Fisioterapia en trastornos de deglución. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
2. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia en la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
3. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
4. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
5. Adrián Jaime Sánchez. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Salud. Huesca.

 

RESUMEN

La deglución, es una de las funciones más básicas del organismo, cuyo fin es transportar los alimentos desde la boca al estómago. Se define disfagia, como la dificultad para tragar o deglutir los elementos líquidos y/o sólidos por la afectación de una o más fases de la deglución. La mayoría de los pacientes neurológicos sufren disfagia de tipo orofaríngeo funcional, generalmente presentan dificultad para iniciar la deglución o para manipular los alimentos en la boca y en su posterior transporte de la boca hacia el esófago, así como una mayor dificultad para el manejo de los líquidos.

Una correcta evaluación de la disfagia debe tener una anamnesis donde figura la historia clínica del paciente, posteriormente se realiza una evaluación funcional en la que se exploran aquellas estructuras que participan en la deglución como es una evaluación oral (se examinan la mandíbula, función labial, función lingual y función palatina), a continuación se realiza una evaluación faríngea a través de la prueba del reflejo faríngeo y se complementa la exploración de pruebas alimentarias y Escalas de evaluación de la disfagia (Eating Assessment Tool (EAT-10), Swallowing Outcome after Laryngectomy (SOAL), etc.).

Dentro del tratamiento se distinguen dos tipos de técnicas, técnicas de tratamiento compensatorias, son aquellas en las que no se requiere una participación activa del paciente, no altera la fisiología de la deglución sino que evitan que se produzcan aspiraciones o facilitan la deglución. Se utilizan sobre todo en las primeras fases de la lesión neurológica o en paciente con un bajo nivel cognitivo y técnicas propias de tratamiento, tienen como objetivo mejorar la deglución, es preciso que el paciente colabore ya que es necesario un control voluntario. Puede ser estrategias directas (con alimento) o indirectas (sin alimento).

 

PALABRAS CLAVE

Trastornos de deglución masticación, deglución, rehabilitación.

 

ABSTRACT

Swallowing is one of the most basic functions of the organism, the purpose of which is to transport food from the mouth to the stomach. Dysphagia is defined as the difficulty in swallowing or deglutition of liquids and/or solids due to the impairment of one or more phases of deglutition. Most neurological patients suffer from functional oropharyngeal dysphagia, generally presenting difficulty in initiating swallowing or in handling food in the mouth and in its subsequent transport from the mouth to the oesophagus, as well as greater difficulty in handling liquids.

A correct evaluation of dysphagia must include an anamnesis with the patient’s clinical history, followed by a functional evaluation in which the structures involved in swallowing are explored, such as an oral evaluation (the jaw, labial function, lingual function and palatal function are examined), lingual function and palatal function), followed by a pharyngeal assessment using the pharyngeal reflex test and complemented by the exploration of feeding tests and dysphagia assessment scales (Eating Assessment Tool (EAT-10), Swallowing Outcome after Laryngectomy (SOAL), etc.). ).

There are two types of treatment techniques: compensatory treatment techniques, which do not require active participation of the patient, do not alter the physiology of swallowing but prevent aspiration or facilitate swallowing. They are mainly used in the early stages of neurological injury or in patients with a low cognitive level and their own treatment techniques, they are aimed at improving swallowing, the patient must collaborate as voluntary control is necessary. There can be direct strategies (with food) or indirect strategies (without food).

 

KEY WORDS

Deglutition disorders, mastication, deglutition, rehabilitation.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La deglución, es una de las funciones más básicas del organismo, cuyo fin es transportar los alimentos desde la boca al estómago. Depende de dos factores relacionados entre sí: la estructura y la función. La dificultad para lograr un proceso de deglución normal se denomina disfagia¹.

Por tanto se define disfagia, como la dificultad para tragar o deglutir los elementos líquidos y/o sólidos por la afectación de una o más fases de la deglución. La afectación puede presentarse en la preparación oral del bolo alimenticio o en el desplazamiento².

Es frecuente en pacientes neurológicos, se debe a una lesión o enfermedad del sistema nervioso central. La mayoría de síntomas y complicaciones se produce por una alteración sensorio motriz de las fases oral y faríngea de la deglución¹.

 

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA:

Los datos epidemiológicos son escasos, pero se estima una prevalencia de 16 a 22% entre los individuos de más de 50 años. En los pacientes institucionalizados, se estima que 12-13% de los hospitalizados y hasta un 60% de los pacientes de instituciones terciarias presentan alteraciones de la deglución³.

Existen grandes diferencias entre la disfagia que producen los accidentes cerebrovasculares y los traumatismos craneoencefálicos, que suele tener un inicio agudo y una tendencia y la recuperación; y aquella disfagia secundaria a procesos neurodegenerativos, como enfermedad de Párkinson, esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer o esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Suele presentar un curso progresivo y paralelo a la evolución de la enfermedad, con declive paulatino de la capacidad deglutoria.

La mayoría de los pacientes neurológicos sufren disfagia de tipo orofaríngeo funcional, generalmente presentan dificultad para iniciar la deglución o para manipular los alimentos en la boca y en su posterior transporte de la boca hacia el esófago, así como una mayor dificultad para el manejo de los líquidos.

Suelen aparecer otros síntomas asociados, como regurgitación hacia la nariz, tos durante o inmediatamente después de la deglución, cambios en la calidad del habla, etc.^2,4.

 

DISFAGIA EN EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)^1,5:

Se considera una de las causas más comunes de la disfagia neurológica. Cada año en Estados Unidos se producen 500.000 casos de ACV de los cuales, el 20-25% presentan disfagia orofaríngea. La localización de la lesión determinará las diferentes alteraciones en la deglución.

• Lesión del córtex cerebral:

Los ACV hemisféricos tienden a afectar el territorio de la arteria media, lo que provoca una hemiplejia contralateral, normalmente en el hemisferio izquierdo. Dicha disfagia se produce por una interrupción de la vía corticobulbar que conecta el control voluntario cortical, localizado en el centro de la deglución, con los núcleos bulbares que coordinan la deglución.

En caso de una lesión del hemisferio izquierdo, se produce una apraxia de la deglución (retraso en el inicio de la deglución) sin movimiento correcto de la lengua y retraso en el tiempo de tránsito oral. En esta patología, el tratamiento se basará en la estimulación sensorial. En los AVC del hemisferio derecho tienden a afectar a la fase faríngea, la elevación laríngea se retrasa, contribuyendo a la aspiración de secreciones o broncoaspiraciones. En estos casos el tratamiento incluirá técnicas posturales y maniobras de compensación activas.

• Lesión subcortical:

Hay una afectación de las conexiones motoras y sensitivas, lo que se traduce como una retraso leve en el tiempo de tránsito oral y un estímulo de la deglución faríngea, así como la alteración de la coordinación neuromuscular. La terapia se centrará en mejorar el estímulo de la deglución faríngea y mejorar la movilidad lingual y laríngea.

• Afectación del tronco encefálico:

Se produce una alteración importante de la deglución orofaríngea ya que los centros principales de la deglución se encuentran en este nivel (núcleo del tracto solitario y el núcleo ambiguo). Se deberá orientar el tratamiento en maniobras de deglución específicas (maniobra de Mandelson) y estimulación termo-táctil.

 

DISFAGIA EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO:

Los estudios de fluoroscópicos muestran que la alteración más frecuente es un tránsito oral prolongado con una respuesta faríngea deglutoria ausente o retrasada. La alteración que sigue en frecuencia, es la disminución en el control lingual (con una disminución del movimiento anteroposterior de la base de la lengua hacia la pared faríngea), seguido por una reducción en la contracción faríngea. También pueden presentar riesgo de broncoaspiración.

El tratamiento puede centrarse en una etapa inicial con estrategias compensatorias (posturales, incremento sensorial, modificaciones de consistencias y volúmenes) posteriormente ejercicios musculares.

 

DISFAGIA EN LA PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI)⁶:

En un paciente con PCI los reflejos primitivos propios del lactante normal persisten y dificultan la correcta alimentación. El reflejo de mordisqueo, reflejo de succión-deglución, falta de lateralización en la lengua, inestabilidad mandibular o mordida fásica pueden limitar de forma grave la capacidad del paciente para masticar, colocar y tragar el bolo alimentario de forma segura. También dificultad la alimentación, el babeo excesivo, la sialorrea es un fenómeno que produce dificultad en la deglución e incrementa el riesgo de broncoaspiración.

El tratamiento se basará en la terapia oromotora (estimulación termo-táctil) y cambios en la consistencia de la dieta.

 

OTRAS DISFAGIA⁵:

Las enfermedades degenerativas también provocan problemas en la deglución. Su aparición y síntomas dependen de la evolución de la enfermedad. Por lo que, se deberán efectuar evaluaciones periódicas del paciente para establecer un plan de tratamiento específico para cada afectación, para intentar disminuir al máximo los riesgos y complicaciones que puede provocar la disfagia.

Entre las principales enfermedades degenerativas que cursan con disfagia está la Esclerosis Múltiple (incidencia entre el 33% – 55% incrementándose con la duración de la enfermedad), la Esclerosis Lateral Amiotrófica, enfermedad de Parkinson, enfermedad del Alzheimer, Corea de Huntington…

 

EVALUACIÓN:

ANAMNESIS^2,4.

En la anamnesis debe figurar toda la historia clínica del paciente, así como datos de filiación, antecedentes familiares, medicación, etc.

1. Diagnóstico médico: registrar qué enfermedad o alteración de salud tiene el paciente y que explican su problema con la deglución, así como otras enfermedades que pueda tener el paciente.
2. Método de nutrición y dieta nutricional (número de comidas, cantidades ingeridas).
3. Evaluación del estado físico en general; valorar postura, tono postural, uso de ayudas técnicas, patrón de sedestación. Es importante controlar el peso corporal y el porcentaje de pérdidas para la prevención de la desnutrición.
4. Evaluación del estado cognitivo, valorar el nivel de conciencia, capacidad comunicativa, comprensión, trastornos de conducta, etc.
5. Evaluación del estado respiratorio, valorar si existen antecedentes respiratorios como neumonías, obstrucciones bronquiales, cánulas de traqueostomía.
6. Antecedentes del problema deglutorio; síntomas deglutorios, evolución, alimentos que agravan los síntomas, tiempo de duración de cada comida y la capacidad de autoalimentación.

 

EVALUACIÓN FUNCIONAL^2-4:

Se debe realizar una exploración de aquellas estructuras que participan en la deglución.

 

EVALUACIÓN ORAL:

• Evaluación de la mandíbula: se evaluará los movimientos de apertura y oclusión de la boca, desviaciones laterales, movimientos de antepulsión y retropulsión de mandíbula, así como el tono muscular
• Evaluación de la función labial: se explora pidiendo al paciente que pronuncie la vocales «I» (abriendo la boca) y «U» (cerrando la boca). Observar también la capacidad de mantener los labios cerrados a pesar de los cambios posturales. Valorar la sensibilidad tocando diferentes puntos de los labios.
• Evaluación de la función lingual: se valora la motricidad pidiendo la elevación, lateralización y retracción de la lengua. Para evaluar la fuerza, se le pide al paciente que empuje con su lengua las mejillas mientras se realiza una resistencia en dicha región. También es preciso evaluar la sensibilidad a través de un examen táctil y un examen gustativo.
• Función palatina: el paladar blando se explora pronunciando la vocal «A» de forma mantenida. Reflejo palatino, se desencadenará al tocar en la línea media justo después de su unión al paladar duro. Reflejo nauseoso: se provoca al tocar la base de la lengua o la pared posterior de la faringe. Reflejo tusígeno: se produce con la entrada de material extraño en la vía aérea.

 

EVALUACIÓN FARÍNGEA:

La función de los músculos de la faringe se explora observando su contracción durante la fonación y la elevación de la laringe durante la deglución. Así mismo puede provocar el reflejo faríngeo y comprobar las características de la contracción muscular.

Prueba del reflejo faríngeo: aplicar un estímulo sobre la pared faríngea posterior. Si es positivo, se produce una elevación y contracción de los músculos faríngeos junto con una retracción de la lengua.

La exploración de los músculos de la laringe, valoración de la voz, detectando toda anomalía existente durante la fonación, los trastornos de la tos y las dificultades respiratorias. Test: la laringe se eleva durante la deglución. El examinador sostiene levemente la laringe entre el pulgar y el índice, sobre el cartílago tiroides, para determinar si existe elevación y su extensión.

Evaluación de la voz, se pide al paciente que responda preguntas diferentes para determinar las características del flujo aéreo, el control durante la respiración, la vocalización y la tos.

 

EXPLORACIÓN CON PRUEBAS ALIMENTARIAS:

Las pruebas alimentarias son un proceso para evaluar la calidad de la función deglutoria y sus posibles alteraciones. Existen varios métodos como el test del agua (consiste en que el paciente beba agua de un vaso) u otro más utilizado Método de exploración clínica de volumen –viscosidad (MECV-V).

Método de exploración clínica de volumen –viscosidad (MECV-V):

Desarrollado y validado por Clavé et al. Es una prueba sencilla y segura que indica la existencia de trastorno de deglución que puede realizarse en cualquier lugar (clínica o ambulatoria).

Utiliza tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Esta prueba indica los signos más frecuentes e importantes de la disfagia. Se obtiene información sobre la viscosidad y volumen más seguro para cada paciente. Consiste en administrar al paciente diferentes volúmenes de alimento 5ml (bajo), 10ml (medio) y 20ml (alto) de alimento en texturas néctar, pudín y líquido que se pueden realizar con agua o zumo y un espesante.⁴

Según un estudio que realiza una comparación de este método con la fluoroscopia determina que el MECV-V “constituyen un buena herramienta para el abordaje clínico de la población potencialmente disfágica,[…]. Ofrecen una buena alternativa de valoración en centros donde no se dispone de la valoración instrumentalizada”⁷.

 

EXPLORACIÓN CON PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Existen diferentes pruebas instrumentales que permiten corroborar los resultados del examen clínico y estudiar aspectos que éste no permite. Entre las exploraciones más habituales destacan la videofluoroscopia, la fibroendoscopia, la gammagrafía y la manometría esofágica.

 

ESCALAS DE EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA:

Pueden utilizarse diversas encuestas para realizar un cribado, evaluar la situación del paciente y su evolución. Entre ellos encontramos el Eating Assessment Tool (EAT-10), Swallowing Outcome after Laryngectomy (SOAL), Self-report Symptom Inventory Sydney Swallow Questionnaire (SSQ) Self-report Symptom Inventory⁸. Para medir el grado de discapacidad deglutoria subjetiva se puede utilizar la Swallowing Performance Status Scale.

 

TRATAMIENTO:

Debe enfocarse desde una perspectiva integral, apoyado en un programa de vigilancia específico de las funciones de alimentación y deglución. Sobre la base de la evaluación clínica y la valoración de los estudios complementarios, se plantea una estrategia de tratamiento.

Objetivos de tratamiento:

1. Utilizar el método de alimentación más seguro y eficiente y mejor tolerado.
2. Compensar funcionalmente la dificultad que causa la disfagia.
3. Lograr una deglución segura y eficaz.
4. Cubrir las necesidades nutricionales y de hidratación necesarias.
5. Recuperar la función perdida o bien implementar un nuevo mecanismo que reemplace al anterior y permita una alimentación oral segura.

Dentro del tratamiento se distinguen dos tipos de técnicas:

Técnicas de tratamiento compensatorias: son aquellas en las que no se requiere una participación activa del paciente, no altera la fisiología de la deglución sino que evitan que se produzcan aspiraciones o facilitan la deglución. Se utilizan sobre todo en las primeras fases de la lesión neurológica o en paciente con un bajo nivel cognitivo.

Técnicas propias de tratamiento: tienen como objetivo mejorar la deglución, es preciso que el paciente colabore ya que es necesario un control voluntario. Puede ser estrategias directas (con alimento) o indirectas (sin alimento).

 

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO COMPENSATORIO:

TÉCNICAS DE INCREMENTO SENSORIAL:

Se utilizan distintos tipos de estimulación, térmica, táctil y presión. Proporcionan un estímulo sensorial previo a la deglución y alerta al sistema nervioso central. Se utiliza en pacientes con apraxia deglutoria, déficits sensitivos o retardo en el reflejo de deglución.

Estimulación térmica: Se realiza con un palo frío (entre –1 y 3 °C), recorriendo en el pilar facial anterior del paciente debe realizarse de manera bilateral unas 3 veces. Después se le pide al paciente que beba agua helada. Realizarlo 5 veces durante 2 minutos. Esto provoca un aumento de la activación bilateral cortical. En este estudio, se pudo demostrar los cambios corticales funcionales provocados por la estimulación oral⁹ .

Estimulación con sabores ácidos: El gusto es un importante estímulo sensorial, los sabores ácidos producen un estímulo pre-deglutorio, alertan al sistema nervioso central y provocan un aumento de la velocidad del reflejo de deglución ⁽³⁾

Estimulación oral: La propiocepción se puede incrementar presionando la lengua con una cuchara, utilizando vibradores laríngeos para limpiar residuos faríngeos. Todas las técnicas comparten el mismo objetivo, preparar a las neuronas deglutorias para el acto de deglutir⁴.

ALIMENTACIÓN TERAPÉUTICA^3,10:

Las modificaciones de la dieta son el componente clave en el programa de tratamiento general de pacientes con disfagia. Entre las principales medidas que hay que tener en cuenta es de destacar;

• Modificación del volumen del bolo; aumento del tamaño del bolo mejora la sensopercepción del mismo dentro de la cavidad oral, mejorando el tiempo del reflejo de deglución. La disminución del tamaño del bolo se utiliza en debilidad de contractilidad faríngea.
• Modificación de la consistencia de los alimentos: El aumento de la viscosidad disminuye la incidencia de penetración y aspiración, y mejora la eficacia de la deglución

CAMBIOS POSTURALES:

A pesar de que no hay estudios centrados únicamente en las técnicas posturas, casi todos los autores coinciden en que las compensaciones posturales favorecen la deglución. En uno se concluye que de los 160 pacientes que participaban en el estudio, en 127 se eliminó el riesgo de aspiración aplicando los cambios posturales necesarios¹¹.

Flexión anterior del cuello. Desplaza la epiglotis y la base de la lengua hacia la pared posterior. De forma que, protege la vía aérea de aspiraciones y además se prolonga el tiempo para que se desencadene el reflejo de la deglución. Esta posición es indicada en casos de retraso del disparo del reflejo deglutorio y de riesgo de aspiración.

Rotación lateral de la cabeza. Favorece el paso del bolo por el lado contralateral a la rotación (circulando por la hemifaringe del lado sano). Esta posición está indicada en casos de paresia faríngea unilateral o de una cuerda vocal.

Inclinación lateral. Induce al paso homolateral del bolo. Está indicada en casos de debilidad oral y de paresia faríngea unilateral.

 

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO:

EJERCICIOS NEUROMUSCULARES:

El objetivo de la reeducación muscular es mejorar las sinergias musculares que intervienen en las diferentes etapas deglutorias, en su coordinación y sincronismo. Con ellas se busca el aumento de la motilidad y tonicidad. Debe llevarse a cabo un programa de ejercicios isométricos e isotónicos. Ejemplo de ejercicios:

Incrementar la fuerza de la elevación laríngea y la apertura del esfínter esofágico superior, se realiza una apertura de la boca contra con resistencia en el mentón. Para mejorar la oclusión labial, el paciente sujeta una pajita entre los labios, puede aplicarse una resistencia posteriormente (el fisioterapeuta intenta sacarla)^4.

La maniobra de Masako, consiste en deglutir con la lengua entre los dientes con el objetivo de potenciar el contacto con la lengua faringe. Facilita el movimiento de la base de la lengua. Así como el paso del bolo por la faringe hacia el esófago. Y evitar la acumulación de residuos.

Ejercicios de fortalecimiento suprahioideos (ejercicios de Shaker), se le pide al paciente que eleve la cabeza en posición supina sin levantar los hombros. El componente isométrico consta de mantener la cabeza elevada 60 segundos y otros 60 de reposo entre cada repetición. Luego, se realizan 30 repeticiones consecutivas con una velocidad constante sin un período de reposo (componente isocinético). Se repite la serie 3 veces por día durante 6 semanas. Los estudios han demostrado que los ejercicios provocan un aumento de la apertura del esfínter esofágico más de 8 mm³.

Ejercicios de lengua. Consiste en un programa de ejercicios isométricos linguales de 8 semanas que consiste en comprimir una bolsa llena de aire tan fuerte como sea posible que se coloca entre la lengua y el paladar duro. Se coloca en la parte anterior de la lengua (10 mm por detrás de la punta de la lengua) y posterior. Se realizan 10 repeticiones, tres veces al día, durante 3 días a la semana. Los pacientes incluidos en este estudio mostraron una mejora significativa en la función deglutoria, así como en la calidad de vida, en su vida social y en la ingesta dietética¹².

 

MANIOBRAS DE DEGLUCIÓN^3,12:

Deglución supraglótica: Se le pide al paciente que inspire, mantenga el aire (apnea), que trague y tosa en espiración. Esta maniobra estimula el cierre de las cuerdas vocales en un intento de corregir un cierre reducido o retardado de las cuerdas vocales o una deglución faríngea tardía. La parte de tos de esta maniobra tiene el objetivo de expulsar los objetos o residuos atrapados en el vestíbulo laríngeo. Por lo que se favorece la coordinación respiración- deglución.

Deglución súper-supraglótica: se le pide al paciente que inspire, mantenga el aire, una nueva inspiración profunda con posterior deglución y espiración con tos. La finalidad de este procedimiento es “cerrar la entrada a las vías respiratorias antes y durante la deglución” .Se utiliza para corregir el cierre reducido de la entrada a las vías respiratorias.

Maniobra de Mendelsohn: el terapeuta toma el cartílago tiroides entre el pulgar e índice, le pide al paciente que trague y al mismo tiempo realiza la elevación anterior del cartílago tiroides, manteniéndolo durante (3-4 segundos). Se parte de 30 a 40 degluciones por sesión. Antes de cada deglución, se colocan en la boca unos bastoncillos dentales que se sumergen en agua con hielo para proporcionar agua. El terapeuta proporciona una reeducación visual y verbal con respecto a la fuerza (amplitud) y la duración (segundos) de la deglución. Estudios indican que mejora la duración del movimiento del hioides hacia adelante y arriba, así como la apertura del esfínter esofágico superior.

Deglución forzada : el objetivo es aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua. Mientras el paciente deglute, se le pide que haga fuerza con todos los músculos (de la garganta y el cuello) que utiliza para deglutir. Esta maniobra se ha diseñado para corregir el movimiento posterior reducido de la base de la lengua.

 

ELECTROTERAPIA:

La electroterapia es una técnica que al igual que todas las descritas anteriormente debe combinarse con otras formas de tratamiento. Pero es de destacar ,que hay artículos demuestran que en el tratamiento con electroterapia se observa una mejoría significativa de la deglución, en comparación con la aplicación de un tratamiento únicamente en el que hay estimulación sensorial y dietética¹³.

Entre las principales técnicas de electroterapia se encuentra; la estimulación eléctrica transcutánea, el miofeedback y la estimulación magnética transcraneal. La más desarrollada y estudiada es la estimulación eléctrica transcutánea.

Estimulación eléctrica transcutánea:

La coloración de los electros dependerá de los músculos que se quieren potenciar, los más usuales suelen ser los suprahioideos (disfagia orofaríngea). En este caso los electrodos activos se colocan en los puntos medios entre los bordes bilaterales del hioides y la barbilla (punto motor del vientre anterior del músculo digástrico), mientras que los electrodos de referencia se colocan en puntos medios entre el ángulo mandibular bilateral y la barbilla.

Durante 30 minutos (mientras se degluten pequeñas cantidades de alimentos), 5 días a la semana. Los parámetros de estimulación pueden ser 60 Hz, con una duración de 500 microsegundos y estimulación intermitente (1 segundo). La intensidad del estímulo se inicia a 3 mA y se va aumentando en 1 mA hasta la intensidad máxima tolerable. Los parámetros del estudio varían según el estudio ¹².

Estimulación magnética transcraneal:

Es una técnica que tiene como objetivo excitar o inhibir neuronas corticales dependiendo de la frecuencia de estimulación empleada.

Uno de los artículos con mayor significación explica una opción de tratamiento con esta técnica; Evalúa la efectividad de este tipo de estimulación dependiendo de la zona cortical en la que se aplica variando su frecuencia: Unos paciente recibían la aplicación de la estimulación magnética transcraneal (rEMT) a 3 Hz del lado ipsilesional y otros 1Hz del lado contralesional. Hubo una mejora significativa en la funcionalidad. Y los de 1 Hz rTMS aumentan la excitabilidad cortical del hemisferio afectado y la disminución de la del hemisferio no afectado, mientras que los 3 EMTr Hz sólo aumentan la excitabilidad cortical del hemisferio afectado. Estos efectos se prolongaron los 3 meses siguientes. Lo que prueba que es una técnica de tratamiento muy eficaz, pero no hay unos estándares fijos de aplicación¹⁴.

Miofeedback:

Tiene como objetivo tomar consciencia del propio estado deglutorio. El aparato transforma una respuesta electromiográfica de un músculo en una señal visual o acústica, de esta manera el paciente recibe información de los músculos que está activando. Puede utilizarse para potenciar músculos debilitados (miofeedback positivo), para relajar músculos hipertónicos (miofeedback negativo) o para mejorar presiones linguales (barofeedback)^3,4.

 

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