiratoria, fuerza muscular y movilidad funcional resultan importantes.
  • Establecer un protocolo de actuación adaptado a las características del paciente y al tipo de intervención, donde el trabajo de la musculatura respiratoria, musculatura periférica y el trabajo aeróbico son las opciones que más se repiten, así como la educación paciente en la materia.
  • Determinar la cantidad de sesiones, frecuencia y duración de las mismas.

Nos parece Importante que este plan de fisioterapia preoperatorio esté incluido en un plan de rehabilitación junto al resto de profesionales sanitarios implicados, ya que como bien queda constancia en los estudios y, como podemos observar en la práctica diaria, aspectos como la nutrición y el estado psicológico del paciente son de gran importancia para un buen estado de salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. WHO Europe. Health targets [cited 5 October 2021]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/340896/WHO-EURO-2019-2384-42139-58051-eng.pdf?sequence=1
  3. Van Beijsterveld CA, Heldens AF, Bongers BC, van Meeteren NL. Variation in Preoperative and Postoperative Physical Therapist Management of Patients Opting for Elective Abdominal Surgery. Phys Ther. 2019 Oct 28;99(10):1291-1303. Citado en PubMed PMID: 31343705 DOI: 10.1093/ptj/pzz095
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  5. Assouline B, Cools E, Schorer R, Kayser B, Elia N, Licker M. Preoperative Exercise Training to Prevent Postoperative Pulmonary Complications in Adults Undergoing Major Surgery. A Systematic Review and Meta-analysis with Trial Sequential Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2021 Apr;18(4):678-688. Citado en PubMed PMID: 33030962 DOI: 10.1513/AnnalsATS.202002-183OC
  6. Šantek N, Kirac I. Effect of physiotherapy on vital capacity before major abdominal surgery in cancer patients: a systematic review Libri Oncologici : Croatian Journal of Oncology, Vol. 49 No. 1, 2021. Available from: https://doi.org/10.20471/LO.2021.49.01.05
  7. Fenton C, Tan AR, Abaraogu UO, McCaslin JE. Prehabilitation exercise therapy before elective abdominal aortic aneurysm repair. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul; 2020(7): CD013662. Published online 2020 Jul 1. doi: 10.1002/14651858.CD013662
  8. Hughes, MJ, Hackney R, Lamb PJ, Wigmore SJ, Deans C, Skipworth R. Prehabilitation Before Major Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg. 2019 Jul;43(7):1661-1668. doi: 10.1007/s00268-019-04950-y.
  9. Debes C, Aissou M, Beaussier M. Prehabilitation. Preparing patients for surgery to improve functional recovery and reduce postoperative morbidity. Review Ann Fr Anesth Reanim. 2014 Jan;33(1):33-40. doi: 10.1016/j.annfar.2013.12.012.
  10. Asociación española de cirujanos. Guías AEC. [Internet]. [cited 5 October 2021]. Available from: https://www.aecirujanos.es/files/documentacion/documentos/cirugia-pared-abdominal.pdf