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Fibrolisis diacutánea en meniscopatía y condropatía. A propósito de un caso.

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17 agosto 2021

AUTORES

  1. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  2. David Cabeza Bernardos. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Esther Méndez Ade. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Joaquina Casas Lázaro. Hospital de Barbastro. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Servicio Aragonés de la Salud.
  6. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.

 

RESUMEN

La técnica de Fibrolisis Diacutánea es una técnica de fisioterapia en la que se utiliza un gancho o “crochet” para liberar las adherencias que se producen en los surcos intermusculares y zonas de inserción. Esta técnica fue utilizada junto con otras técnicas de fisioterapia convencional para mejorar la sintomatología y funcionalidad general en un paciente con meniscopatía y condropatía. Se le realizó una valoración específica para esta patología, donde se tomaron mediciones pre-intervención. Después, se le aplicó la intervención o tratamiento de fisioterapia, que consistió en ocho sesiones de tratamiento que incluyó la técnica de Fibrolisis Diacutánea. La Fibrolisis Diacutánea, ha disminuido la sintomatología y mejorado la función de la rodilla.

 

PALABRAS CLAVE

Fibrolisis diacutánea, meniscopatía, condropatía, fisioterapia, terapia manual.

 

ABSTRACT

The Diacutaneous Fibrolysis technique is a physiotherapy technique in which a hook or “crochet” is used to release the adhesions that occur in the intermuscular grooves and insertion areas. This technique was used together with other conventional physiotherapy techniques to improve symptoms and general functionality in a patient with meniscopathy and chondropathy. A specific assessment was carried out for this pathology, where pre-intervention measurements were taken. Afterwards, the intervention or physiotherapy treatment was applied, which consisted of eight treatment sessions that included the Diacutaneous Fibrolysis technique. Diacutaneous Fibrolysis has decreased the symptoms and improved knee function.

 

KEY WORDS

diacutaneous fibrolysis, meniscopathy, chondropathy, physical therapy, manual therapy.

 

INTRODUCCIÓN

La técnica denominada fibrolisis diacutánea fue iniciada por el fisioterapeuta sueco Kurt Ekman. Se trata de un método de tratamiento de las algias mecánicas del aparato locomotor por la destrucción de adherencias y corpúsculos irritativos inter aponeuróticos mediante unos “ganchos” aplicados sobre la piel. El término diacutánea significa “contra la piel”. Para la Asociación Española de Fibrolisis Diacutánea se define como “intervención específica instrumental para normalizar la función en el sistema musculoesquelético, tras un diagnóstico preciso y conservando la integridad de la piel” 1.

Fisiología de las adherencias:

Uno de los elementos que más trataremos con esta técnica son las adherencias, considerando adherencia a aquellos elementos estructurales o partes que deberían estar separadas desde un punto de vista físico y funcional y están unidas con la consecuente modificación de la normalidad biomecánica y neurofisiología de un tejido. La adherencia puede tener diferentes orígenes2:

  • Adherencia cicatricial: posquirúrgica o postraumática. Son las más evidentes. La no continuidad fisiológica de un tejido hace que se modifique su función. La evidencia clínica es la modificación de la textura del tejido, de su biomecánica y de su función contráctil, dando como resultado la aparición del dolor.
  • Adherencia biomecánica: por hipersolicitación de un sector muscular determinado. Las modificaciones de la temperatura, la deshidratación y la intensidad de la fuerza, hacen que los elementos estructurales, las proteínas, se desnaturalizan y se produzcan nuevos enlaces, modificando la estructura de los tejidos, uniéndose compartimentos que deberían estar separados.
  • Adherencia metabólica: por acúmulo de metabolitos o defecto de su excreción, bien porque se produce un exceso de los mismos o bien porque los sistemas implicados en la limpieza sufren un déficit funcional.

 

El resultado de estas adherencias es la modificación vectorial de la fuerza muscular y por tanto la modificación de las relaciones articulares donde inciden los vectores musculares implicados, comenzando por el dolor. La evidencia clínica de las adherencias es la modificación biomecánica de la función contráctil que su resultado es dolor. La instalación de adherencias en el tejido de sostén se acompaña de un déficit de fibra de colágena y por lo tanto de una pérdida de la elasticidad tisular. Algunos residuos metabólicos inducen fenómenos inflamatorios locales y sirven de sustrato para que se formen micro adherencias, en las que se pueden producir incluso depósitos calcáreos dando lugar a la formación de calcificaciones y de espolones de inserción (por ejemplo, espolón calcáneo). Las consecuencias fisiológicas de las adherencias van a ser en primer lugar una hipersolicitación mecánica de la estructura afectada dando paso a la sobre estimulación de los captores sensitivos y posteriormente a modificaciones neurológicas, mecánicas, vasculares y funcionales. Según la importancia de la alteración, la pérdida de movilidad será, como primera opción, compensada por otra estructura. Esta compensación se puede realizar a distancia y puede solicitar otro tipo de estructura de tejido conjuntivo diferente a aquella que será la causa inicial3,4.

 

En toda actividad continuada, repetitiva y constante, (deporte, trabajo, …) la génesis de la mayoría de las patologías es el mantenimiento de un estímulo nocivo que termina por desequilibrar el sistema locomotor. En dependencia del sistema que refleja la alteración con una sintomatología más importante se pueden diferenciar: a nivel neurológico, a nivel mecánico, a nivel vascular y a nivel funcional. Todas ellas pueden implicar el comienzo de una alteración orgánica cumpliéndose el principio de que la modificación de la estructura va a modificar la función.

 

Teoría de la modificación compartimental por adherencias

Independientemente del mecanismo de producción de las adherencias, lo que éstas provocan son modificaciones mecánicas por alteraciones de las fuerzas que constituyen los vectores resultantes de la contracción muscular. Un proceso de adherencia a través del compartimento muscular va a generar un desequilibrio que se traduce en un rendimiento diferente entre los vientres musculares adheridos. De ello va a resultar un músculo vencedor, provocando que la contracción muscular lleve el vector a su sector de acción. Por el contrario, el músculo cuyo vector es desplazado de su área muscular se denomina vencido o dependiente. El anclaje de los músculos en las paredes compartimentales puede dar diferentes disfunciones5.

  • Disfunción de sinergia: el compartimento divisor separa músculos que tienen acción sinérgica, lo que puede provocar una disfunción en la contracción muscular dando modificaciones en la participación de la acción.
  • Disfunción agonista-antagonista: cuando el compartimento divisor ancla músculos con funciones antagonistas se desencadena una modificación por falta de relajación del músculo antagonista, dando una disminución de la apertura articular. Esta modificación provoca desalineamiento articular dependiente modificando por tanto la posición de reposo articular, así como el trabajo articular pasivo y activo.

 

EFECTOS DEL “CROCHETAGE, HOOKING O GANCHEO”:

Efectos del gancheo6:

  • Acción mecánica sobre:
    • Las adherencias fibrosas que limitan el movimiento entre los diferentes planos de deslizamiento.
    • Adherencias entre los diferentes planos de deslizamiento como resultado de hematomas.
    • Los corpúsculos fibrosos que se sitúan en tabiques intermusculares, preferentemente en zonas donde existe un estancamiento venoso o en los alrededores de las articulaciones, dando lugar a dolor.

– Efecto reflejo: por su utilidad como técnica de inhibición de los puntos reflejos y por sus acciones sobre la regulación del tono muscular.

– Efecto circulatorio sobre: la circulación sanguínea y linfática, por una liberación de histamina. Por este efecto, la Fibrolisis Diacutánea puede relajar mucho (interesante para deportistas tras gran esfuerzo), ya que la liberación de histamina favorece la eliminación de ácido láctico.

 

INDICACIONES:

Las indicaciones de la técnica son variadas y en general se derivan de sus acciones, aunque concretamente se obtienen excelentes resultados clínicos en los siguientes estados patológicos7:

  • Tratamiento de adherencias consecutivas a un tratamiento que conlleva un exudado tisular organizado.
  • Tratamiento de las adherencias consecutivas a una fibrosis cicatricial post quirúrgica, que limitan la amplitud articular.
  • Tratamiento de algias del aparato locomotor: miositis, epicondilitis, tendinitis, pubalgias, tortícolis, etc.
  • Tratamiento de neuralgias consecutivas a una irritación mecánica de los nervios periféricos: occipitalgia de Arnold, neuralgia cervico-braquial e intercostal, ciatalgia, etc. No se ganchea nunca directamente un nervio motor, pero se puede liberar el sistema muscular y fascial que lo cubre y que lo puede comprimir. Sí que se puede liberar más directamente la fascia que cubre un nervio sensitivo (nervio de Arnold).
  • Tratamiento de los síndromes tróficos de los miembros: algoneurodistrofia, síndrome del canal carpiano, diversos síndromes de los compartimentos musculares. Podemos favorecer el drenaje trabajando a distancia.

 

CONTRAINDICACIONES

Como toda técnica que desencadena una serie de cambios fisiológicos presenta contraindicaciones 8:

  • Mal estado cutáneo (contraindicación más importante) como piel diáfana (se produce un hematoma inmediato que favorece la aparición de más adherencias), hipotrófica, ulcerosa y dermatitis (psoriasis, eccema…).
  • Mal estado trófico del sistema circulatorio (fragilidad capilar, reacción hiper histamínica, presencia de varices o de adenomas). También se considera una contraindicación la existencia de una red venosa superficial demasiado desarrollada.
  • Paciente tratado con anticoagulantes.
  • Proximidad demasiado directa de un proceso inflamatorio.
  • Melanoma por irradiación solar (zona oscurecida o deprimida)
  • Utilización del gancho en niños: no se suele ganchear a niños menores de 12 años, pero la temprana práctica deportiva hace que padecen los mismos problemas que los adultos, por lo tanto, la técnica se puede utilizar tomando algunas precauciones como explicándoles bien el procedimiento y utilizando métodos más suaves, con el gancho invertido, de forma ligera y prudente.
  • Utilización del gancho en ancianos: sobre todo influye el estado de la piel. Se puede utilizar el gancho invertido, puntos de inhibición o trabajo con los dedos.
  • Psicología del paciente: si el paciente experimenta temor o aprensión no se recomienda el uso de la técnica.

 

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

  • ANTECEDENTES:

Paciente de 63 años. Sin alergias farmacológicas conocidas. Hace un año presentó un episodio de fibrilación auricular paroxística, breve y otro de insuficiencia respiratoria, ambos correctamente estudiados y de los cuales se encuentra asintomático.

Refiere además lesión de menisco interno (MI) de rodilla izquierda, del que actualmente se encuentra asintomático y con capacidad funcional correcta.

Deportista /actividad de tiempo libre: tenis, natación. Sin otros datos referidos, conocidos y/o de interés referentes al caso.

  • HISTORIA ACTUAL:

Paciente que refiere aparición de dolor en rodilla derecha de aproximadamente de un mes de evolución coincidiendo con un episodio de sobrecarga funcional (tuvo que subir y bajar muchas escaleras).

Desde entonces presenta tumefacción discreta, dolor en interlínea interna y región perirotuliana además de dificultad para bajar escaleras.

  • EXPLORACIÓN:

RODILLA DERECHA:

– Inspección: tumefacción global discreta, con actitud en flexo de rodilla (reductible pasivamente).

– Alineación correcta.

– Signos de derrame articular: positivos / discretos.

– Balance articular: Flexión completa, aunque con rigidez, extensión incompleta (-10 grados) con molestias.

– Balance muscular: atrofia del cuádriceps (+ del vasto interno).

– Palpación: Dolor/ crepitación en segmento global, rótula, interlínea interna/externa.

– Movilización: dolorosa (a la flexión-valguización, varización y extensión).

– Signos meniscales: positivos.

– LLE y LLI estables e indoloros.

– Lachman: negativo.

– Cajones: anterior/ posterior negativo.

– Marcha: costosa.

– Exploración de condropatía (roce rotuliano, Zohlen) positivos.

– Cuclillas: dolorosas / no recomendables.

– Exploración funcional de rodilla:

· Signo del roce rotuliano (rótula): Positivas.

· Signo de Zöhlen (rótula): Positivas.

· Signo del cepillo (rótula): Positivas.

· Signo de la aprensión rotuliana (rótula): Positivas.

· Prueba del pivote central (LCA): Positivas.

· Prueba de Mc Murray (meniscos): Positivas.

· Maniobra de Steinman (meniscos): Positivas.

· Maniobra de Apley (meniscos): Positivas.

 

  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Informe de la Resonancia Magnética de rodilla derecha: “Rotura de la superficie articular inferior del cuerno posterior y parte del cuerpo del menisco interno. Cambios en el ligamento colateral interno que sugieren esguince grado 1. Edema en parte del cóndilo femoral interno con pequeña alteración de señal subcortical en la zona central inferior en relación con contusión ósea o con una pequeña fractura por insuficiencia con edema acompañante Derrame articular”.

 

  • DIAGNÓSTICO:

Meniscopatía interna y condropatía rotuliana de rodilla derecha.

 

PLAN DE TRATAMIENTO

  • OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

A corto plazo: disminuir el edema, reducir el dolor.

A largo plazo: Fortalecimiento o recuperación tanto de la movilidad articular como de la fuerza muscular,

propiocepción y mejora de la estabilidad, readaptación a las actividades de su vida diaria.

  • ESTRATEGIAS PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS:

Dados los resultados de la Resonancia Magnética (rotura de M.I y edema por contusión/microfractura) aconsejamos marcha en descarga con una muleta e inicio de rehabilitación.

El paciente acudirá a rehabilitación 3 veces por semana.

El tratamiento inicial será enfocado a mitigar la inflamación y los dolores mediante las técnicas de ultrasonidos, masoterapia, electroterapia analgesica, kinesiotape y crioterapia al finalizar la sesión.

Tras la primera semana el dolor y la inflamación han disminuido considerablemente. Refiere una menor sensación de dolor en reposo, pero la marcha es muy limitada todavía. La inflamación también ha disminuido, pero sigue estando presente al final del día y ante sobreesfuerzos. Limitación del rango articular llegando a la flexión completa con dificultad de forma pasiva y extensión incompleta (-5 grados). Dolor en segmento global de rótula e interlínea interna.

Adaptamos el tratamiento según la evolución, al haber disminuido el dolor y la inflamación nuestros objetivos serán conseguir los grados articulares que faltan, evitar adherencias y la potenciación muscular. Para ello las técnicas utilizadas serán el uso de corrientes de electroestimulación en cuadriceps, fibrolisis diacutánea. Se combinarán con corrientes analgésicas y crioterapia.

La fibrolisis diacutánea se realizará en:

  • Rodilla: rascado del borde interno, continuando con el borde interno del tendón rotuliano y liberación de la cara posterior. Realizamos lo mismo en el borde externo con un rascado final del tubérculo tibial anterior donde se inserta el tendón. Y también liberación de la cara posterior en el borde externo. Conseguimos una mayor liberación de la rótula que presenta unas pequeñas adherencias. Rascado de la interlínea articular tanto en su borde interno como externo.
  • Cintilla iliotibial: presenta adherencias a lo largo de su recorrido por lo que realizamos un gancheo de proximal a distal para liberarla.

En la segunda semana:

Buena evolución clínica, ha disminuido el dolor y ha aumentado el tiempo de marcha, es capaz de caminar distancias más largas, con apoyo parcial y sin dolor. Persiste la limitación a la extensión, tumefacción global discreta, atrofia de cuádriceps y movilización dolorosa.

La inflamación ha desaparecido (sólo aparece ante sobreesfuerzos) y el dolor ha disminuido. Añadimos al tratamiento ejercicios activos en descarga para potenciar cuádriceps (con una mayor incidencia en vasto interno), adductores y glúteo mayor, fibrolisis diacutánea en rodilla y cintilla iliotibial. Además, tratamos la parte posterior de la rodilla para intentar relajar los casquetes condileos y así disminuir la retracción del movimiento en extensión y electroestimulación para potenciar vasto interno.

Tercera semana:

Mejoría clínica, aunque persisten molestias todavía durante la deambulación. Incapacidad para subir y bajar escaleras.

A la exploración observamos la rodilla en actitud en flexo con limitación en los últimos grados de extensión con dolor.

Se aconseja mantener el tratamiento actual (analgesia, Aines, descarga y tratamiento rehabilitador) en espera de evolución de la sintomatología que ha mejorado en los últimos días (para solicitaciones articulares leves). El paciente tiene previsto empezar a trabajar en el plazo aproximado de dos semanas, le aconsejamos prudencia y continuar evitando el apoyo y la sobrecarga articular.

El paciente acude ahora sólo una vez a la semana a rehabilitación adaptando el tratamiento según necesidades para ver si se puede retrasar el máximo tiempo posible la colocación de una prótesis de rodilla, se barajó la situación en función de la evolución.

Nuestro objetivo es seguir potenciando cuádriceps y musculatura adyacente, evitar adherencias (por lo que en función del día gancheamos rótula, cuádriceps, isquiotibiales incluso gemelos), conseguir una máxima funcionalidad y sobre todo evitar el dolor.

 

CONCLUSIONES

La fibrólisis diacutánea es una técnica común en la práctica clínica que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de afecciones musculoesqueléticas. Estudios han demostrado una mejora en la intensidad del dolor, función, fuerza, rango de movimiento y conducción nerviosa. También se ha demostrado mejoras en el rango de movimiento y una reducción de la resistencia pasiva. La fibrólisis diacutánea es una técnica eficaz en combinación con el tratamiento convencional para reducir el dolor tanto a corto como a largo plazo y para aumentar la función en pacientes con disfunciones musculoesqueléticas. Sin embargo, se desconocen los mecanismos subyacentes de estos efectos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Aiguadé R, Camps PP, Carnacea FR. Techniques de crochetage instrumental myofasciale. Kinésithérapie, la Rev. 2008 Mar;8(75):17–21.
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  5. Barra López ME, López de Celis C, Fernández Jentsch G, Raya de Cárdenas L, Lucha López MO, Tricás Moreno JM. Effectiveness of Diacutaneous Fibrolysis for the treatment of subacromial impingement syndrome: a randomised controlled trial. Man Ther. 2013 Oct;18(5):418–24.
  6. López-de-Celis C, Pérez-Bellmunt A, Bueno-Gracia E, Fanlo-Mazas P, Zárate-Tejero CA, Llurda-Almuzara L, Cadellans Arróniz A, Rodriguez-Rubio PR. Effect of diacutaneous fibrolysis on the muscular properties of gastrocnemius muscle. PLoS One. 2020 Dec 9;15(12):e0243225. doi: 10.1371/journal.pone.0243225. PMID: 33296423; PMCID: PMC7725309.
  7. Fanlo-Mazas P, Bueno-Gracia E, de Escudero-Zapico AR, Tricás-Moreno JM, Lucha-López MO. The Effect of Diacutaneous Fibrolysis on Patellar Position Measured Using Ultrasound Scanning in Patients With Patellofemoral Pain Syndrome. J Sport Rehabil. 2019;28(6):564–9. 10.1123/jsr.2017-0272
  8. Cadellans-Arróniz A, Llurda-Almuzara L, Campos-Laredo B, Cabanas-Valdés R, Garcia-Sutil A, López-de-Celis C. The effectiveness of diacutaneous fibrolysis on pain, range of motion and functionality in musculoskeletal disorders: A systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2020:269215520968056. 10.1177/0269215520968056